王永亮，莊哲，吳建麗，史文強，李岳峰，梁峰，劉旭東，梅榮軍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150090；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

骶髂關節(jié)錯位[1]是指由于直接或間接暴力作用導致骶髂關節(jié)周圍的神經肌肉韌帶損傷，髂骨耳狀關節(jié)面發(fā)生較小位移，骶髂關節(jié)各部分不能歸位，內外力學狀態(tài)失衡，從而出現(xiàn)局部軟組織損傷疼痛和腰椎功能障礙的一類骨關節(jié)病。在臨床診療中[2]，本病常因與腰背筋膜炎、類風濕性關節(jié)炎、腰椎間盤突出癥及梨狀肌綜合征等疾病癥狀相似而導致誤診或漏診。骶髂關節(jié)錯位又稱為骶髂關節(jié)錯縫或骶髂關節(jié)半脫位，本科教材中將其分為前錯位和后錯位兩個類型[3]。發(fā)生錯位時[4]，骶髂關節(jié)屈曲能使髂后上棘產生了一個向后向下移動，而骶髂關節(jié)后伸卻使髂后上棘產生了一個向前向上移動。本病若根據臨床體征嚴謹劃分，應分為前上錯位和后下錯位。近年來，隨著工作和生活壓力不斷加大，許多人經常用久坐、蹺二郎腿、葛優(yōu)躺等不良坐姿放松身體，這導致骶髂關節(jié)后下錯位類型的發(fā)病率顯著增加。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)髂后上棘微調矯正法治療骶髂關節(jié)后下錯位療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年4月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院推拿科收治的診斷為骶髂關節(jié)后下錯位的病人90例，采用隨機數字表將其分為觀察組、對照A組與對照B組，每組各30例。觀察組男17例，女13例，年齡21～56歲，病程1～12個月。對照A組男性16例，女性14例，年齡19～54歲，病程1～11個月。對照B組男性15例，女性15例，年齡20～56歲，病程1～14個月。3組患者性別、年齡和病程分別采用χ2檢驗和單因素方差分析進行統(tǒng)計比較，結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。見表1。

表1 3組骶髂關節(jié)后下錯位型患者基本情況比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《骨盆帶疼痛的歐洲診療標準》[5]中有關骶髂關節(jié)錯位的診斷，中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病癥診斷標準》[6]中骶髂關節(jié)損傷的診斷依據。標準制定如下：①單側骶髂關節(jié)周圍肌肉痙攣及疼痛，局部有壓痛，翻身時加重，下肢活動受限，不能久坐、久行；②患側骶髂關節(jié)腫脹，較健側凸起，觸診時髂后下棘內側有明顯叩擊痛，偶可觸及痛性結節(jié)，壓痛明顯；③兩側髂前上棘及髂后上棘不在同一水平上，骶嵴不居中或骶溝不對稱；④骨盆分離試驗(+)、骨盆擠壓試驗(+)，骶髂關節(jié)“4”字試驗(+)；⑤X線片顯示骶髂關節(jié)密度影增高，兩側髂嵴水平不等高，患側高于健側。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～60歲，未有手術史；③具有良好依從性，并無推拿禁忌；④就診前2周未做過相關治療；⑤患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①骨質疏松癥、先天性骨關節(jié)發(fā)育異常，有腰骶外傷史或骨折手術史者；②類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、腰椎間盤突出等其他骶髂關節(jié)病變；③合并有心、肝、腎等器質性病變或腫瘤、血液病者；④孕期或者哺乳期婦女；⑤不配合醫(yī)師治療者。

1.5 剔除標準及脫落標準

①研究中出現(xiàn)嚴重合并疾病，如癥狀加重或骨折等；②任何情況下，受試者不愿意或無法進行試驗者；③依從性差者；④受試者雖未提退出要求卻失訪者；⑤治療期間服用相關藥物或接受其他方法治療者；⑥治療期間出現(xiàn)不良事件者。

2 治療方法

基礎治療參照《推拿治療學》[3]中骶髂關節(jié)損傷治療中的常規(guī)松解手法進行治療。施法、疊掌按揉法于患側腰骶部豎脊肌、骶髂關節(jié)及臀部周圍以放松局部肌肉，約5 min；施拇指按揉法于患側骶髂關節(jié)處，在臀上皮神經支配區(qū)域周圍找到痙攣條索狀物，施以雙手或單手拇指彈撥法，以松解粘連，約3 min；拇指點按患側八髎、環(huán)跳、承扶、秩邊等穴位，以酸脹為度，約3 min；將髖關節(jié)被動后伸、外展各5次；最后在骶髂關節(jié)處涂抹少許潤滑油，施以掌擦法，以透熱為度。

