劉丹華，楊澤華

(丹東市中醫(yī)院，遼寧 丹東 118000)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一種常見的眩暈綜合癥，在老年人群中多見，也是周圍性眩暈的重要原因之一[1]。據(jù)報(bào)道BPPV占周圍性眩暈的20%～40%，當(dāng)頭部移動(dòng)至某一特定位置或突然改變體位時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮感等典型表現(xiàn)，甚至無(wú)法參與正常的社會(huì)生活，嚴(yán)重降低生存質(zhì)量[2-3]。目前BPPV的治療方法以耳石復(fù)位為主，手法操作十分簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)化，可以減輕患者的眩暈和自主神經(jīng)癥狀，有效率達(dá)90%以上。然而仍有一部分BPPV老年患者存在眩暈及惡心、嘔吐癥狀，極少數(shù)人出現(xiàn)意識(shí)不清而昏倒，需要更為精確的處理[4]。近年來(lái)中醫(yī)治療思想在臨床應(yīng)用十分廣泛，采用多方位和多靶點(diǎn)的綜合中醫(yī)治療，以期進(jìn)一步改善BPPV患者的預(yù)后。中藥湯劑和針刺均為行之有效的治療方法，單一使用時(shí)對(duì)于殘余癥狀有改善作用，將二者結(jié)合起來(lái)，既重視中醫(yī)“辨證論治”的特色，又注重于整體與局部的結(jié)合，從而起到更好的治療效果[5-6]。本次選擇BPPV復(fù)位后殘余癥狀老年患者110例，來(lái)探討二者聯(lián)合應(yīng)用的療效。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月—2020年4月于丹東市中醫(yī)院診治的BPPV復(fù)位后殘余癥狀老年患者110例，男性49例，女性61例，年齡65～73歲，病程7～19 d，BMI17.96～25.51 kg/m2。BPPV類型：后半規(guī)管45例，水平半規(guī)管38例，前半規(guī)管27例。按照1∶1隨機(jī)數(shù)字表法，分為兩組，對(duì)照組和觀察組各55例，兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》中“BPPV”的診斷[7]。均采用耳石復(fù)位治療，復(fù)位成功2周后出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺；(2)中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“眩暈”的診斷要點(diǎn)，頭目暈眩，眼前發(fā)黑，旋轉(zhuǎn)不定，動(dòng)則尤甚；(3)患者年齡>65歲，性別不限，有完整的病歷資料；(4)本次研究已通過倫理委員會(huì)的審查；(5)患者及家屬均詳細(xì)閱讀治療及檢查內(nèi)容，并簽字同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有耳道發(fā)育畸形、耳內(nèi)化膿性感染及五官疾病者；(2)有急性心腦血管疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤及耳源性、頸性等其他原因?qū)е卵炚撸?3)長(zhǎng)期臥床、認(rèn)知功能障礙或處于休克、昏迷期以致無(wú)法正常配合者；(4)過敏體質(zhì)，對(duì)中藥及成分、相關(guān)治療藥物禁忌者；(5)入組前4周曾大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素治療者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)因患者自身原因或其他原因不能完成治療、檢查和隨訪者；(2)患者中途改換治療方案或自行添加其他治療藥物者；(3)死亡病例。

1.3 治療方法

入組患者均進(jìn)行健康教育，建立正確的治療觀念，避免各類情志及辛辣、油膩之品的刺激，作息規(guī)律，根據(jù)患者的病情需要，采用倍他司汀、氟桂利嗪等對(duì)癥治療，其他處置措施均相同。

對(duì)照組采用前庭康復(fù)訓(xùn)練，方法如下：①取臥位，頭部訓(xùn)練(a.前屈后伸，b.左右扭轉(zhuǎn)，睜閉眼，各20次)，眼球訓(xùn)練(a.上下，b.左右，c.由遠(yuǎn)及近移動(dòng)手指，各20次)；②取坐位，重復(fù)上述頭部訓(xùn)練和眼球訓(xùn)練，聳肩和轉(zhuǎn)肩，彎腰食物，各20次；③取站位，重復(fù)上述頭部訓(xùn)練和眼球訓(xùn)練、聳肩和轉(zhuǎn)肩，練習(xí)雙手互擲小球(眼平面和膝平面以上)、坐-站-坐，各20次；④走動(dòng)位，橫穿房間、上下坡、單足站立，先睜眼后閉眼，各20次。各個(gè)動(dòng)作先慢后快，每次20 min，每天2次。

