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        657例重癥患者院前壓力性損傷發(fā)生情況分析

        2022-02-15 09:11:14杜愛平田永明
        實用醫(yī)院臨床雜志 2022年1期
        關(guān)鍵詞:部位重癥資料

        馮 倩,杜愛平,劉 歡,田永明

        (四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610041)

        壓力性損傷(pressure injury,PI)是指皮膚和深部軟組織的局部損傷, 通常位于骨隆突處, 或與醫(yī)療設(shè)備等相關(guān), 其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍, 可能伴有疼痛[1];根據(jù)壓力性損傷的來源可分為院前壓力性損傷(prehospital pressure injury,PPI)和醫(yī)院獲得性壓力性損傷(hospital-acquired pressure injury,HAPI)。PPI是指患者在入院之前已有壓力性損傷形成,多見于慢性疾病或危重疾病患者,也被稱為院外帶入壓力性損傷[2]。郭艷俠等通過文獻回顧發(fā)現(xiàn),ICU壓力性損傷的患病率為18.76%[3],其中不管是PPI還是HAPI都值得引起重視,如若不及時干預(yù),不僅給患者治療帶來更大壓力,同時也會增加護理人員工作量和相關(guān)醫(yī)療負擔(dān)。目前臨床護士大部分情況下關(guān)注于HAPI的預(yù)防和管理,而忽略了對PPI患者的關(guān)注,PI的管理和預(yù)防更多在患者入院住院后,而缺乏前置關(guān)注和干預(yù)。本研究通過回顧性分析重癥患者PPI發(fā)生情況及相關(guān)臨床特征,為PPI的前置關(guān)注和防治提供參考。

        1 對象與方法

        1.1 調(diào)查對象2020年1~12月我院綜合ICU收治的PPI患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①入ICU前已患有的患者;②年齡≥18歲的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):①外傷所致皮膚損傷的患者;②其他疾病導(dǎo)致皮膚損傷的患者;③本院他科發(fā)生的PI患者。

        1.2 方法

        1.2.1調(diào)查工具及指標(biāo) 查閱文獻并結(jié)合醫(yī)院PI管理表自行設(shè)計資料收集表格,內(nèi)容包括:①一般資料:姓名、性別、年齡、學(xué)歷、照顧者與患者關(guān)系、來源醫(yī)院等級、外院住院或居家治療時間;②ICU PI危險因素:合并疾病數(shù)量、外傷史、管道數(shù)量、Barthel指數(shù)評定量表、NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表 、Braden評估表、疾病嚴(yán)重程度(APACHE)評分、BMI指數(shù)、白蛋白、Hb;③院前已患PI特征:數(shù)量、部位、面積、分期。所有數(shù)據(jù)均為患者入ICU后2小時內(nèi)指標(biāo)。

        1.2.2PI的判斷及分期 PPI的診斷和分期根據(jù)美國壓力性損傷咨詢委員會(NPUAP)2016年發(fā)布的PI分期為標(biāo)準(zhǔn)[1]?;颊咴谌隝CU后2小時內(nèi),傷口小組成員對每位患者進行PPI的評估。對于難以辨別或判斷的PI,則留取初始傷口照片存檔,傷口治療師在24小時內(nèi)會診確診。為保障評估的一致性,傷口小組成員每年定期進行PI相關(guān)知識培訓(xùn),對PI分期判斷的一致性為95%以上。除常規(guī)評估流程外,傷口專項負責(zé)人作為質(zhì)控員還會對每例PI進行核查,以保證PPI的診斷更準(zhǔn)確。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Excel辦公軟件錄入數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用率、百分比等進行描述性分析。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料2020年1~12月入住綜合ICU的患者共1445例,其中657例發(fā)生PPI,患病率45.47%。PPI患者基本情況見表1。

        表1 PPI患者基本情況(n=657)

        2.2 PPI在患者不同人口學(xué)資料及疾病資料中的分布情況PPI在患者不同人口學(xué)資料及疾病資料中的分布情況見表2。

        表2 不同人口學(xué)資料及疾病資料中PPI的分布情況(n=657)

        2.3 PPI數(shù)量及部位分布657例PPI患者中,帶入部位共計1965處,其中數(shù)量≥2個部位的患者有416例患者(占66.67%);部位排在前三位分別是足部、骶尾部、臉部;其中足部多以足跟、足踝為主,共發(fā)生576處(占29.32%),骶尾部發(fā)生558處(占28.40%),臉部多以鼻部、口唇、面頰部為主,共發(fā)生250處,占12.72%。PPI數(shù)量及部位分布見表3。

        表3 PPI損傷數(shù)量及部位分布

        2.4 PPI分期分布657例PPI患者中發(fā)生部位1965處,平均每位患者約3處。1期1184處(占60.25%),2期486處(占24.73%),3期27處(占1.37%),4期4處(占0.20%),不可分期20處(占1.03%),深部組織受損244處,占12.42%。

