高毅東，黃俊山，尹鷺?lè)澹瑥堣?，張婭，曾雪愛(ài)，梁琛，易泳鑫

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350122；2.黃俊山福建省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，福建 福州 350122；3.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院 福建省中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003)

失眠癥在中醫(yī)學(xué)稱為“不寐” “不得臥”“不得眠”等，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟皆令人失眠，或肝郁氣滯、肝血不足，或心火亢盛，或心腎不交，或脾胃不和等導(dǎo)致五神不安而致失眠[1]，其病機(jī)雖復(fù)雜，但不外為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交[2]。本研究擬基于真實(shí)世界研究，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法總結(jié)失眠癥中醫(yī)證候特征。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源

病例資料來(lái)源于2011年6月—2019年1月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院、福建省中醫(yī)藥科學(xué)院門診部、福建中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。該研究已通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理批號(hào):2020-kl-049)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[3]關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者出現(xiàn)明顯的睡眠障礙，包括入睡困難，眠淺，早醒，多夢(mèng)，晨起思睡、疲勞感；(2)睡眠障礙每周≥3次，持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上；(3)睡眠障礙導(dǎo)致患者顯著的苦惱及精神調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致日常工作生活能力下降；(4)否認(rèn)其他藥物、酒精、內(nèi)科疾病及精神障礙疾病所致的繼發(fā)性失眠。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中醫(yī)藥管理局1997年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[5]中不寐及肝郁證的中醫(yī)辨證分型，并結(jié)合黃俊山教授辨治失眠的經(jīng)驗(yàn)及前期對(duì)失眠肝郁證的理論及臨床研究[6]，可分為8種證型。

(1)心脾兩虛證,辨證要點(diǎn)：失眠主癥(包括入睡困難、早醒、眠淺易醒、多夢(mèng)、夢(mèng)魘、徹夜不瞑，下同)，伴少氣懶言，神情倦怠，神疲乏力，面色少華，納呆腹脹，便溏，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。

(2)心膽虛怯證,辨證要點(diǎn)：失眠主癥，伴膽怯易驚，心悸、胸悶，疲乏，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。

(3)心腎不交證,辨證要點(diǎn)：失眠主癥，伴胸悶心悸，眩暈，腰膝酸軟，耳鳴如蟬，汗出潮熱，五心煩熱，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

(4)肝郁化火證,辨證要點(diǎn)：失眠主癥，伴胸脅脹悶不舒或燒灼感，心煩易怒，口干口苦，大便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或脈弦。

(5)肝郁血瘀證,辨證要點(diǎn)：失眠主癥，伴情志抑郁，脅肋脹痛或刺痛，或脅下、少腹癥瘕，舌暗或紫暗，脈弦澀。

(6)肝郁脾虛證,辨證要點(diǎn)：失眠主癥，伴情緒抑郁，脅脹作痛，神疲乏力，面色少華或萎黃無(wú)澤，腹脹納呆，便溏，舌淡紅，脈弦緩或脈弦。

(7)肝郁腎虛證,辨證要點(diǎn)：失眠主癥，伴情緒抑郁，脅脹作痛，耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻，腎陽(yáng)虛表現(xiàn)為畏冷、腰部冷痛，腎陰虛表現(xiàn)為口干、盜汗、潮熱等。

(8)肝郁膽虛證,辨證要點(diǎn)：失眠主癥，伴情緒低落或抑郁，善太息，膽怯易驚，心悸、胸悶，神疲，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)證型符合辨證標(biāo)準(zhǔn)，有證可辨；(3)PSQI總分≥7分；(4)年齡18～65歲；(5)患者知情同意；(6)四診信息及用藥情況完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡<18歲，或>65歲；(3)合并有嚴(yán)重病情進(jìn)展的重要臟器疾??；(4)服避孕藥、雌激素者以及妊娠期、哺乳期婦女；(5)酗酒或有藥物依賴；(6)有精神障礙患者；(7)病例信息不完整或證型難以確定者。

2 研究方法

2.1 一般資料采集表

收集患者社會(huì)學(xué)資料，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、身高、體重、職業(yè)、生活習(xí)慣、教育程度、煙酒史、現(xiàn)病史、既往史等信息。其中文化程度分為大學(xué)/大專、高中/中專、初中、小學(xué)；年齡以10歲為單位劃分年齡段，其中青年(年齡<44歲)、中年(45～59歲)、老年(年齡>60歲)；病程1～6個(gè)月為亞急性失眠，病程>6個(gè)月為慢性失眠。

