張亞杰，王連成，董佳興，王帥

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津醫(yī)院康復科，天津 300202)

青少年特發(fā)性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是一種好發(fā)于青少年、病因不明、Cobb角≥10°，并伴有椎體旋轉的脊柱畸形[1]，且女性多于男性，比例隨側凸嚴重程度逐漸增加[2]。AIS患者常在青少年生長發(fā)育期迅速進展[3]。若側凸持續(xù)惡化，會造成雙肩不等高、剃刀背、雙下肢不等長等軀干外觀畸形以及平衡功能、心肺功能下降等癥狀，不利于青少年身心健康發(fā)展。

對于輕度AIS患者，臨床常采用觀察法，定期復查以穩(wěn)定病情發(fā)展，而中度患者則采用外科干預手段。支具的療效已得到普遍認可[4]，特定運動療法的療效尚存爭議，國際脊柱側彎研究會(scoliosis research society，SRS)指南中指出，其可作為支具治療期間的輔助手段[1]。本文使用支具療法、特定運動療法和兩者相結合三種治療措施進行干預，分析各種療法對AIS患者彎弧矯正和生活質量等方面的作用，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)根據SRS標準：Cobb角≥10°并伴有椎體旋轉確診為AIS的患者；(2)主彎Cobb角為20°～45°的中度患者；(3)初診年齡為10～16歲，Risser征≤3級；(4)先前未進行手術等外科治療；(5)支具治療患者每日佩戴時間不少于18 h。排除標準：(1)結構性、神經病理性側凸或伴有其他脊柱、脊髓病變；(2)伴有心肺、認知等障礙無法配合實驗；(3)治療依從性低、隨訪時間少于半年或隨訪資料不全。

1.2 一般資料 選取2018年9月至2021年2月于天津醫(yī)院康復科就診的AIS患者60例，隨訪時間不少于半年。60例患者及家屬自行選擇治療方案，選取支具組、特定運動組、聯(lián)合組各20例。三組患者的年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、隨訪時間、初診Cobb角和軀干旋轉角(angle of trunk rotation，ATR)差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。支具組包括胸腰雙彎型9例，單胸彎3例，單胸/胸腰彎8例；運動組胸腰雙彎型7例，單胸彎3例，單胸/胸腰彎10例；聯(lián)合組胸腰雙彎型10例，單胸彎3例，單胸/胸腰彎7例。本研究已通過天津醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

表1 三組一般資料比較

1.3 方法 三組患者均接受AIS相關知識宣教，指導正確坐姿和站姿，以及常規(guī)核心功能訓練：臀橋、小燕飛、動態(tài)平衡、平板支撐等，每次任選三個動作，每次30min，每周3次。

1.3.1 支具組 均使用改良色努支具。根據患者脊柱的彎型、體態(tài)，個性化制定支具，教授患者正確佩戴支具。建議患者每日佩戴時間為18～23h，日常用溫水沖洗皮膚，定期檢查是否有局部發(fā)紅或破潰等現象并早期處理。每3～6個月于醫(yī)院復查，脫去支具24 h后再攝片，密切觀察支具治療情況并及時調整。

1.3.2 特定運動組 根據臨床評估制定個性化運動方案?；颊呙恐茉趯I(yè)物理治療師指導下接受1～2次1.5 h訓練，家中進行3～4次40 min訓練，治療師與家屬相互反饋以確保訓練依從性。訓練強度按照自覺運動強度分級評分，以14分(有些吃力)為宜。具體訓練如下：(1)呼吸訓練：采用旋轉成角呼吸法，以深長的腹式呼吸為基礎，吸氣時用手法將氣體引導至凹陷處，呼氣維持，矯正體態(tài)的不對稱；(2)三維姿勢矯正：利用視覺刺激(如鏡子)和觸覺反饋(治療師手法)增強自身體位的感知。使用肋木進行縱向牽引，如半懸吊等；利用身體的不同模塊相互運動，使身體調整至平衡狀態(tài)，配合呼吸訓練以增強肌肉姿勢記憶。具體動作以門柄運動、肌肉圓柱運動等為主(見圖1)，輔以肌肉激活訓練，增強肌肉力量。對于柔韌性較好患者可采取自我矯正，通過矢狀面延伸、冠狀面上側移以及水平面上抗旋轉，三維矯正脊柱畸形(見圖2)。(3)日常行為姿勢矯正：根據患者彎弧、體態(tài)及骨盆偏移情況，教授其正確坐姿、站姿和睡姿，將訓練融入日常生活當中。(4)由靜態(tài)至動態(tài)的平衡功能和本體感覺訓練。

