靳亞榮，張星平，王凱凱，么嵌巍，佟振鵬

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830017；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830092;3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830099)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月—2021年3月前往新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院睡眠科病房就診的失眠癥患者。經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除和脫落標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共計(jì)59例進(jìn)入研究。依據(jù)患者入組的先后順序，隨機(jī)分為治療組與對照組，其中治療組29例，對照組30例。

1.2 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷

參照中國睡眠研究會于2017年發(fā)布的《中國失眠癥診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]病例標(biāo)準(zhǔn)A-F都必須滿足。A.患者存在以下一項(xiàng)或超過一項(xiàng)者：(1)入睡時(shí)間延長；(2)睡眠維持困難；(3)晨起時(shí)間比預(yù)期的早；(4)在合適的時(shí)間無法睡覺；(5)單獨(dú)一人時(shí)無法入睡。B.患者存在以下一項(xiàng)或超過一項(xiàng)者：(1)白天有疲勞或精神不佳；(2)注意力或記憶力降低；(3)社交、家庭、工作或?qū)W習(xí)等功能下降；(4)情緒波動性大或激惹性增高；(5)白天出現(xiàn)瞌睡；(6)行為方面的異常(如活動增多、沖動變多)；(7)動力降低、精力不足或主動性降低；(8)容易犯錯或常出意外事件；(9)對自身的睡眠質(zhì)量非常不滿意。C.這些睡眠/覺醒困難癥狀不能用無睡眠機(jī)會或睡眠環(huán)境不良來解釋(如環(huán)境安全、安靜、舒適)。D.睡眠困難和白天癥狀發(fā)生的次數(shù)≥3次/周。E.睡眠困難和白天癥狀連續(xù)≥3個月。F.這種睡眠問題無法用其他的睡眠障礙來解釋。

1.2.2 中醫(yī)不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局在2012年公布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]：不寐是指臟腑功能失去平衡，氣少血虧，陰陽失調(diào)，導(dǎo)致人無法獲得正常所需的睡眠。本病的診斷依據(jù)：①輕者表現(xiàn)有入睡時(shí)間延長，或寐而不酣，寐而易醒，或醒后無法再次入睡，甚至嚴(yán)重者則整夜無眠，持續(xù)28 d以上；②常伴隨軀體不適癥狀，如頭痛、頭暈、心慌、記憶力減退等；③各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。

1.2.3 腎不藏志型不寐分型標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)“中醫(yī)不寐五神分型診斷法”為分型標(biāo)準(zhǔn)[11]，腎不藏志型不寐以早醒或醒后再難入睡為主癥(以早醒為主訴)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病例需滿足西醫(yī)失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并同時(shí)滿足中醫(yī)不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)和腎不藏志型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分≥7分；④阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)評分>6分；⑤既往無口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物或停此類藥物時(shí)間大于14 d；⑥取得患者同意，完成《知情同意書》；⑦病例資料信息完整。

1.3.2 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性疾病、精神障礙引起的失眠；②心、腦、腎、肝等嚴(yán)重疾病患者；③使用精神藥物或未停用兩周以上；④睡眠晝夜不規(guī)律者；⑤懷孕和哺乳期的婦女；⑥科研依從性差，資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組

予認(rèn)知行為療法，1次/周，每次時(shí)間50～60 min，內(nèi)容包括睡眠限制療法、睡眠刺激療法、睡眠衛(wèi)生教育和認(rèn)知療法。療程為2周。

1.4.2 治療組

予認(rèn)知行為療法，方法同對照組，同時(shí)加服補(bǔ)腎安志方。處方：熟地黃15 g,山茱萸20 g,山藥15 g,枸杞子12 g,龜板膠12 g,菟絲子12 g,胡桃肉10 g,鹿角膠12 g,仙茅10 g,肉蓯蓉20 g,地骨皮10 g,知母10 g。每日1劑，早晚飯后各1次，每次200 mL。療程為2周。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察PSQI和AIS評分。安全性指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐(Scr)。

1.6 療效評估

尼莫地平法計(jì)算公式：(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)×100%。

采用尼莫地平法：治愈，PSQI總分減分率≥75%；顯效，50%≤PSQI總分減分率<75%；有效，25%≤PSQI總分減分率<50%；無效，PSQI總分減分率<25%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組失眠癥患者臨床療效比較

