王 丹，沈小雨，陳樂為，鐘建國

(成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610051)

自閉癥主要是由神經(jīng)、基因、大腦病變引起的廣泛性發(fā)展障礙，臨床癥狀表現(xiàn)為社會交往障礙、溝通障礙、興趣范圍狹窄及行為重復刻板等[1]。此類患者多數(shù)存在語言交流障礙，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量。目前，自閉癥的治療并無特殊方案，一般認為治療關鍵在于早發(fā)現(xiàn)和早預防[2]。沙盤游戲是一種“非言語”治療方式，通過在游戲中建立咨詢關系，分析患兒意識與潛意識之間的變化，更好走近自閉癥兒童的內(nèi)心，發(fā)掘他們內(nèi)在的潛力[3]。沙盤游戲雖是自閉癥的主流治法，但其臨床療效存在較大的個體差異，仍需優(yōu)化治療方案。鏡像視覺反饋療法是一種視覺療法，既往用于卒中后的康復治療取得了較好的療效，近年來嘗試用于自閉癥中，也可獲得一定治療效果[4]?，F(xiàn)臨床尚無有關鏡像視覺反饋療法聯(lián)合沙盤游戲?qū)ψ蚤]癥兒童的康復作用的相關報道，本研究以此為切入點，以期為自閉癥的多樣化治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2020年9月我院收治的自閉癥患兒50例。納入標準：①自閉癥的診斷依據(jù)參考《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第 5 版)》[5]；②具有較強的配合性，能夠全程參與；③家庭關系和諧且家庭功能健全。排除標準：①合并重大軀體性疾病者；②存在嚴重的語言障礙；③合并其他先天性疾病者；④具有精神性等重大疾病者。按照簡單隨機法將患者分為對照組和觀察組各25例，其中對照組男19例，女6例，年齡1～5歲[年齡(2.96±0.51)歲]；病程5個月至4年[(2.73±0.49)年]；體質(zhì)量指數(shù)12～17 kg/m2[(14.69±1.17)kg/m2]。觀察組男20例，女5例，年齡10個月至5歲[(2.93±0.48)歲]；病程7個月至4年[(2.68±0.47)年]；體質(zhì)量指數(shù)11～17 kg/m2[(14.32±0.94)kg/m2]。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患兒家屬簽署治療同意書，研究方案通過我院倫理學委員會批準進行。

1.2 方法兩組患兒均實施常規(guī)藥物治療，在此基礎上，兩組患兒均進行沙盤游戲，為期28周。沙盤游戲工具：專門的沙盤游戲治療室，里面包括記錄表和相機，工具則主要包括2 個標準沙盤(干沙和濕沙)、4個沙具架、A 類3600個沙具(交通工具、建筑類、植物、人物、動物類等)。游戲過程：使用沙盤、沙以及各種微縮模型進行游戲，游戲期間，治療師與自閉癥患兒進行無意識的溝通和交流，并仔細觀察患兒的動作及語言表達的變化。每次游戲時間控制為2 h，1次/周。觀察組在沙盤游戲結束后次日開始結合鏡像視覺反饋療法，主要是選擇一個相對獨立、空曠、安靜的房間，指導自閉癥患兒坐于桌旁，桌子面前垂直放一面鏡子(規(guī)格：35 cm×60 cm)并調(diào)節(jié)至患兒可看到自身鏡像，患兒將兩手放置于桌面上，治療師指導患兒觀察自身鏡像下完成行為、語言、感覺統(tǒng)合等對癥康復訓練，2～3次/天，5天/周，為期28周。

1.3 觀察指標①治療28周后，采用本院自制的療效評判量表，對兩組患兒的總臨床效果進行評價。具體如下：顯效：患兒的情緒問題、品行問題有明顯緩解，社交、語言能力明顯提升。有效：患兒的情緒問題、品行問題有所緩解，社交、語言能力有所改善。無效：患兒的情緒問題、品行問題、社交、語言能力均未見改善?？傆行?顯效率+有效率。②治療前、治療28周后采用Conners 父母癥狀問卷(Conners parents symptom questionnaire，PSQ)[6]評價兩組患兒病情嚴重程度，其中PSQ包含學習問題、沖動-多動、心身問題、品行問題、焦慮、多動指數(shù)這6個維度，每個維度按照“無”“稍有”“相當多”“很多”評分0～3分，相加得總分，總分0～18分，得分越高表明兒童存在這方面的問題越嚴重。③治療前、治療28周后采用孤獨癥治療評估表(autism treatment evaluationscale，ATEC)[7]評價兩組患兒癥狀嚴重程度，ATEC包括感覺/認知/意識(18條目)、社交(20條目)、言語/語言/交流(14條目)、健康/軀體/行為(25條目)這4個維度77條目，每個條目計分0～2 分，相加得總分，總分0～154分，分值越高則病情越嚴重。④記錄兩組病情好轉(zhuǎn)時間，觀察兩組治療期間的安全性。

1.4 統(tǒng)計學方法應用 SPSS 24.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析。所有計量資料數(shù)據(jù)均正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示，組間使用獨立樣本的t檢驗，組內(nèi)使用配對資料的t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組自閉癥患兒療效對比觀察組的臨床總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.094，P<0.05)，見表1。