觀察組采用桃紅四物湯聯(lián)合針刺治療，桃紅四物湯組方，桃仁9 g,紅花6 g,熟地黃15 g,白芍9 g,當(dāng)歸9 g,川芎6 g，隨證加減：氣虛重、四肢乏力或體虛者，加用生黃芪10 g,太子參10 g；痰濕阻竅或耳鳴、耳聾者，加用石菖蒲、郁金；腦髓不足者，加用山茱萸。使用煎藥機(jī)共煎取400 mL藥液，分早晚2次服用，每次200 mL，每日1劑。針刺組穴，主穴(百會(huì)穴、四神聰穴)，次穴(風(fēng)池穴、完骨穴、風(fēng)府穴)，隨證加減：血瘀重者，加三陰交、血海、膈腧穴；肝腎陰虛重者，加太溪穴、涌泉穴、復(fù)溜穴；脾胃虧虛、氣血不足重者，加三陰交、足三里；肝陽(yáng)上亢重者，加太沖、中封穴。皮膚常規(guī)消毒，以毫針刺入，行平補(bǔ)平瀉法，以患者酸麻脹為度，留針20 min，每日1次。

與地方高校協(xié)同創(chuàng)新，簽訂協(xié)同創(chuàng)新協(xié)議及協(xié)同培養(yǎng)合作框架協(xié)議，探討公共數(shù)學(xué)課聯(lián)考，推進(jìn)教考分離以及分類分級(jí)教學(xué)改革，實(shí)現(xiàn)信息資源和教學(xué)資源共享，打造公共數(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量工程，規(guī)范課堂教學(xué)監(jiān)控，開展學(xué)科競(jìng)賽的聯(lián)賽活動(dòng)．

兩組治療6周為一療程，觀察病情的變化。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床效果

治療6周后統(tǒng)一評(píng)價(jià)臨床效果，記錄患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺的變化，應(yīng)用尼莫地平法來(lái)計(jì)算，DHI評(píng)分下降率=[(治療前-治療后)/治療前×100%]，共分為4個(gè)等級(jí)?；局斡?患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺基本消失，無(wú)任何體位障礙，DHI評(píng)分下降率>75%；顯效,患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺顯著改善，DHI評(píng)分下降率>50%；有效,患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺好轉(zhuǎn)，DHI評(píng)分下降率>30%%；無(wú)效,患者頭暈、走路不穩(wěn)和漂浮等主觀感覺未好轉(zhuǎn)，無(wú)法正常生活和學(xué)習(xí)，DHI評(píng)分下降率≤30%。比較兩組患者的有效率=[(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%]。

1.4.2 各項(xiàng)觀察量表

治療前和治療6周后評(píng)價(jià)患者的各項(xiàng)觀察量表，包括眩暈障礙量表(DHI)中文版、視覺模擬量表(VAS)、Berg平衡量表(BBS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)等。(1)DHI評(píng)分由25個(gè)問題組成，包括軀體(28分)、情緒(36分)和功能(36分)3個(gè)方面，采用0～4分3級(jí)評(píng)分，計(jì)算總評(píng)分，分?jǐn)?shù)高表明眩暈障礙越重。(2)應(yīng)用VAS來(lái)評(píng)價(jià)患者的主觀感覺，采用0～10分評(píng)分，0分表示無(wú)感覺，10分表示嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)高表明主觀感覺越重。(3)BBS評(píng)分由14個(gè)問題組成，采用0～4分評(píng)分，分值0～56分，分?jǐn)?shù)高表明平衡能力強(qiáng)。(4)SAS評(píng)分由20個(gè)問題組成，采用0～4分評(píng)分，最終得分為1.25×分?jǐn)?shù)(取整數(shù)部分)，分?jǐn)?shù)高表明焦慮狀態(tài)越重。

1.4.3 oVEMP檢測(cè)

治療前和治療6周后進(jìn)行oVEMP檢測(cè)，向患者講明注意事項(xiàng)，將參考電極置于下頜，接地電極置于前額兩眉之間，測(cè)試電極置于對(duì)側(cè)眼瞼中下1 cm，患者取坐位或仰臥位，向上保持眼位25°～30°，盡量減少眨眼，應(yīng)用誘發(fā)電位儀測(cè)定雙耳振幅不對(duì)稱比、N1-P1振幅。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