2.2 相關(guān)量表評(píng)分

(1)匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)：評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)范圍為0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差，PSQI>7分表示存在睡眠障礙。每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，有7個(gè)成分得分相加而得。(2)焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)：評(píng)價(jià)患者是否伴有焦慮、抑郁及焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度。兩個(gè)量表中20個(gè)條目總得分乘以1.25后取其整數(shù)部分即為該量表標(biāo)準(zhǔn)分，50分以下提示不伴有焦慮、抑郁狀態(tài)，50分以上提示存在一定的焦慮或抑郁。得分越高，提示焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

2.3 中醫(yī)四診信息采集表

根據(jù)第7版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中不寐、郁證中相關(guān)癥狀及課題專家組的指導(dǎo)意見，結(jié)合本課題具體情況制定臨床病例報(bào)告表(CRF)。量表中除舌、苔、脈以外的癥狀、體征按“有” “無(wú)”劃分，有記為“1”，無(wú)記為“0”，包括入睡困難、眠淺易醒、早醒、通宵難眠、多夢(mèng)、惡夢(mèng)、晨起思睡、注意力不集中、健忘、精神不振、情緒低落、精神緊張、恐懼感消瘦、神疲乏力、心煩易怒、心悸、胸悶、胸痛、頭暈頭脹、多慮、咽喉異物感、善太息、脅痛等84個(gè)癥狀、體征、舌脈象。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

因子分析目的在于分析變量間的內(nèi)在聯(lián)系，要求樣本量需達(dá)到一定的數(shù)量，一般要求樣本量至少是變量數(shù)的5倍，進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)。KMO統(tǒng)計(jì)量越接近1，則變量間的相關(guān)性越強(qiáng)，因子分析的結(jié)果就更合理；若KMO統(tǒng)計(jì)量在0.5以下，則不適合做因子分析。Bartlett球形檢驗(yàn)用于判斷各變量間是否彼此獨(dú)立，若P<0.05表示適合做因子分析。采用主成分法，確定特征值>1的公因子，提取公因子荷載系數(shù)>0.2的四診信息判別證型。

3 結(jié)果

3.1 一般資料情況

本研究最終收集失眠癥患者477例，其中男性164例，占比34.4%，女性313例，占比65.6%，文化程度多為初中及以上學(xué)歷，發(fā)病年齡段以30～50歲多見，以慢性失眠為主，病程均>1個(gè)月。

3.2 中醫(yī)四診信息頻數(shù)分析

通過(guò)收集477例失眠癥患者的中醫(yī)四診信息，共得出頻率>10%的四診信息48個(gè)，其中入睡困難、早醒、神疲乏力、時(shí)睡時(shí)醒、精神不振、情緒低落、頭暈頭脹、多夢(mèng)等失眠主癥及伴隨癥出現(xiàn)頻率較高。見表1。

表1 477例失眠癥患者出現(xiàn)頻率大于10%的中醫(yī)四診信息

3.3 477例失眠癥患者四診信息的因子分析結(jié)果

將477例中醫(yī)四診信息進(jìn)行因子分析，經(jīng)多次探索，最終確定將出現(xiàn)頻率>10%的48個(gè)中醫(yī)四診信息作為自變量，采用主成分提取方法，經(jīng)最大平衡法進(jìn)行因子分析。因子分析結(jié)果示，KMO統(tǒng)計(jì)量0.609大于0.5，球形分析P<0.05，表明適合做因子分析。據(jù)碎石圖可提取特征值>1的19個(gè)公因子，見圖1。每個(gè)公因子提取荷載值>0.2的中醫(yī)四診信息進(jìn)行辨證，見表2。對(duì)19個(gè)公因子屬同一類證候進(jìn)行排列組合，最終確定6類較為顯著的證型，見表3。

圖1 因子分析碎石圖

結(jié)合黃俊山教授前期關(guān)于失眠的證候研究，該結(jié)果顯示肝郁脾虛證、心膽氣虛證是所調(diào)查的477例失眠癥患者的比較常見的證型。病變臟腑主要在肝、脾、心、膽、腎，病性以虛證為主，兼有肝郁氣滯。肝郁脾虛型失眠以晨起思睡，精神不振，注意力不集中，健忘，情緒低落，興趣減少，心煩易怒，膽怯易驚，神疲乏力，頭暈頭脹，手足不溫，畏冷，納少，胃脘不適，汗出，脈細(xì)等為主要表現(xiàn)；心膽氣虛證以惡夢(mèng)驚醒，早醒，多夢(mèng)，膽怯易驚，精神緊張，恐懼感，多慮，情緒低落，心煩易怒，健忘，頭暈頭脹，心悸，胸悶，手足不溫，耳鳴，大便干，舌質(zhì)紫暗，齒痕舌為主要表現(xiàn)。