2.2 兩組自閉癥患兒PSQ各維度評分對比兩組治療前學習問題、沖動-多動、心身問題、品行問題、焦慮、多動指數(shù)各維度評分組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療28周后，兩組學習問題、沖動-多動、心身問題、品行問題、焦慮、多動指數(shù)各維度評分均下降，且觀察組下降程度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組自閉癥患兒療效對比 [n(%)]

表2 兩組自閉癥患兒PSQ各維度評分對比 (分)

2.3 兩組自閉癥患兒ATEC各維度評分對比兩組治療前感覺/認知/意識、社交、言語/語言/交流、健康/軀體/行為各維度評分組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療28周后，兩組感覺/認知/意識、社交、言語/語言/交流、健康/軀體/行為各維度評分均下降，且觀察組下降程度更大(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自閉癥患兒ATEC各維度評分對比 (分)

2.4 兩組自閉癥患兒癥狀緩解時間觀察組患兒的病情好轉(zhuǎn)時間為(8.47±0.68)周，短于對照組患兒的(12.39±1.03)周，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.880，P<0.001)。

2.5 兩組安全性兩組治療過程均未出現(xiàn)不良事件。

3 討論

自閉癥起病于嬰幼兒，男性多于女性，隨著 2006 年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查，臨床已將其列為精神殘疾[8]。從上世紀末到本世紀以來，我國自閉癥經(jīng)歷了由罕見病到流行病的轉(zhuǎn)變，以往其發(fā)病率約為1%，而隨著環(huán)境污染的加重、人們生活方式的改變、人們體質(zhì)變化等諸多原因，自閉癥的發(fā)病率逐年增加[9]。截止到目前，自閉癥的病因仍是世界未解的難題，較為認可的學說主要有遺傳因素、母孕期及圍生期的生物學因素和免疫因素、感染和免疫因素、腦部結構或功能發(fā)育異常、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)因素、心理社會因素等[10]。正是因為其復雜的發(fā)病因素，致使自閉癥的治療一直未能有較大進展，多以教育訓練為主，藥物治療為輔的綜合方法治療。

沙盤游戲由多拉·卡爾夫發(fā)展創(chuàng)立，是一種以榮格心理學原理為基礎的心理治療辦法[11]。針對特殊兒童來說，當其處于安全而自由的環(huán)境，其顧慮和焦慮的心情會有所緩解，同時又可隨自己心意擺放沙具，利于患兒獲得愉快的心情。沙盤游戲以水、沙子和沙具作為工具，采取意象的方式，幫助治療師和患兒之間建立起良好的溝通關系，該游戲可幫助兒童表達無意識層面的內(nèi)心活動，其后治療師透過分析技術進行象征性分析，了解患兒的內(nèi)心世界，發(fā)掘他們內(nèi)在的潛力，幫助兒童緩解消極情緒及不良行為，并逐步實現(xiàn)糾正行為和自我修復的目的[12]。李雪琴等[13]通過分析沙盤游戲治療在兒童心理問題中的應用，結論是沙盤游戲治療對于兒童的各種行為、情緒或適應問題有一定療效?，F(xiàn)臨床有關沙盤游戲治療自閉癥的報道已較多，且其療效也逐漸進入瓶頸期，自閉癥的治療方案如何進一步優(yōu)化已成為臨床亟待解決的難題。以往的研究表明[14]，自閉癥患兒雖在感知上較正常兒童差，但仍舊存在良好的視覺功能。提示視覺訓練可能可以在康復訓練中發(fā)揮較好的輔助作用。鏡像視覺反饋療法是利用鏡子，使患者可看到自身鏡像而反饋給患者一個假象，通過調(diào)動視覺功能而促進整個腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)運行，加強神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系、神經(jīng)側支循環(huán)建立，從而改善患兒記憶、感知功能[15]。費維維[16]認為鏡像視覺反饋療法可用于治療自閉癥，有助于患兒感覺功能的恢復。

本次研究結果顯示，相較于單純的沙盤游戲治療，鏡像視覺反饋療法聯(lián)合沙盤游戲可有效提高自閉癥患兒的康復治療效果，改善患兒自閉程度、行為狀態(tài)，縮短病情好轉(zhuǎn)時間，且治療過程中不全出現(xiàn)不良事件，是一個安全有效的治療方案。通過沙盤游戲，可使患兒表達其內(nèi)心世界，緩解患兒緊張、焦慮心情，幫助其建立正常有效的秩序，增加其和外界社會的互動[17]。聯(lián)合鏡像視覺反饋療法能夠有效刺激患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在指導和協(xié)助患兒完成語言、行為、感覺統(tǒng)合等康復訓練時，可促使大量康復訓練相關的信息輸送至腦內(nèi)并促使樹突與軸突發(fā)芽，使大腦調(diào)節(jié)自身功能。從內(nèi)部刺激、外部刺激這兩種不同的改善機制出發(fā)，共同促進患兒癥狀改善[18]。本研究的局限性有以下幾點：樣本量較小，且為單中心研究，同時研究時間較短，僅觀察兩組患兒近期療效，關于遠期療效仍有待進一步考察。同時鏡像視覺反饋療法所需的研究對象智商與理解能力可能會高于自閉癥兒童平均水平，這就可能導致本次研究結果只能代表部分自閉癥群體。有關上述不足仍需進一步的分析。

綜上所述，鏡像視覺反饋療法聯(lián)合沙盤游戲可有效提高自閉癥患兒的康復治療效果，促進其恢復，有效改善患兒自閉程度。