對(duì)照組有效率為81.82%，低于觀察組有效率94.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BPPV患者臨床效果比較(例)

2.2 DHI評(píng)分

與治療前比，兩組患者治療后軀體、情緒、功能及總分降低；與對(duì)照組比，觀察組患者治療后軀體、情緒、功能及總分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BPPV患者治療前后DHI評(píng)分比較

2.3 各項(xiàng)觀察量表

與治療前比，兩組患者治療后VAS評(píng)分、SAS評(píng)分降低，BBS評(píng)分升高；與對(duì)照組比，觀察組患者治療后VAS評(píng)分、SAS評(píng)分較低，BBS評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組BPPV患者治療前后VAS評(píng)分、BBS評(píng)分和SAS評(píng)分比較

2.4 oVEMP檢測(cè)

與治療前比，兩組患者治療后雙耳振幅不對(duì)稱比降低，患側(cè)和對(duì)側(cè)N1-P1振幅升高；與對(duì)照組比，觀察組患者治療后雙耳振幅不對(duì)稱比較低，對(duì)側(cè)N1-P1振幅較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組BPPV患者治療前后oVEMP檢測(cè)比較

3 討論

門診工作中眩暈可作為一類伴隨癥狀出現(xiàn)，頸性、耳源性、腦血管疾病及椎-基底動(dòng)脈供血不足等多種疾病均可引發(fā)眩暈，其中BPPV是導(dǎo)致眩暈的主要原因之一，其發(fā)病人群眾多，占眩暈癥的20%左右[8]。由于BPPV的典型特點(diǎn)與多種疾病類似，部分城鄉(xiāng)地區(qū)人群未加以重視，容易延誤診斷及治療[9]。有流行病學(xué)報(bào)道普通人群中BPPV的發(fā)病人數(shù)約10.7～64/10萬(wàn)，高齡已被證實(shí)為BPPV高發(fā)及病變進(jìn)展的高危因素，隨著年齡的不斷增加，患者的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[10-11]。國(guó)外70歲以上人群中約有90%會(huì)出現(xiàn)不同程度的BPPV，與梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等有關(guān)聯(lián)。手法復(fù)位成為BPPV的治療首選，殘余癥狀仍是難以完全避免的，成為影響患者預(yù)后的重要因素[12]。有學(xué)者認(rèn)為BPPV殘余癥狀的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括殘留耳石顆粒、橢圓囊功能障礙、中樞再適應(yīng)、其他前庭疾病等，22%～38%BPPV患者復(fù)位后出現(xiàn)殘余癥狀[13-15]。西醫(yī)對(duì)BPPV復(fù)位后殘余癥狀的處理尚未統(tǒng)一，如改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、前庭康復(fù)訓(xùn)練等效果欠佳。

中醫(yī)古籍中雖沒有“BPPV”的病名記載，根據(jù)BPPV及殘余癥狀的主證，與“眩暈”的描述相符?！鹅`樞·衛(wèi)氣》言：“上虛則?！保鹅`樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，詳細(xì)指出了眩暈的特點(diǎn)?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為眩暈的發(fā)生與本虛標(biāo)實(shí)有關(guān)，明清以前眩暈多從肝、脾、腎三方面調(diào)整，尤其老年BPPV患者，年老體衰，氣血驟虛，腎水不足，髓海不充[16]。明清以后，“瘀血眩暈”一說開始普遍盛行，“瘀滯不行，皆能眩暈”(《仁齋直指方》)，“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”(《醫(yī)讀》)，直至清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中系統(tǒng)提出“瘀血眩暈”及逐瘀方劑，進(jìn)一步拓展了眩暈診治。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，BPPV復(fù)位后的眩暈，急者多偏實(shí)，瘀血?jiǎng)t穿插于眩暈各個(gè)證型之間，“無(wú)瘀不作?！盵17]。因此在辨證論治眩暈時(shí)，要主抓血瘀這一致病因素，將活血化瘀法運(yùn)用于治療始終[18]。