圖1 胸彎為主的矯正訓練 圖2 三維矯正脊柱畸形示意

1.3.3 聯(lián)合組 聯(lián)合治療組在常規(guī)核心訓練的基礎上，同時使用支具和特定運動療法。

1.4 評估標準 (1)Cobb角：主彎彎弧上下端椎延長線做垂線的夾角。(2)ATR：呈Adams前屈試驗姿勢，將Scoliometer尺放于傾斜最嚴重的棘突上，雙目視線與測量尺水平，讀取數值。判斷軀干畸形的嚴重程度。(3)表面肌電值：采用FlexComp Infiniti表面肌電儀對患者末次隨訪時椎旁肌肌電信號進行采集?；颊叱矢┡P位姿勢做最大用力背起動作30 s，同時醫(yī)師在雙側肩胛骨處施加阻力，記錄患者頂椎凸凹側在背起動作中間10 s的平均均方根值(root mean square，RMS)。(4)生活質量評估；使用國際脊柱側凸研究學會22項問卷量表(scoliosis research society-22，SRS-22)，對其疼痛、自我形象、心理健康、功能活動和治療滿意度5個維度進行評估。

所有患者治療前與末次隨訪均由2名康復醫(yī)師記錄Cobb角、ATR和SRS-22的值，末次隨訪時采集患者椎旁肌凸凹側的肌電信號。側凸矯正標準為Cobb角減少>5°，進展標準為Cobb增加>5°。

2 結 果

2.1 三組治療前后SRS-22得分的比較 與治療前相比，運動組的疼痛、自我形象、心理健康以及聯(lián)合組的疼痛和自我形象有顯著改善，而支具組和聯(lián)合組的功能活動評分有所下降(P<0.05)。三組相比，運動組和聯(lián)合組對于疼痛、心理健康和治療滿意度的改善優(yōu)于支具組(P<0.05)；運動組的自我形象評分高于支具組(P<0.05，見表2)。

表2 三組治療前后SRS-22得分的比較分)

2.2 三組患者的Cobb角和ATR比較 與治療前相比，三組的Cobb角和ATR均有所改善，聯(lián)合組Cobb角、ATR和運動組的ATR與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，支具組Cobb角的矯正優(yōu)于運動組(見表3)。

表3 三組治療前后Cobb角與ATR比較

2.3 三組椎旁肌頂椎凸凹側RMS值比較 經過三種不同方式的治療后，結果顯示彎弧頂椎兩側椎旁肌力量不對稱，且凸側高于凹側，支具組與運動組頂椎椎旁肌兩側差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。支具組與聯(lián)合組之間頂椎凸凹兩側的RMS相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 三組頂椎椎旁肌凸凹側RMS比較

3 討 論

AIS是臨床上常見的脊柱畸形，隨著學校篩查的普及，輕度和中度AIS患者得以早期發(fā)現，通過保守治療方式控制側凸進展甚至逆轉進程，降低手術的發(fā)生率[5]。近年來關于支具和特定運動療法(physiotherapy scoliosisspecific exercises，PSSE)的循證醫(yī)學依據逐漸涌現出來，支具被公認為是控制側凸進展的有效手段[6]。特定運動治療所產生的療效也逐漸得到臨床工作者的重視。

