魏 露，陳 偉，熊智巍，趙晨陽，肖 衡，謝世偉，李庚午，唐相君

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000)

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)是髂靜脈被壓迫以及發(fā)生異常粘連導(dǎo)致下腔靜脈血回流受阻，患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀及體征，常伴下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，以去除血栓、解除髂靜脈壓迫、改善靜脈回流為主要治療目的[1]。由于髂靜脈血液流速緩慢且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，開放性手術(shù)容易對靜脈造成一定損傷，手術(shù)后形成血栓的概率高，長期血管通暢率低，手術(shù)難度高[2]。隨著靜脈血管腔內(nèi)技術(shù)水平的提升，腔內(nèi)技術(shù)在臨床使用愈加廣泛，主要包括腔靜脈濾器置入術(shù)、導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)、髂靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(pereutaneous transluminal angioplasty，PTA)合并支架植入術(shù)等，創(chuàng)面小且安全，但關(guān)于IVCS伴下肢DVT患者的溶栓治療及放置支架時機方面的臨床研究較少且具有爭議，當(dāng)前靜脈支架植入術(shù)后1年血管通暢率并未達(dá)到100%，存在并發(fā)癥，缺乏更長時間的隨訪觀察數(shù)據(jù)，鮮有對遠(yuǎn)期療效的研究報道[3,4]。我科已開展各類血管介入治療6年，積累IVCS伴下肢DVT患者數(shù)據(jù)豐富?；趯颊?年以上的隨訪記錄，本研究探討臨床應(yīng)用置管溶栓與腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合治療IVCS伴下肢DVT的情況，旨在推廣腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，提高攀西地區(qū)的醫(yī)療水平，為IVCS伴下肢DVT患者選擇合適手術(shù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年8月至2018年8月我院收治的97例IVCS伴下肢DVT患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為IVCS合并下肢DVT[5]；髂靜脈狹窄程度為Ⅲ級(管腔狹窄率50%～70%)或Ⅳ級(管腔狹窄率>70%)[6]；下肢腫脹或伴疼痛；首次發(fā)病且自發(fā)病起至入院時長≤14 d；病例及隨訪記錄詳細(xì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：DVT未累及髂靜脈；近期內(nèi)有嚴(yán)重外傷史、外科手術(shù)史、嚴(yán)重出血史；伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病、癌癥；凝血功能、肝腎功能異常；存在溶栓、下腔靜脈濾器置入術(shù)、PTA合并支架植入術(shù)禁忌證；腔內(nèi)治療或溶栓手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血致手術(shù)無法順利進(jìn)行者。按照髂靜脈狹窄程度分為甲組和乙組。甲組38例，髂靜脈狹窄程度為Ⅳ級，先行PTA合并支架植入術(shù)，再CDT治療；乙組59例，髂靜脈狹窄程度為Ⅲ級，采取CDT治療后再行PTA合并支架植入術(shù)。兩組性別、年齡、病程及血栓分類及髂靜脈受壓原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者入院后遵醫(yī)囑臥床，患肢置于高處便于髂靜脈血液回流并換緩解患肢腫脹。采取低分子肝素(吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010233)抗凝治療，100 U/kg/12 h，出院后口服抗凝血藥物6個月，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.0～3.0[7]。造影檢測血栓方位、大小、阻塞情況，兩組患者均先放置下腔靜脈臨時濾器，置管溶栓聯(lián)合髂靜脈腔內(nèi)技術(shù)結(jié)束后復(fù)查造影確保髂靜脈、下腔靜脈及其周邊腘、股靜脈內(nèi)無游離血栓時方可取出濾器[8]。

1.2.1甲組手術(shù)步驟 患者行下腔靜脈濾器植入術(shù)后轉(zhuǎn)變臥位為俯臥位，超聲造影下從患處穿刺并植入鞘管，將套有導(dǎo)管的導(dǎo)絲穿過髂靜脈狹窄處及血栓處，直達(dá)健側(cè)髂靜脈后進(jìn)行造影，確定健、患側(cè)髂靜脈聯(lián)通點與下腔深靜脈管壁位置后導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲，當(dāng)頂部到達(dá)下腔遠(yuǎn)側(cè)深靜脈，改用超硬導(dǎo)絲，建立通路[9]。置球囊導(dǎo)管從遠(yuǎn)心端向近心端逐步擴(kuò)張血栓處并將其機械性擠碎。經(jīng)患側(cè)髂靜脈處時球囊受壓嚴(yán)重且程度>70%則立即置直徑12～14 mm的支架，支架應(yīng)支撐于管腔狹窄處且兩邊均超出1 cm[10]。然后借助球囊往后擴(kuò)充待支架全部打開后放溶栓導(dǎo)管于深靜脈血栓處，封住導(dǎo)管端孔并體外固定[11]，溶栓方法見下。

