王潔霞，王園園，孟琳琳，武彥霞，李 廣

重癥腦梗死病人多伴有意識(shí)障礙，難以主動(dòng)進(jìn)食，加之下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，易產(chǎn)生高能量與高蛋白質(zhì)分解代謝，導(dǎo)致病人早期營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)而延長(zhǎng)病程，增加多器官功能衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)不良是急危重癥病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。因此，及早篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。有研究表明，給予危重病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能保持機(jī)體氮平衡，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)不良結(jié)局改善[5-6]。然而重癥腦梗死病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選取何種制劑與方案尚無(wú)統(tǒng)一定論。基于此，本研究比較不同營(yíng)養(yǎng)劑行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥腦梗死病人血清免疫炎性細(xì)胞因子水平及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2019年12月我院82例行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重癥腦梗死病人，根據(jù)使用營(yíng)養(yǎng)劑不同分為兩組，各41例。A組，男27例，女14例；年齡55～75(63.94±4.01)歲；體質(zhì)指數(shù)16.9～25.3(20.78±1.63)kg/m2。B組，男25例，女16例；年齡54～76(64.05±3.82)歲；體質(zhì)指數(shù)16.5～25.8(21.23±1.49)kg/m2。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》[7]中重癥腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥31分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分<12分；④臨床資料完整；⑤病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者；②合并長(zhǎng)期貧血或代謝性疾病者；③肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；④存在胃腸動(dòng)力不足或胃腸道疾病者；⑤3 d內(nèi)死亡者；⑥精神行為異常者。

1.3 方法 兩組均予以降顱壓、降血壓、調(diào)節(jié)微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，入院后1～2 d開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3.1 A組 接受短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。給予立適康短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司)，于容器內(nèi)注入50 mL溫開(kāi)水，加入2 093 kJ立適康短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑充分混合，粉劑全部溶解后再次加入500 mL溫開(kāi)水，輕輕攪拌混勻，采用管飼喂養(yǎng)，首先將喂養(yǎng)管(1根)置入胃、十二指腸或空腸上端部分，保持正常滴速(100～125 mL/h)，注意管飼喂養(yǎng)初期應(yīng)緩慢輸注，根據(jù)病人病情程度決定劑量，其中正常代謝者予以8 372 kJ/d，以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分需求；高代謝者予以16 743 kJ/d，以滿足機(jī)體對(duì)能量需求的增加。初次胃腸道喂養(yǎng)者，初期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑含量為4 186 kJ/d，48～72 h內(nèi)逐漸增加至機(jī)體需求量。

1.3.2 B組 接受全力營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。應(yīng)用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(荷蘭紐迪希亞公司，批準(zhǔn)文號(hào)：J20040077)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天予以目標(biāo)支持量的25.0%，然后根據(jù)病人臨床耐受程度逐漸達(dá)到總需要量，采用管飼喂養(yǎng)，首先將喂養(yǎng)管置入胃、十二指腸或空腸上端部分，輸注速度維持在20～30 mL/h，并根據(jù)病人具體情況，逐步提高至70～80 mL/h，同時(shí)采用恒溫加溫器[優(yōu)萊博技術(shù)(北京)有限公司]將輸注溫度控制在37 ℃，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)管飼喂養(yǎng)情況。

1.4 檢測(cè)方法 空腹取6 mL靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)，儀器購(gòu)自日本OLYMPUS公司，嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書操作；采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+水平，儀器購(gòu)自貝克曼庫(kù)爾特(中國(guó))公司，嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書操作；剩余靜脈血3 000 r/min離心12 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6(IL-6)水平，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，試劑盒購(gòu)自上海瑞番生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分。GCS評(píng)分包含睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，總分15分為意識(shí)清楚，12～14分為輕度意識(shí)障礙，9～11分為中度意識(shí)障礙，≤8分為昏迷。NIHSS評(píng)分包括意識(shí)、凝視、面癱、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)能力、運(yùn)動(dòng)情況、構(gòu)音障礙、感覺(jué)、視野、忽視癥及遠(yuǎn)端肢體功能11個(gè)條目，總分0～42分，得分與神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)；APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。②比較兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)(TP、ALB、PA)水平。③比較兩組治療前后外周血T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。④比較兩組治療前后免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平。⑤比較兩組治療前后血清CRP、IL-6水平。⑥統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(腹瀉、腹脹、惡心嘔吐)發(fā)生率。⑦比較兩組預(yù)后指標(biāo)，包括住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組GCS、NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前兩組GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組GCS評(píng)分高于B組，NIHSS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組GCS、NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 治療前，兩組TP、ALB、PA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組TP、ALB、PA水平均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 (±s)

2.3 兩組外周血T細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組CD3+、CD4+水平均高于B組，CD8+水平低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組外周血T細(xì)胞亞群比較 (±s) 單位：%

2.4 兩組免疫球蛋白水平比較 治療前，兩組IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組IgA、IgM、IgG水平高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組免疫球蛋白水平比較 (±s) 單位：g/L