4 討論

失眠是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種個(gè)人主觀體驗(yàn)，中醫(yī)診病過(guò)程十分注重個(gè)體化原則，四診合參、辨證論治是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)，是診治失眠的核心技術(shù)[7]。王永炎院士提出證候是階段性、動(dòng)態(tài)變化、且復(fù)雜交錯(cuò)的[8]。辨證論治要保證四診信息的準(zhǔn)確、規(guī)范，同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床診斷的整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化[9]。引入多元統(tǒng)計(jì)方法如因子分析等可綜合分析四診信息間復(fù)雜關(guān)系，從個(gè)性化的四診信息資料探索出共性的內(nèi)在特征，這符合中醫(yī)臨床的特點(diǎn)[10]。

運(yùn)用因子分析可從多維繁雜的四診信息中分析疾病的共同證候特征及其共同表現(xiàn)。于淼等[11]認(rèn)為根據(jù)四診信息總結(jié)出中醫(yī)證候，具有主觀性和不穩(wěn)定性，通過(guò)應(yīng)用因子分析得出失眠的證候要素為火熱、血虛、氣滯、陰虛、痰濕、氣虛、血瘀，病位類為肝、心、腎、脾。黃小珍等[12]通過(guò)因子分析聯(lián)合聚類分析發(fā)現(xiàn)頸源性失眠的證候依次為肝郁脾虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、痰濕阻滯、濕熱侵襲、肝脾兩虛、心脾兩虛。從上述研究中可發(fā)現(xiàn)因子分析可以避免辨證過(guò)程中的主觀化、片面化，能夠得出具有鮮明的證候特征，具有一定的臨床推廣。

本研究通過(guò)因子分析總結(jié)失眠癥的中醫(yī)證候特征。失眠頻次最高的主癥依次為入睡困難、早醒、神疲乏力、時(shí)睡時(shí)醒、精神不振，分別占比78.8%、62.9%、61.4%、50.1%、49.7%；失眠癥患者以女性、慢性失眠(病程>1個(gè)月)、年齡段在30～50歲多見。蘇曉艷等通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖發(fā)現(xiàn)失眠患者睡眠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為深睡眠減少，淺睡眠增加，臨床就診雖然以中老年女性居多，但不同性別、年齡對(duì)于睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響[13]。

與失眠伴隨的情緒調(diào)節(jié)障礙主要有情緒低落、精神緊張、多慮、心煩易怒、恐懼感、膽怯易驚，分別占比41.7%、26.6%、25.4%、23.3%、14.9%、14.9%。研究中通過(guò)相關(guān)量表評(píng)分可以證實(shí)睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。

失眠的證型以肝郁脾虛、心膽氣虛、脾虛、腎虛多見，病位主要在肝、脾、心、膽、腎?！鹅`樞·本神》中曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志?！蔽迮K的邪實(shí)或內(nèi)虛皆可導(dǎo)致神不安宅而致不寐。病位不同所致的失眠主癥也有所差異，肝郁脾虛多見晨起思睡、精神不振；心膽氣虛多見惡夢(mèng)驚醒、早醒、多夢(mèng)；脾虛、腎虛者可兼見晨起思睡、多夢(mèng)。這與“不寐五神分型”有類似之處。

本研究發(fā)現(xiàn)肝、脾、心、膽、腎的生理功能、病理變化在失眠的發(fā)生、發(fā)展及疾病預(yù)后中起著重要的作用。本研究?jī)H僅納入中醫(yī)四診信息內(nèi)容，未將一些血液生化等微觀指標(biāo)納入，未能體現(xiàn)證候的現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為可將宏觀、中觀、微觀信息綜合分析對(duì)于中醫(yī)辨證論治具有一定的臨床意義[15]。因本研究的調(diào)查范圍僅限于福建地區(qū)，無(wú)法涵蓋不同區(qū)域人群的失眠的特點(diǎn)，未來(lái)如有可能可聯(lián)合全國(guó)各睡眠研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行多中心研究，相信對(duì)于失眠癥的病機(jī)判別將大有裨益。