2.1 觀察組

在基礎治療結束后進行髂后上棘微調矯正法治療。操作方法：以左側患病為例，患者側臥，左側在上，身體距床邊5～10 cm，左側下肢屈曲呈60°～80°，右側下肢伸直，醫(yī)生弓步姿勢站立于患者身前與其成45°，用右下肢擠壓住患肢，進一步使患肢屈髖屈膝，突出髂后上棘，患肢膝部在施術者兩腿間。醫(yī)生將右手的大小魚際結合部置于患者左側髂后上棘下緣。輕拉患者右手并放在患者左肩上，醫(yī)生用左手按住以起輔助固定作用，右手施力方向與患者縱軸平行，朝向患者頭頂方向，左手不發(fā)力。醫(yī)生身體向自身前下方沖壓，瞬間發(fā)力，將上半身重力通過手臂傳到患側髂后上棘下緣，右手順勢向患者頭部的方向推頂髂后上棘下緣，當聽到關節(jié)彈響聲或醫(yī)生掌下有彈跳感時，證明復位成功。復位過程要求在0.3 s內完成。復位結束后仰臥休息片刻以促進關節(jié)穩(wěn)定。

2.2 對照A組

在基礎治療結束后進行傳統(tǒng)復位手法治療。操作方法：以左側患病為例，患者俯臥于床邊，醫(yī)者站于患者左側，右手托在患肢膝部上方，左掌根按壓于左骶髂關節(jié)，先緩慢旋轉患肢5～7次，盡量上抬患者左側大腿促使患肢過伸，左手同時用力向下按壓骶髂關節(jié)，瞬間同時發(fā)力，兩手呈相反方向地扳抬和按壓，聞及關節(jié)復位響聲或手下有跳動感時，證明復位成功。復位結束后仰臥休息片刻以促進關節(jié)穩(wěn)定。

2.3 對照B組

在基礎治療結束后進行美式整脊手法治療[7]。操作方法：以左側患病為例，患者側臥，左側在上，身前距床沿5～10 cm，左側下肢屈曲呈60°～80°，右側下肢伸直，醫(yī)生弓步姿勢站立于患者身前，并與患者成45°，醫(yī)者右下肢擠壓住患肢，促進患肢屈髖屈膝，突出患側髂后上棘，患肢膝蓋在施術者兩腿間。醫(yī)生將右手小魚際的掌根部(豆狀骨)置于患者骶骨上部，即骶髂關節(jié)后下錯位的髂后上棘內側。并用左手輕拉患者右上肢腕關節(jié)，將其右手放在患者左側肩上，醫(yī)生左手按其上方以固定患者肩部，注意避免患者上半身過度后旋。發(fā)力方向由后向前，稍由下向上。降低身體重心，擠壓患者大腿使骶髂關節(jié)分離。在保持張力不變的情況下，快速俯身下壓，將重心移至髂后上棘按壓點產生推力，從而進行關節(jié)整復。聞及關節(jié)復位響聲或手下有跳動感時，證明復位成功。復位結束后仰臥休息片刻以促進關節(jié)穩(wěn)定。

2.4 療程及時間

所有基礎治療均1次/d，手法矯正為1次/2 d，7 d為1個療程，共治療2個療程。治療結束1個月后對患者進行隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

各組分別于治療前、治療結束后和治療后1個月進行對觀察指標進行量表評定和影像學檢查。

3.1.1 VAS疼痛評分

采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價骶髂關節(jié)疼痛的緩解情況。用0～9的10個數字，“0”表示無痛，“9”表示最劇烈的疼痛，患者選擇數字分值越高，表示骶髂關節(jié)疼痛程度越嚴重。

3.1.2 ODI功能障礙評分

采用Oswestry功能障礙指數問卷表(oswestry disability index，ODI)評價骶髂關節(jié)錯位對機體日常功能的影響。ODI量表包括腰腿疼痛強度、個人生活狀況、提舉重物狀況、行走狀況、坐位狀況、站立狀況、睡眠狀況、社會生活狀況、性生活狀況、旅游狀況共10個問題；每個問題6個選項，分值在0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙異常明顯，最高分為50分。ODI=(項目的得分/5×回答問題數)×100%。ODI評分越高表明對日常生活影響越大。