2.5 兩組血清炎性因子水平比較 治療前，兩組CRP、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組CRP、IL-6水平低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組血清炎性因子水平比較 (±s)

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組腹瀉、腹脹發(fā)生率低于B組(P<0.05)；兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.7 兩組住ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組住ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組住ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較 (±s) 單位：d

3 討 論

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是重癥腦梗死病人營(yíng)養(yǎng)支持首選方式，不僅能為病人提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還能緩解腸道上皮細(xì)胞損傷，防止腸道菌群定植與毒素移位，避免胃腸道黏膜損傷[8]。然而，由于重癥腦梗死病人特殊病理生理學(xué)特征，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中不同程度胃腸道不耐受出現(xiàn)比例高達(dá)60.0%，極易中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)程，加重營(yíng)養(yǎng)不良，延長(zhǎng)住院時(shí)間[9-10]。因此，選擇合理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是實(shí)現(xiàn)重癥腦梗死病人有效營(yíng)養(yǎng)支持的重要保障。

重癥腦梗死早期應(yīng)激性高代謝狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)快速消耗蛋白質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)以低蛋白為主的營(yíng)養(yǎng)不良，降低膠體滲透壓[11]，故治療重癥腦梗死的關(guān)鍵在于給予高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持。TP、ALB、PA均為評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，在急性應(yīng)激狀態(tài)下或營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生時(shí)，其水平會(huì)出現(xiàn)明顯下降[12]。王遠(yuǎn)[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后早期應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，有助于縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，且其并發(fā)癥發(fā)生率(15.9%)明顯低于整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(20.0%)。本研究結(jié)果顯示，A組治療后TP、ALB、PA水平高于B組。提示與整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較，重癥腦梗死病人采用立適康短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)狀況改善更明顯。立適康短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑富含解乳清蛋白、麥芽糊精、植物油、礦物質(zhì)、維生素及微量元素等，能有效滿足機(jī)體代謝需求，糾正機(jī)體高代謝、高分解狀態(tài)，抑制體內(nèi)糖脂代謝紊亂，促進(jìn)腸道吸收，促進(jìn)機(jī)體TP、ALB、PA合成，從而減輕營(yíng)養(yǎng)不良。

有研究指出，腦缺血觸發(fā)的炎癥反應(yīng)是重癥腦梗死神經(jīng)元損傷、變性、程序性凋亡的主要病理機(jī)制，可加劇血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，損傷血腦屏障及胞外基質(zhì)，導(dǎo)致腦部缺血、缺氧加重[14-15]。IL-6是應(yīng)激狀態(tài)下的重要炎癥遞質(zhì)，其水平可體現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，并對(duì)機(jī)體合成代謝發(fā)揮一定抑制作用。李棟等[16]通過(guò)對(duì)膿毒癥大鼠模型進(jìn)行研究，盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)后，IL-6水平在蛋白營(yíng)養(yǎng)不良大鼠中呈明顯高表達(dá)狀態(tài)，一定程度會(huì)引發(fā)持續(xù)慢性炎癥狀態(tài)。CRP水平過(guò)度表達(dá)預(yù)示機(jī)體炎癥反應(yīng)程度嚴(yán)重，王勇等[17]研究顯示超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)高表達(dá)是營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，治療后A組CRP、IL-6水平低于B組?？梢?jiàn)，短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在減輕重癥腦梗死后顱內(nèi)炎癥反應(yīng)方面較全力營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果明顯。另外，多數(shù)重癥腦梗死病人存在免疫功能障礙，可提高肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是誘發(fā)死亡的主要危險(xiǎn)因素[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+水平均較治療前升高，CD8+水平較治療前降低，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持采用全力營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)均能改善免疫功能。進(jìn)一步分析兩組治療后免疫指標(biāo)水平變化，A組治療后IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+水平明顯高于B組，CD8+水平明顯低于B組。說(shuō)明短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可為重癥腦梗死病人提供足量蛋白質(zhì)，并為合成免疫球蛋白提供原料，從而增強(qiáng)病人機(jī)體抵抗力。本研究還顯示，短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在降低重癥腦梗死病人腹瀉、腹脹發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)，可能與腸黏膜血液循環(huán)、代謝加速流通及消化液與胃腸道激素分泌有關(guān)。但采用全力營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)重癥腦梗死病人康復(fù)進(jìn)程的影響不大，故仍需通過(guò)增強(qiáng)藥物治療效果以促進(jìn)病人預(yù)后改善。進(jìn)一步研究可知，立適康短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于促進(jìn)重癥腦梗死病人病情恢復(fù)，可能與營(yíng)養(yǎng)不良減輕、機(jī)體抵抗力提高等因素有關(guān)。

綜上所述，短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、全力營(yíng)養(yǎng)干預(yù)均能改善行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重癥腦梗死病人的預(yù)后，但短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在減輕病人營(yíng)養(yǎng)不良、降低炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體抵抗力、降低腹瀉及腹脹發(fā)生率方面較全力營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果更好。然而本研究未進(jìn)一步探討短肽營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、全力營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重癥腦梗死病人腸道功能的影響，下一步研究可繼續(xù)探討。