        3 討論

        3.1 重癥患者院前情況復(fù)雜,PPI發(fā)生率高本研究顯示, PPI患病率高達45.47%,主要發(fā)生在疾病復(fù)雜、病情重、高齡、前期住院或居家護理較長及低學(xué)歷者,且大部分患者存在營養(yǎng)不良、管道多、自理能力重度依賴等情況。美國健康保健政策研究署指南指出,血清白蛋白低于35 g/L就存在明顯的營養(yǎng)不良并伴有PI發(fā)生的風(fēng)險,白蛋白≤35 g/L發(fā)生PI的可能性是>35 g/L的5倍[4];而血紅蛋白水平下降,易導(dǎo)致組織修復(fù)能力受損和免疫力下降,血管內(nèi)水分滲透至血管外引起水腫而發(fā)生PI[5];其次,部分患者因病情危重,高齡、感覺、活動能力、移動能力等均下降導(dǎo)致局部受壓,當(dāng)壓力到70 mmHg持續(xù)2 h可導(dǎo)致局部組織細胞缺血缺氧造成組織損傷[6],這些都是重癥患者發(fā)生PPI的主要原因。除此之外,部分患者前期由于疾病的反復(fù)發(fā)作或病程持續(xù)時間長,在入ICU前有長期的住院病史或居家治療護理病史,目前研究顯示長時間住院患者僅9.7%得到正確的預(yù)防性護理[7],而居家治療護理的患者其PI的預(yù)防和管理更是與照顧者的相關(guān)專業(yè)知識、照顧行為有關(guān),但目前研究發(fā)現(xiàn)大部分照護者在PI護理上存在一定程度的盲目性和隨意性,因此這些在院外照護不當(dāng)也是重癥患者PPI發(fā)生的重要原因。

        3.2 PPI中醫(yī)療器械相關(guān)PI需引起重視本次研究顯示,1965處PPI中,以骶尾部、足部等骨隆突處等常規(guī)壓力性損傷居多,這與王興義等[8]研究一致;但除此之外,本次特殊發(fā)現(xiàn)為面部PI的發(fā)生率較高,主要集中在鼻部、面頰及唇周,耳、枕部也有不同程度的PI發(fā)生,可能與醫(yī)療器械壓迫局部皮膚有關(guān),這類損傷也被稱為醫(yī)療器械相關(guān)PI[1]。重癥患者需要更多的生命支持與監(jiān)測設(shè)備,因材質(zhì)過硬、型號不匹配、接觸面的舒適度差等原因,都會導(dǎo)致PI的發(fā)生。

        3.3 PPI分期以早期為主,但需持續(xù)關(guān)注國內(nèi)目前對重癥患者PPI的關(guān)注較少,相關(guān)文獻也較為缺乏。本研究發(fā)現(xiàn)重癥患者PPI 主要以1期、2期為主,占比超過80%,這與任慧玲等[9]的研究一致。雖然PPI主要為輕度PI,患者在院前階段出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷更多與患者病情及治療相關(guān),但有部分PPI需值得我們重視,部分患者入院時PI已處于較嚴(yán)重程度,約12%的PPI已處于深部組織受損,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,因此醫(yī)務(wù)人員需要對輕度PI持續(xù)關(guān)注并做好管理,特別是在長途轉(zhuǎn)運過程中,除了關(guān)注患者病情變化,也要重視對受壓皮膚的管理,這是防止重度PPI的重要手段。

        3.4 重癥患者PI的預(yù)防及管理,需從院前環(huán)節(jié)開始PI是護理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一,對于重癥患者的皮膚管理更為嚴(yán)峻。以往管理者更多關(guān)注院內(nèi)獲得性壓力性損傷的預(yù)防及管理,近年來,逐漸將關(guān)注點延伸至院前階段。做好重癥患者PI的預(yù)防與管理,必須從院前環(huán)節(jié)開始,從“社區(qū)管理-基層醫(yī)院-三級醫(yī)院-基層醫(yī)院或社區(qū)”開展鏈條式管理模式,醫(yī)院管理者不僅要提高院內(nèi)醫(yī)護人員的PI篩查及處理能力,還要積極構(gòu)建超前式及延續(xù)性PI護理教育培訓(xùn)與管理模式,盡早識別,及早預(yù)防,盡量將PI控制于院前階段。

        綜上,重癥患者PI發(fā)生受多因素共同參與的過程,盡早識別和干預(yù)是PI管理的重點。對于危重癥患者,除關(guān)注HAPI外,需要更多的關(guān)注PPI,將PI管理前置,減少PPI的發(fā)生。

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