3.1.3 腰椎JOA評分

采用腰椎日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分表評價腰椎活動功能改善情況。腰椎JOA評分表包括4個方面，分別為主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅群桶螂坠δ?。總分最低為0分，最高為29分。JOA分數越低表明腰部功能障礙越明顯。

3.1.4 骨盆兩側髂嵴的高度差

采用X線攝片評價骶髂關節(jié)錯位的改善情況。通過X線片測量骨盆兩側髂嵴的高度差的變化。

3.2 療效評定標準

依據改良的Macnab標準[8]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定本研究的療效標準。痊愈,骶髂關節(jié)疼痛完全消失，腰腿活動正常，X線示骶髂關節(jié)錯位矯正；顯效,骶髂關節(jié)疼痛明顯減輕，腰腿活動明顯改善，X線示骶髂關節(jié)錯位基本矯正；有效,骶髂關節(jié)疼痛有所減輕但壓痛明顯，輕度障礙，X線示骶髂關節(jié)錯位未完全矯正；無效,骶髂關節(jié)疼痛無明顯變化，腰腿活動無明顯改善，X線示骶髂關節(jié)錯位未矯正。

3.3 統(tǒng)計學分析

用SPSS21.0軟件處理分析本研究的所有數據，計量資料采用均數±標準差表示，符合正態(tài)分布組間比較采用單因素方差分析，方差齊組間兩兩比較采用LSD檢驗，方差不齊采用Tamhane’s T2檢驗，同一組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 3組患者治療前后VAS疼痛評分的比較

3組患者治療前VAS疼痛評分組間比較無統(tǒng)計學意義(F=1.412，P=0.249)。3組患者在治療后和治療后1個月VAS疼痛評分均較治療前明顯下降(P<0.05)。在治療后和治療后1個月隨訪時，對照A組和對照B組的VAS疼痛評分均明顯高于觀察組(P<0.05)，兩對照組間比較無顯著差異。見表2。

表2 3組骶髂關節(jié)后下錯位型患者VAS評分的比較分)

4.2 3組患者治療前后ODI功能障礙評分的比較

3組患者治療前ODI功能障礙評分組間比較無統(tǒng)計學意義(F=0.683，P=0.508)。3組患者在治療后和治療后1個月ODI功能障礙評分均較治療前明顯下降(P<0.05)。在治療后和治療后1個月隨訪時，對照A組和對照B組的ODI功能障礙評分均明顯高于觀察組(P<0.05)，兩對照組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組骶髂關節(jié)后下錯位型患者ODI評分的比較分)

4.3 3組治療前后腰椎JOA評分的比較

3組患者治療前腰椎JOA評分組間比較無統(tǒng)計學意義(F=0.560，P=0.573)。3組患者在治療后和治療后1個月腰椎JOA評分均較治療前顯著提高(P<0.05)。在治療后和治療后1個月隨訪時，對照A組和對照B組的ODI功能障礙評分均顯著低于觀察組(P<0.05)，兩對照組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組骶髂關節(jié)后下錯位型患者JOA評分的比較分)

4.4 3組患者治療前后骨盆兩側髂嵴高度差的比較

3組患者治療前骨盆兩側髂嵴高度差組間比較無統(tǒng)計學意義(F=0.428，P=0.653)。3組患者在治療后和治療后1個月骨盆兩側髂嵴高度差均較治療前減小(P<0.05)。在治療后和治療后1個月隨訪時，對照A組和對照B組骨盆兩側髂嵴高度差均高于觀察組(P<0.05)，且對照A組低于對照B組(P<0.05)。見表5和圖1。

表5 3組骶髂關節(jié)后下錯位型患者骨盆兩側髂嵴高度差的比較

注：治療前髂嵴兩側高度差為12.6 mm，治療后1.0 mm，治療1個月后為1.2 mm。

4.5 治療后3組臨床療效的比較

治療后觀察組的總有效率為93.3%(20/30)，對照A組的總有效率為70.0%(21/30)，對照B組的總有效率為60.0%(18/30)，觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對照A組和對照B組(χ2=9.228，P=0.010)。

表6 3組骶髂關節(jié)后下錯位型患者治療前后療效比較(例)