桃紅四物湯是活血化瘀法的代表方劑之一，始于見清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》，初用于婦科疾病，隨著臨床上方義的不斷延伸，凡是辨為“血瘀證”皆可用之?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯對(duì)于心血管疾病、婦科病、骨科及皮膚病有很好的治療效果[19-20]。桃紅四物湯中，桃仁性味苦甘平，主破血祛瘀，《本經(jīng)》載：“主瘀血，血閉癥瘕，邪氣，殺小蟲”；紅花性味辛溫，主活血通經(jīng)，散瘀，《本草綱目》言其：“活血，潤(rùn)燥，止痛，散腫，通經(jīng)”；二者作為經(jīng)典藥對(duì)，一破一活，相須未用。楊凱麟等人發(fā)現(xiàn)桃仁-紅花藥對(duì)的作用靶點(diǎn)與改善血流動(dòng)力學(xué)、抗凝、抗炎、調(diào)控細(xì)胞凋亡和增殖有關(guān)[21]。熟地黃性味甘溫，偏于滋補(bǔ)陰血、益精填髓，《本草從新》曰：“滋腎水，封填骨髓，利血脈”。白芍性味苦微寒，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，《別錄》記載：“通順血脈，緩中，散惡血”，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白芍內(nèi)的有效成分對(duì)急性血瘀證大鼠血黏度及血管內(nèi)皮功能有一定的改善作用[22]。當(dāng)歸性味甘溫，補(bǔ)血活血，活血不傷正，祛瘀不傷新，《日華子本草》曰：“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”；川芎性味辛溫，活血止痛，《醫(yī)學(xué)啟源》言：“補(bǔ)血，治血虛頭痛”；李偉霞等人發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸-川芎配伍可以改善血瘀證大鼠的血管活性物質(zhì)[23]。本次采用桃紅四物湯加減攻補(bǔ)兼施，活血與補(bǔ)血并重，正針對(duì)BPPV復(fù)位后的眩暈的病機(jī)特點(diǎn)。

針刺療法是中醫(yī)特色療法之一，有著操作簡(jiǎn)便、療效確切及安全性高的特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”“腦為髓之?！?，BPPV性眩暈病位在頭和腦，與一身氣血循環(huán)有關(guān)。從經(jīng)絡(luò)循行角度來(lái)看，人體遍布經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋，尤其頭面部是十二經(jīng)氣匯集的重要部位，人體的經(jīng)氣通過經(jīng)脈、經(jīng)別等聯(lián)系集中于頭面部[24]。刺激頭及周圍腧穴可以整體性調(diào)節(jié)臟腑、氣血平衡，對(duì)于改善BPPV復(fù)位后殘余癥狀有很好的療效[25]。督脈統(tǒng)率一身諸陽(yáng)，又與諸多經(jīng)脈交會(huì)，將臟腑之氣上輸于腦，以奉元神?！皻庠陬^者，止之于腦”，百會(huì)歸屬督脈，為諸陽(yáng)之會(huì)，位居頭部正中，可升陽(yáng)舉陷、升運(yùn)精髓、充盈髓海以止眩暈[26]。四神聰在百會(huì)四方，前后兩穴在督脈循行線上，左右二穴靠膀胱經(jīng)，《太平圣惠方》記載：“神聰四穴，理頭風(fēng)目?！?。風(fēng)池、完骨均為足少陽(yáng)膽經(jīng)上的重要穴道，風(fēng)池為祛風(fēng)之要穴，完骨與風(fēng)府相平，二者相伍有聰耳明目、止眩之功[27-28]。

近年來(lái)中醫(yī)綜合治療模式成為臨床治療的主流，尤其對(duì)于眩暈或其伴隨癥狀，中藥湯劑與針刺二者，中藥湯劑主內(nèi)，“治病必求于本”，根據(jù)患者的全身病機(jī)特點(diǎn)，調(diào)整全身氣血瘀滯；針刺促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，“隨癥治之”，調(diào)節(jié)氣血平衡，有利于短期內(nèi)緩解患者癥狀，二者有著優(yōu)劣互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)[19]。本次研究將針刺與桃紅四物湯聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮了中醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。本次發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比，觀察組患者DHI評(píng)分、VAS評(píng)分、BBS評(píng)分和SAS評(píng)分、oVEMP檢測(cè)上改善明顯，而且臨床有效率顯著升高，均證實(shí)了桃紅四物湯聯(lián)合針刺對(duì)于老年BPPV患者復(fù)位后殘余癥狀的效果。