治療組總效率為65.5%，治愈率為13.8%，顯效率為34.5%，有效率為17.2%，對照組總效率36.7%，治愈率3.3%，顯效率13.3%，有效率20%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組失眠癥患者臨床療效比較結(jié)果[例(%)]

2.2 兩組失眠癥患者PSQI評分比較

治療后，治療組PSQI評分由(16.72±2.03)降至(9.07±4.11)，見表2；對照組由(15.93±2.13)降至(11.27±3.02)，見表3。

表2 治療組失眠癥患者治療前后PSQI評分比較

表3 對照組失眠癥患者治療前后PSQI評分比較

兩組減分率差異性分析，治療組要優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組失眠癥患者減分率差異性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 兩組失慮癥患者AIS評分比較

治療后AIS評分治療組低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組失眠癥患者AIS評分比較[例(%)]

2.4 安全性指標(biāo)

安全性指標(biāo)主要通過患者的ALT和Scr結(jié)果異常判斷，即ALT、Scr異常時(shí)，被認(rèn)為不安全，通過安全性比較可知，治療前后肝腎功能差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組失眠癥患者治療前后安全性指標(biāo)比較

3 討論

目前CBT-I是失眠癥的一線首選治療方法，主要包括睡眠限制療法、睡眠刺激療法、睡眠衛(wèi)生教育和認(rèn)知療法。經(jīng)過這種方法治療后，失眠癥可以形成良好的睡眠習(xí)慣，養(yǎng)成規(guī)律作息，同時(shí)可以避免其對睡眠的誤區(qū)，進(jìn)而改善患者的睡眠，使得患者在較長時(shí)間里保持正常的睡眠時(shí)間和質(zhì)量。

中醫(yī)藥治療失眠有豐富的經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)師在總結(jié)既往醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)上，經(jīng)過三十多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“中醫(yī)不寐五神分型診斷法”[9]，核心在于患者存在單一主訴癥狀，據(jù)此辨不寐的五臟病位，即凡以夢多、夢繞紛紜等為主訴者，其病位在肝，與肝不藏魂有關(guān)；凡以入寐惟艱、睡眠潛伏期延長等為主訴者，其病位在心，與心不藏神有關(guān)；凡以思慮紛紜、思維活躍等影響睡眠為主訴者，其病位在脾，屬脾不藏意；凡以睡眠輕淺易醒、聽聲則寤等為主訴者，其病位在肺，屬肺不藏魄；凡有夜寐早醒癥狀者，病位在腎，與腎不藏志相關(guān)。“腎藏精，精舍志”(《靈樞·本神》)，根據(jù)患者早醒的主訴可定位為腎臟，而“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉”(《素問·上古天真論》)，腎為水臟，內(nèi)蘊(yùn)腎陰腎陽，錢乙曰：“腎主虛，無實(shí)也”(《小兒藥證直訣》)，故腎不藏志型不寐臨床多見腎陰虛或腎陽虛，或腎陰陽兩虛。課題組前期臨床[4]也證明補(bǔ)腎安志方陰陽并補(bǔ)對腎不藏志型不寐療效較好。本證型常見癥狀有早醒，頭暈?zāi)X鳴，或白發(fā)、脫發(fā)，或遺精、陽痿，或腰膝酸軟，治則為補(bǔ)腎益精安志，選用補(bǔ)腎安志方。方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎、澀精，山藥補(bǔ)脾益腎，三藥平補(bǔ)肝腎為君藥，共奏滋養(yǎng)肝、脾、腎之陰；枸杞子、龜板膠補(bǔ)腎填精，菟絲子、胡桃肉、鹿角膠、仙茅、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，輔助君藥腎陰腎陽同補(bǔ)，為臣藥；地骨皮、知母滋陰潤燥、清解虛熱佐助君臣，為佐藥。

本課題治療組患者采用“中醫(yī)不寐五神分型診斷法”可簡潔、快速定位不寐的臟腑，根據(jù)所屬臟腑予辨證施治，治療后患者的PSQI、AIS評分均降低，說明補(bǔ)腎安志方聯(lián)合CBT-I的治療方案，可改善睡眠質(zhì)量且未見明顯不良反應(yīng)。由此可見，應(yīng)用補(bǔ)腎安志方聯(lián)合CBT-I可提高腎不藏志型失眠癥患者的睡眠質(zhì)量，增加睡眠時(shí)間，為中醫(yī)辨證論治失眠癥提供了新的臨床思路和參考經(jīng)驗(yàn)，值得臨床推廣。