1.2.2乙組手術(shù)步驟 患者臥位及建立導(dǎo)絲通路手段同甲組，用球囊逐步擴(kuò)展血栓處，放好溶栓導(dǎo)管后將患者送回病房溶栓。通過微量泵將60萬單位的尿激酶(豐原藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H34021692)與100 ml生理鹽水(普濟(jì)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20065568)融合后以4.2 ml/h持續(xù)注入患側(cè)靜脈，同時檢測凝血常規(guī)，若纖維蛋白原<1.0 g/L時替換為100 U/kg的低分子肝素鈉注射液，待纖維蛋白原>1.5 g/L后再換為尿激酶，每24 h造影檢測血栓情況，清除完成后結(jié)束溶栓治療，取出溶栓導(dǎo)管并再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張，若受壓程度>50%，植入直徑12～14 mm的髂靜脈支架[12]。支架定位及釋放方法同甲組。

1.3 觀察指標(biāo)①血栓消除情況評級[13]：根據(jù)造影圖像評分下肢靜脈血栓栓塞程度，完全阻塞計3分，阻塞程度≥50%計2分，阻塞程度<50%計1分，無阻塞計0分，分別評估腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈共7段血栓分布血管后相加。血栓消除率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。血栓消除率>90%為Ⅲ級；血栓消除率50%～90%為Ⅱ級；血栓消除率<50%為Ⅰ級；②溶栓時間：記錄并比較患者行溶栓治療時導(dǎo)管置入時間。③健患肢周徑差與患肢消腫率[14]：患者取平臥位，測量兩側(cè)大腿及小腿周徑，周徑差=患側(cè)周徑-健側(cè)周徑；患肢消腫率=(手術(shù)前周徑差-手術(shù)后周徑差)/手術(shù)前周徑差×100%；④髂靜脈通暢率[15]：對患者隨訪3年，隨訪率100%，采用多普勒超聲檢查兩組患者術(shù)后1、3年髂靜脈通暢情況，若多普勒回聲增強、血流及靜脈瓣異常說明髂靜脈出現(xiàn)阻塞，髂靜脈通暢率=髂靜脈未出現(xiàn)阻塞例數(shù)/患者總例數(shù)；⑤Villalta評分[16]：Villalta評分評估并記錄術(shù)后1、3年血栓后綜合征發(fā)生情況；⑥術(shù)后并發(fā)癥情況：記錄患者住院期間出現(xiàn)肺栓塞、穿刺部位瘀血、管腔滲血、牙齦出血等并發(fā)癥情況；出院后定期門診隨訪下肢深靜脈超聲或髂靜脈造影，觀察并記錄支架受壓、斷裂等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗；計量資料滿足正態(tài)及方差齊性檢驗要求，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓消除情況比較兩組血栓評級及血栓消除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，甲組溶栓時間少于乙組 (P<0.05)。見表2。

2.2 兩組健、患肢周徑差及患肢消腫率比較術(shù)后兩組健、患肢周徑差值小于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組血栓消除情況比較

表3 兩組健、患肢周徑差值及患肢消腫率比較

2.3 兩組髂靜脈通暢率及Villalta評分比較兩組術(shù)后1年髂靜脈通暢率及Villalta評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3年髂靜脈通暢率低于術(shù)后1年，Villalta評分高于術(shù)后1年；甲組術(shù)后3年髂靜脈通暢率低于乙組，Villalta評分高于乙組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組髂靜脈通暢率及Villalta評分比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較兩組住院期間均未發(fā)生肺栓塞，隨訪期間均未發(fā)生支架斷裂的情況。兩組在穿刺點瘀血、置管處滲血、牙齦出血方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，但甲組發(fā)生支架受壓發(fā)生例數(shù)多于乙組(P<0.05)，見表5。采取減少抗凝血藥物劑量并對滲血部位壓迫止血的方式對癥處理出血并發(fā)癥，出院前患者均恢復(fù)正常；支架受壓患者重新于原支架近心端植入另一直徑略大的新支架，確保髂靜脈通暢并進(jìn)行定期隨訪。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.5 典型病例超聲造影成像病例1，患者女，47歲，IVCS伴左下肢DVT，先行PTA合并支架植入術(shù)再CDT治療，手術(shù)前后超聲成像，見圖1。病例2，患者女，49歲，IVCS伴左下肢DVT，先行CDT治療再行PTA合并支架植入術(shù)，手術(shù)前后超聲成像，見圖2。病例3，患者男，56歲，IVCS伴下肢DVT，行PTA合并支架植入術(shù)再CDT治療后3年支架受壓嚴(yán)重，門診隨訪超聲成像，見圖3。

圖1 先行PTA合并支架植入術(shù)再行CDT治療超聲成像 a：術(shù)前造影，IVCS患者伴左下肢中央型血栓形成；b：球囊預(yù)擴(kuò)張，術(shù)中球囊擴(kuò)張撐開狹窄，髂靜脈重度狹窄，球囊呈“蜂腰征”；c、d：植入支架再行溶栓治療；e：溶栓后造影，造影顯示血流通暢