色努支具治療借助三點力被動矯正凸側畸形[7]，使脊柱回歸中線；在凹側適當留空，配合反旋式呼吸，引導吸氣至軀干凹陷處以促進水平面上抗旋轉。根據Heuter-Volkmann定律，增加骨骺應力可抑制骨生長。通過重新分配脊柱生長板所受應力，維持脊柱的正常生長，以實現阻止彎弧進展的目的。與以往結果[8]相一致，本研究中主彎彎弧未出現進展。支具療效與多種因素有關，佩戴依從性對療效有重要作用[9]，佩戴時間越長則效果越好，已有研究證明，每日23 h最為有效。本研究通過家長以及治療師的健康宣教和共同監(jiān)督，確保支具治療依從性。

軀干的各項活動是在椎旁肌和腰背部肌群等肌肉的良好協(xié)同下完成。眾多研究顯示，脊柱側凸患者的兩側椎旁肌存在顯著差異，MRI等影像學研究顯示，凸側豎脊肌的肌腹與凹側相比更為發(fā)達[10]，肌電圖顯示凸側肌肉往往存在更高的肌肉激活率[11]。這些不對稱改變會影響整體軀干的協(xié)同作用。PSSE療法是根據不同的彎型進行身體模塊矯正，在穩(wěn)定性訓練和獨特呼吸訓練的輔助下增強弱側的肌肉力量，形成潛意識的肌肉記憶，建立正確的姿勢模式，重塑軀干平衡，糾正兩側椎旁肌的惡性循環(huán)[12-13]，以達到改善脊柱畸形的目的。正如本研究結果顯示，PSSE療法對于改善ATR顯著優(yōu)于單純支具治療，在調整兩側肌肉形態(tài)和改善體態(tài)方面發(fā)揮了重要作用[14]。

近年來，由于佩戴支具易限制患者軀干的正常生理活動，造成軀干肌肉力量下降等問題[15]，臨床上逐漸接受支具與PSSE相結合的方式，PSSE可有效改善支具所帶來的負面影響，例如椎旁肌肌力下降、軀干活動度下降等，促進佩戴支具期間的軀干矯正效果。Kwan等[16]的研究顯示，支具治療期間配合PSSE在改善Cobb角、ATR和生活質量等方面均優(yōu)于單獨支具治療。

本研究除Cobb角與ATR值以外，還從生活質量和肌電值等方面進行綜合評估。SRS-22是臨床常用的生活質量評估量表[17]。根據本研究結果分析顯示，支具雖可有效阻止側凸進展，但存在美觀、舒適度等方面問題，給青少年尤其是女性等方面增加了心理負擔[18]；PSSE可改善生物美學，增強患者對自身體態(tài)的滿意程度和治療信心。兩者相結合的方式可使患者身心恢復至最佳狀態(tài)[16]。表面肌電則是檢測肌肉激活率的客觀方式[19]，脊柱兩側椎旁肌常存在凸側強于凹側的現象，兩者差異隨嚴重程度而增加[20]。與以往研究結論相符，支具并不能改善兩側椎旁肌的不對稱；特定運動療法可增強肌肉力量，兩者相結合的聯(lián)合療法可有效增強肌肉激活率，調整兩側椎旁肌力量對比。

本研究仍存在著一些不足，例如單中心研究且樣本量較少；長期佩戴支具會造成矢狀面上胸椎后凸角和腰椎前凸角減少，即平背現象，PSSE療法是否可改善這一弊端尚未可知，本研究缺少對這一方面分析，這將是下一步研究的方向。

本研究結果顯示，支具和特定運動療法均可阻止或改善中度患者的Cobb角、ATR，聯(lián)合療法更為有效；特定運動療法可有效改善支具給患者所造成的心理負擔，增強肌肉力量，聯(lián)合療法可取得更好的療效。