陳 瑤，劉亞男，趙領超，何驕陽，李超群，張雨燕

(1.武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430070；2.西安市第九醫(yī)院，陜西 西安 710054)

重癥肺部感染是呼吸科常見的危重癥之一[1]。該病主要是由于一種致病強的病原菌或多種病原菌所引起，使得患者支氣管內(nèi)黏稠分泌物過多造成支氣管堵塞，導致患者肺功能受阻、呼吸衰竭，對患者的生命安全構成嚴重威脅[2]。據(jù)報道[3]，近年來重癥肺部感染的病發(fā)率以及病死率呈增長趨勢，是引起患者死亡的重要因素之一，引起了臨床工作者的高度關注。采取積極有效的治療是挽救患者肺功能及生命的重要舉措。研究顯示[4，5]，治療重癥肺部感染的關鍵在于強有力抗感染基礎上及時清除支氣管內(nèi)的分泌物，疏通氣道，減輕氣道阻塞。亞胺培南-西司他丁鈉是一種β-內(nèi)酰胺類抗生素復方制劑，抗感染效果良好，但對于常伴有嚴重呼吸困難、痰液粘稠不易咯出等癥狀的患者，單純予以抗生素治療，難以達到預想效果。近年來，支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)被廣泛應用于臨床，能夠有效清除氣管內(nèi)分泌物[6]。本文對重癥肺部感染患者進行BAL聯(lián)合亞胺培南-西司他丁鈉治療，分析對患者肺功能、炎性因子及氧化應激的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年11月至2020年11月在武漢大學人民醫(yī)院進行治療的108例重癥肺部感染患者，納入標準：①符合重癥肺部感染診斷標準[7]；②年齡18～65歲；③病歷資料完整，無缺損或丟失；④無支氣管鏡禁忌證；⑤患者及家屬均知曉并簽字；⑥感染病原體通過痰涂片或培養(yǎng)為細菌。排除標準：①認知喪失者；②存在支氣管鏡檢查絕對禁忌者；③有藥物過敏史者；④肝腎功能不全患者。按照不同治療方式分為研究組(n=55)與對照組(n=53)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法兩組患者入院后均采取營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)、化痰等對癥治療措施。對照組予以亞胺培南-西司他丁鈉治療(生產(chǎn)廠家：國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20074008)，1 g靜脈滴注，12 h/次，根據(jù)患者病情連續(xù)使用7～14天。研究組結合支氣管肺泡灌洗予以亞胺培南-西司他丁鈉治療，使用方法：使用2%利多卡因?qū)颊哌M行咽喉部局部麻醉，纖維支氣管鏡嵌在目標葉、段支氣管，經(jīng)操作孔道快速注入60～120 ml室溫滅菌生理鹽水，生理鹽水分次注入，20～50 ml/次，注入生理鹽水后，使用負壓(<100 mmHg)吸引支氣管肺泡灌洗液，灌洗時注意觀察患者的血氧飽和度，血氧飽和度<90%需及時停止灌洗退出纖支鏡，待血氧飽和度回升后繼續(xù)，連續(xù)治療7天。

1.3 觀察指標①臨床效果[7]：顯效：患者各癥狀消失，體溫恢復正常，肺部聽診無啰音，胸部X射線示無感染灶；有效：患者各癥狀好轉(zhuǎn)，體溫基本恢復，肺部啰音較前改善，胸部X射線示感染病灶面積減??；無效：患者病情無好轉(zhuǎn)甚至加重。臨床總療效=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②肺功能：用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容器(FEV1)、1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。檢測儀器為日本美能AS-507肺功能儀。③炎性因子：C-反應蛋白(CRP)、白介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。抽取患者空腹靜脈血3～5 ml，進行抗凝、離心處理后置-20 ℃冰箱保存，行酶聯(lián)免疫吸附法檢測。試劑盒選自美國 R&D公司，具體操作方法嚴格按照說明書進行。④氧化應激：抽取患者空腹靜脈血3～5 ml，進行抗凝、離心處理后置-20 ℃冰箱保存，丙二醛(MDA)行黃嘌呤氧化酶法檢驗、超氧化物歧化酶(SOD)行硫代巴比妥酸化學比色法檢驗。試劑盒購自北京晶美生物技術有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。⑤不良反應：包括惡心、發(fā)熱、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.586，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床效果比較 [n(%)]