圖2 先行CDT治療后再行PTA合并支架植入術(shù)超聲成像 a：術(shù)前造影，髂靜脈閉塞，盆底靜脈及腰靜脈顯影，血栓形成；b：開通，導(dǎo)絲通過受阻，提示髂靜脈狹窄或閉塞；c、d：球囊擴(kuò)張及溶栓治療，術(shù)中球囊擴(kuò)張撐開狹窄，造影見造影劑滯留，提示髂總靜脈狹窄，行溶栓治療；e：置入支架后造影，支架置入術(shù)后血流通暢。

圖3 術(shù)后支架受壓超聲成像 a：超聲造影，支架植入術(shù)部位血流通暢；b：血管內(nèi)超聲，提示14 mm支架受擠壓至7 mm

3 討論

研究表明，下肢發(fā)生DVT與髂靜脈受壓有關(guān)，髂靜脈直徑越狹窄，伴發(fā)下肢DVT的可能性越大，若IVCS合并下肢DVT患者不及時疏通髂靜脈，疾病復(fù)發(fā)率將超過50%[17]。置管溶栓是目前治療下肢DVT的主要微創(chuàng)技術(shù)，可有效清除血栓，對于合并IVCS患者，聯(lián)合CDT不僅給同期支架創(chuàng)造植入環(huán)境，且具備創(chuàng)傷小、降低出血風(fēng)險、縮短住院周期等優(yōu)勢[18]。

臨床常用腔內(nèi)治療包括PTA、PTA合并支架植入術(shù)，學(xué)者們將兩種治療方式進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PTA合并支架植入術(shù)治療后患者近期髂靜脈暢通率普遍高于單純PTA治療[19]。因此，本研究采用PTA合并支架植入術(shù)，對管腔狹窄>70%的重度患者采取先放置支架再CDT治療，并與CDT治療后再植入支架的方式對比。本研究顯示，先支架植入比先CDT治療的溶栓時長少，而血栓評級、血栓消除率、患者健患肢直徑差及患肢消腫率比較無明顯差異，提示不同溶栓與支架植入時機可影響溶栓效率，而不影響術(shù)后近期治療效果。原因可能在于：先植入支架可使髂靜脈及下腔靜脈壓力減小，血流加快，促使低分子肝素等抗凝藥物從遠(yuǎn)心端向近心端擴(kuò)散增強，及時發(fā)揮溶栓作用，且溶栓之前的PTA擴(kuò)張對CDT的進(jìn)行創(chuàng)造環(huán)境，輔助溶栓治療[20]。因此，重度狹窄患者采用先PTA合并支架植入術(shù)再經(jīng)CDT治療具有縮短導(dǎo)管留置時間、提高溶栓效率的優(yōu)勢，可縮短住院時長，減少醫(yī)療費用。

盡管兩種治療方式近期療效無顯著差異，但本研究發(fā)現(xiàn)，先行髂靜脈支架植入患者遠(yuǎn)期髂靜脈通暢率明顯低于先CDT治療患者，而Villalta評分明顯高于先CDT治療患者，且先行髂靜脈支架植入患者發(fā)生支架受壓的例數(shù)多于先CDT治療患者，說明不同溶栓與支架植入時機可影響術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果，傳統(tǒng)先CDT治療后PTA合并支架植入的遠(yuǎn)期療效比先行髂靜脈支架植入的好。分析原因可能在于：臍靜脈嚴(yán)重狹窄可能對支架產(chǎn)生擠壓效應(yīng)，下腔深靜脈血栓可影響髂靜脈支架的選擇及定位，當(dāng)血栓經(jīng)CDT消除后，經(jīng)PTA后的髂靜脈呈“蜂腰征”，造影后可清晰直觀評估髂靜脈狹窄情況，避免支架植入頭端時頂壓健側(cè)靜脈影響腔內(nèi)血液回流。若對于髂靜脈狹窄處的評估出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致支架植入位置不當(dāng)，患者長期活動后支架易出現(xiàn)受壓嚴(yán)重的不良并發(fā)癥，影響遠(yuǎn)期治療效果。為避免支架并發(fā)癥的發(fā)生，可從健側(cè)深靜脈按血流方向造影，精準(zhǔn)定位下肢靜脈健側(cè)及狹窄處。

綜上所述，對于IVCS伴下肢DVT患者，若靜脈重度狹窄可選擇先行PTA合并支架植入術(shù)再經(jīng)CDT治療，能縮短溶栓時間，提高溶栓效率而不影響近期治療效果。所有植入治療前均需明確髂靜脈狹窄位置再選取適宜支架植入，最大程度緩解患者髂靜脈及下腔深靜脈血液阻塞情況，降低遠(yuǎn)期血栓復(fù)發(fā)率，減少支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。