5 討論

骶髂關節(jié)由骶骨與髂骨不規(guī)則耳狀面兩部分構成，是軀干和下肢之間應力傳遞的樞紐，也是骨盆的應力集中區(qū)域，其穩(wěn)定性與周圍韌帶和肌肉密切相關，如髂腰韌帶、骶棘韌帶、骶髂骨間韌帶等[9]。有報道表明[10]，如果骶髂關節(jié)周圍韌帶或肌肉損傷，就會在不經意或受傷情況下對骶髂關節(jié)造成沖擊，使耳狀關節(jié)面產生較小位移，引起骶髂關節(jié)內外力學狀態(tài)失衡，X線片可見兩側髂嵴有明顯高度差。兩側髂嵴高度不同會牽拉周圍神經肌肉韌帶，引起腰骶部局部疼痛、麻木等感覺異常，彈響聲、坐骨神經痛、腹股溝疼痛等一系列的癥狀和體征，因此兩側髂嵴高度差常作為本病恢復程度的觀察指標之一[11]。因臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥極為相似，時常被誤診導致治療方向錯誤而不能取得良好治療效果[12]。西醫(yī)治療多采用鎮(zhèn)痛劑、非類固醇類藥物、安裝骶髂關節(jié)帶或用射頻去神經化手術等方法減輕疼痛[13-14]，但具有副作用大、費用高、長期療效差的缺點。因此，明確診斷及提出新治療方法是治療本病的關鍵。

中醫(yī)學無骶髂關節(jié)錯位的記載，但有與其相似的“骨錯縫”的論述?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》有云：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細捻捺，忖度便見大概”，指出骨縫骨關節(jié)之間的正常間隙。“骨錯縫”首見于清代吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，內有“若脊筋隴起，骨縫必錯”的描述，認為脊背部若有筋肉隆起，關節(jié)必有骨錯縫出現(xiàn)。有學者認為中醫(yī)理論中的骶髂關節(jié)錯縫即是骶髂關節(jié)的微小錯位[15]。治療時可運用中藥、針灸、針刀、推拿復位等療法[16-18]，其中推拿復位療法可疏通經絡激發(fā)人體陰陽臟腑的自身調節(jié)，快速糾正骶髂關節(jié)錯位而恢復到正常解剖位置，是骨錯縫、筋出槽的重要處理手法，較其他治療方法有明顯優(yōu)勢。傳統(tǒng)復位手法既能使“錯縫的骨”回到正常位置，也能使“攣縮之筋”得到松解，即“骨正筋柔，氣血以流”，但對醫(yī)者體力有很大要求，不適用于身材矮小、體力偏弱醫(yī)者操作，容易導致肌肉過度拉伸而疼痛。美式整脊[19]是通過調整脊柱力學結構矯正關節(jié)錯位的一種方法，在骨盆紊亂疾病中效果較好，臨床總結發(fā)現(xiàn)，本法容易引起醫(yī)者豆狀骨不穩(wěn)，造成腕關節(jié)損傷，且其發(fā)力方向不易掌握。髂后上棘微調矯正法是在美式整脊和傳統(tǒng)復位手法基礎上改良而成的一種新技術，主要創(chuàng)新點：一是將施術部位改為大小魚際結合部;二是發(fā)力方向調整為與患者縱軸平行(朝向患者頭頂方向)。其優(yōu)勢是避免了美式整脊對醫(yī)生腕關節(jié)的損傷，同時也降低了傳統(tǒng)手法對醫(yī)生體力的過度消耗，更加易于學習和掌握。

本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，3組患者治療結束后和治療后1個月隨訪時VAS疼痛評分、ODI功能障礙評分和兩側髂嵴高度差均明顯下降，腰椎JOA評分明顯升高(P<0.05)，說明3種治療方法均能改善骶髂關節(jié)后下錯位的癥狀和體征。在治療后和治療后1個月隨訪時，組間比較可見觀察組VAS疼痛評分、ODI功能障礙評分和兩側髂嵴高度差均低于對照A組和對照B組，JOA評分高于對照A組和對照B組(P<0.05)，說明髂后上棘微調矯正法在緩解下腰部疼痛、改善機體日常生活功能和腰椎活動程度方面效果顯著，且從影像學角度證明了髂后上棘微調矯正法在恢復骶髂關節(jié)解剖位置的方面優(yōu)于傳統(tǒng)復位手法和美式整脊矯正法。治療結束后觀察組總有效率為93.3%，明顯高于對照A組的70%和對照B組的60%，說明髂后上棘微調矯正法總體臨床療效好于傳統(tǒng)復位手法和美式整脊法。

綜上所述，髂后上棘微調矯正法能有效緩解骶髂關節(jié)后下錯位患者下腰部的疼痛，改善機體日常生活功能，提高腰椎活動程度，其臨床療效和遠期療效均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)復位手法和美式整脊法，具有操作簡便、成功率高、療效顯著的優(yōu)點，值得在教學和臨床中進一步推廣應用。