2.2 兩組肺功能比較治療前兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組FEV1、FVC、FEV1/FVC%高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能比較

2.3 兩組炎性因子比較治療前兩組炎性因子比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組炎性因子水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎性因子比較

2.4 兩組氧化應激指標比較治療前兩組MDA、SOD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組氧化應激指標比較

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較兩組不良反發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.973，P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

多數(shù)重癥肺部感染患者咳嗽、排痰生理功能反應減弱，使得氣道內(nèi)大量粘性分泌物無法排出，肺泡表面活性物質(zhì)減少，最終導致呼吸衰竭而危及生命[8，9]。研究表明，亞胺培南-西司他丁鈉對治療細菌導致的重癥肺部感染具有較強的抗菌活性，但由于氣道分泌物過多、排痰不暢是導致該疾病患者病情難以控制、并發(fā)癥率高的主要原因[10，11]。所以依靠單純的抗生素治療等無法達到有效的治療效果，尋找能夠盡快清除氣道分泌物的對癥措施，對控制感染、促進病情恢復具有積極作用[12，13]。

細菌導致的重癥肺部感染患者由于常伴氣道內(nèi)粘性分泌物異常增多，從而導致氣道堵塞，對肺通氣、換氣等肺功能造成了嚴重影響，還會引起呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[14]。相關文獻提出[15]，支氣管肺泡灌洗可直達患者肺部亞段以上各級支氣管中進行肺部的反復灌洗，從而清除呼吸道內(nèi)的分泌物，以達到解除氣道氣流受阻、促進肺復張的目的，對改善患者肺通氣、換氣功能具有重要意義。本研究結果顯示，纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗聯(lián)合亞胺培南-西司他丁鈉治療，對患者肺功能及炎癥水平的改善效果更佳，臨床療效更為顯著。分析其原因，纖維支氣管鏡能通過將患者粘液分泌物被動吸引清除，可促進患者的感染部位的肺復張并進一步刺激患者的咳嗽反射增加主動排痰，促進患者肺功能的改善，痰液引流充分將降低病變部位的細菌負荷，降低了呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生的風險。

重癥肺部感染患者由于肺部受到損傷，氧化應激指標受到影響，MDA作為機體氧化應激最終代謝產(chǎn)物，其含量可以直接反映機體的應激程度，SOD作為抗氧化酶，具有反映出人機體內(nèi)氧自由基清除能力的作用[16，17]。本研究中，重癥肺部感染患者各氧化應激指標均呈現(xiàn)異常狀態(tài)，經(jīng)治療后可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療對氧化應激指標的改善更為明顯。考慮其原因重癥肺部感染患者由于機體的自我保護機制，消耗了大量SOD，引發(fā)氧化應激反應，使其反應物MDA大量釋放，而亞胺培南-西司他丁鈉具有抑制細胞的細胞壁合成，阻斷細菌繁殖的作用，能夠抑制中性粒細胞黏附、聚集及氧自由基異常釋放，在一定程度上控制SOD的消耗及MDA的釋放，經(jīng)同時支氣管鏡可避開患者由于通氣障礙對藥物作用造成的影響，準確吸除氣道內(nèi)膿性分泌物、痰栓，通過灌洗液反復灌洗將藥物送至肺部，刺激支氣管黏膜組織，引出了保護性咳嗽、咳痰反射來排除分泌物，進一步抑制了患者的氧化應激反應，從而減少了SOD的消耗及MDA的釋放，而本組數(shù)據(jù)也顯示：采用支氣管肺泡灌洗予以亞胺培南-西司他丁鈉治療的患者SOD顯著升高，而MDA降低，符合上述研究理論。聯(lián)合使用并無明顯不良反應增加，說明其具有一定安全性。

綜上，重癥肺部感染患者結合支氣管肺泡灌洗予以亞胺培南-西司他丁鈉治療的效果顯著，促進了患者炎性因子、肺功能、氧化應激的恢復，且聯(lián)合治療后并無不良反應增加，具有一定安全性，值得推廣。