廖 羽，范英俊，王玉玨

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經外科，四川 成都 610500; 2.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院普通內科，重慶 400030)

顱內寬頸動脈瘤(wide-necked intracranial aneurysms,WNIAs)為存在于顱內動脈壁的寬頸血管瘤，多發(fā)于中老年女性[1]。WNIAs常易破裂發(fā)生急性蛛網膜下腔出血，若未獲得及時有效治療，常易導致患者死亡[2]。既往多行彈簧圈栓塞(CE)治療WNIAs，該療法盡管可使多數(shù)WNIAs患者獲益，但卻存在彈簧圈移位、突入載瘤動脈、脫出及復發(fā)率高等問題，臨床應用存在一定局限[3]。Lvis支架為新型編織型輔助支架，以其輔助WNIAs的CE治療，可有效提高栓塞率，降低復發(fā)率，增強彈簧圈穩(wěn)定性，但臨床對其使用數(shù)量尚無定論[4]。我院于2015年5月至2020年4月以單、雙Lvis支架輔助CE治療未破裂WNIAs(uWNIAs)，以評價其療效，探究其對患者神經功能、血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年5月至2020年4月我院收治的uWNIAs患者86例，納入標準：經DSA診斷為uWNIAs者；單發(fā)uWNIAs者；具有手術適應證；知情同意者。排除標準：其他類型顱內動脈瘤者；分叉部uWNIAs者；破裂WNIAs；既往治療史者；其他神經疾病者；肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；合并感染性疾病者。86例患者中男26例，女60例；年齡24～70歲[(50.94±5.39)歲]；uWNIAs位置：前循環(huán)70例(包括頸內動脈眼段WNIAs 41例，前交通動脈WNIAs 8例，交通段WNIAs 21例)，后循環(huán)16例(包括小腦后下起始部WNIAs 9例，基底動脈WNIAs 5例，大腦后動脈WNIAs 2例)；直徑2.0～14.00 mm[(6.18±0.64)mm]。依照已接受雙支架或單支架輔助栓塞情況分為雙支架組(n=43)與單支架組(n=43)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1單支架組 單支架組行單Lvis支架輔助CE治療。術前3 d均給予患者阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服?；颊呷?，支架釋放前行全身肝素化處理。造影準確掌握uWNIAs及其載瘤動脈情況，在微導絲配合下將微導管置于uWNIAs載瘤動脈遠段，超選栓塞微導管置入uWNIAs，選取恰當支架并潤滑充分，將支架1枚經微導管送至uWNIAs頸后并釋放，保證支架徹底打開，并全部或部分覆蓋動脈瘤瘤頸，造影復查判斷支架與動脈壁完全貼合，以栓塞導管將微彈簧圈引入栓塞uWNIAs，uWNIAs致密栓塞后將栓塞導管撤出，再次確認支架釋放完全，結束手術。術后常規(guī)處理。

1.2.2雙支架組 雙支架組行雙Lvis支架輔助CE治療。首枚支架置入同對照組，首枚支架放置完成后，在尚有造影劑充盈時經微導管將第二枚支架置入首枚支架內，釋放后使其重疊于首枚支架內部，確認釋放完成后行彈簧圈栓塞。術后常規(guī)處理。

1.3 觀察指標觀察兩組術后即刻及術后6個月動脈瘤栓塞程度。術前、術后6個月神經功能及病側與健側局部腦血容量(rCBV)、局部腦血流量(rCBF)、達峰時間(TTP)及平均通過時間(MTT)等腦血流動力學指標的絕對灌注比值；并發(fā)癥及復發(fā)情況。動脈瘤栓塞程度以血管造影下Raymond分級[5]進行評價，I級：動脈瘤全部栓塞；II級：動脈瘤次全栓塞；III級：動脈瘤不完全栓塞。神經功能缺損量表(NFD)[6]及日常生活活動能力評分(ADL)[7]進行評價，滿分為100分，得分越高說明日常生活活動能力越強。腦血流動力學指標以CT灌注掃描檢測，以鏡面法獲取患側、健側絕對灌注比值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗或確切概率法，等級資料行秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組動脈瘤栓塞程度比較術后即刻，兩組動脈瘤栓塞程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，雙支架組動脈瘤栓塞程度優(yōu)于單支架組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者動脈瘤栓塞程度比較 [n(%)]

2.2 兩組神經功能評分比較術前兩組NFD、ADL評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月兩組ADL評分均增加，NFD評分減小(P<0.05)，且雙支架組ADL評分大于單支架組，NFD評分小于單支架組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經功能評分比較 (分)

2.3 兩組腦血流動力學指標比值比較術前兩組rCBV、rCBF、TTP及MTT比值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組rCBV、rCB比值均增加，TTP、MTT比值均減小(P<0.05)，且雙支架組rCBV、rCBF比值均大于單支架組，TTP、MTT比值均小于單支架組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腦血流動力學指標比值比較

2.4 兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.6086)；雙支架組復發(fā)率小于單支架組(P=0.0259)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 [n(%)]

3 討論

Lvis支架可在血流經支架網孔進出uWNIAs時促進瘤體內血流由渦流向層流轉變，致使進入uWNIAs內的血流速度衰減，從而改變uWNIAs內血流動力學，導致瘤內血栓形成，降低血流沖擊瘤頸口的力度，避免uWNIAs復發(fā)[8]。Lvis支架可為uWNIAs頸部提供支撐，將栓塞彈簧圈固定在瘤腔中，避免其突入至uWNIAs載瘤動脈，在確保其暢通的同時，又可保證栓塞致密[9]。研究證明，單Lvis支架輔助CE治療uWNIAs盡管效果較好，但仍有部分患者存在栓塞不致密，彈簧圈突入載瘤動脈等問題[10]。雙Lvis支架可提高支撐力，使網孔更為密集，有效減少進入瘤體的血流，在促進瘤體內血栓快速形成的同時提高血栓穩(wěn)定性[11]。雙Lvis支架將兩枚支架進行重疊，可提高夾層主體及瘤頸部位支架覆蓋率，引導血液流向，有效封閉夾層開口，避免uWNIAs術中破裂，降低彈簧圈用量，避免彈簧圈過多導致的占位效應[12]。

本研究中，術后6個月雙支架組uWNIAs栓塞程度優(yōu)于單支架組，說明雙Lvis支架輔助CE治療uWNIAs較單Lvis支架具有更好的栓塞效果。術后6個月，雙支架組ADL評分及rCBV、rCBF比值均大于單支架組，NFD評分及TTP、MTT比值與復發(fā)率小于單支架組，說明雙Lvis支架輔助CE治療uWNIAs可有效促進uWNIAs萎縮，降低其占位效應，減輕其對腦組織及血管壓力，改善腦部血流，提高神經功能，避免其復發(fā)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異，說明雙Lvis支架并不顯著增加并發(fā)癥。

雙Lvis支架操作需注意下述操作：①恰當選擇支架，尤其是第二枚支架，為確保其與首枚支架重疊，第二枚支架不得大于首枚支架。②首枚支架置入后，保留支架導絲不動，以其導引支架導管，待后者就位后，再將第二枚支架置入，從而減少支架導管對彈簧圈導管及首枚支架的影響。③第二枚支架置入時，要適當進行推拉，確保兩枚之間嵌合緊密，避免支架移位。④在血管彎曲部位要盡量避免使用雙Lvis支架操作，以避免第二枚支架難以打開或打開不良事件發(fā)生。

綜上，單、雙支架輔助CE治療uWNIAs均可達到栓塞的目的，但雙支架輔助治療更有助于改善患者神經功能、血流動力學，降低復發(fā)率，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性。