徐三彬，黃美琴，麻志恒，肖 曉，倪建俐

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈壓力升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可導(dǎo)致腎、心、腦等靶器官損害。研究表明，高血壓靶器官損害與動態(tài)血壓參數(shù)具有良好的相關(guān)性[1]。動態(tài)血壓監(jiān)測較診室血壓能提供更多的血壓信息，能較客觀地反映血壓的真實水平和動態(tài)變化，血壓晝夜節(jié)律異常與高血壓靶器官損害和心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)[2-4]。早期腎損害表現(xiàn)為尿液中白蛋白排出增多，臨床上通常以24 h尿白蛋白排出量或尿白蛋白肌酐比值(urine albumin to creatinine ratio，UACR)定義。由于尿白蛋白與肌酐的排出量可受諸多相同的因素影響而產(chǎn)生波動，單獨觀察某一指標(biāo)具有一定的片面性，但在人體中UACR則可以保持相對恒定。UACR與尿微量白蛋白排出率及24 h尿白蛋白排出量具有較高的一致性，是診斷早期腎損害的一項敏感而可靠的指標(biāo)，而且留取尿液標(biāo)本簡便易行[5]。本研究通過觀察原發(fā)性高血壓病人的動態(tài)血壓特點，重點分析血壓晝夜節(jié)律變化，進一步探討血壓生物學(xué)節(jié)律對高血壓早期腎損害的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調(diào)查研究，選取2016年1月—2018年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院門診及住院的原發(fā)性高血壓病人240例，其中，男140例，女100例；年齡(64.6±11.7)歲；病程(7.5±2.4)年。

1.2 診斷標(biāo)準 原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準[6]：在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；動態(tài)血壓監(jiān)測24 h平均收縮壓(24 hSBP)≥130 mmHg和(或)24 h平均舒張壓(24 hDBP)≥80 mmHg；病人有高血壓病史，目前正服藥降壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，仍診斷為原發(fā)性高血壓。動態(tài)血壓晝夜節(jié)律用夜間血壓下降百分率(nocturnal blood pressure drop rate，NBPDR)作為判斷依據(jù)。NBPDR=(白晝血壓平均值-夜間血壓平均值)/白晝血壓平均值×100%。若NBPDR為10%～20%，則為杓型血壓；0%～<10%為非杓型血壓；<0%為反杓型血壓。SBP與DBP不一致時，以SBP夜間血壓下降率為準。高血壓早期腎損害診斷標(biāo)準[7]：符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準，且UACR為30～300 mg/g，血肌酐、尿常規(guī)、腎小球濾過率均正常。估算腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)采用Cockcroft-Gault公式計算。

1.3 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：符合高血壓早期腎損害診斷標(biāo)準，為1級或2級高血壓，即收縮壓140～179 mmHg或舒張壓90～109 mmHg；高血壓病程5～10年；年齡18～75歲，性別不限。排除標(biāo)準：年齡<18歲或>75歲；繼發(fā)性高血壓、惡性高血壓和3級高血壓；肝腎功能不全；糖尿病；嚴重感染；合并嚴重心、腦、血液、內(nèi)分泌等全身性疾??；患有精神病。

1.4 分組標(biāo)準 按UACR分組：30～300 mg/g為早期腎損害組(觀察組，160例)；<30 mg/g為正常腎功能組(對照組，80例)。按NBPDR分組：10%～20%為杓型組；0%～<10%為非杓型組；<0%為反杓型組。

1.5 觀察指標(biāo) ①由專門培訓(xùn)的醫(yī)生采集病史和記錄臨床資料，測量病人身高和體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。②動態(tài)血壓[8]：病人均進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，保持日?；顒雍推鹁恿?xí)慣，避免劇烈運動，自動充氣測量時保持手臂伸直和靜止?fàn)顟B(tài)。使用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，袖帶束于受試者左上臂，監(jiān)測時間為當(dāng)日08：00至第2天08：00，08：00～20：00為白晝，15 min自動充氣測量并記錄1次血壓，20：00至次日08：00為夜間，30 min自動測量并記錄1次血壓，程序軟件自動剔除無效數(shù)據(jù)，所測有效的血壓參數(shù)不低于80%。動態(tài)血壓參數(shù)：24 h、白晝及夜間的平均血壓，NBPDR及血壓晝夜節(jié)律。③UACR檢測[1]：所有病人尿檢前1 d避免進食高脂和高蛋白食物，避免進行重體力勞動及劇烈活動，留取清晨第1次清潔中段尿(先排掉宿尿，然后再留晨尿)10 mL送檢。采用免疫透射比濁法測定UACR。④所有病人采集清晨空腹靜脈血送檢，常規(guī)的血脂、腎功能檢測均使用全自動生化分析儀器。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、BMI、病程、血脂指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、服用降壓藥物等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組UACR明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組診室血壓和動態(tài)血壓參數(shù)比較 兩組診室SBP、診室DBP、診室脈壓(PP)、24 hSBP、24 hDBP、24 h平均脈壓(24 hPP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、白晝平均脈壓(dPP)及夜間平均脈壓(nPP)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)及NBPDR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組診室血壓和動態(tài)血壓參數(shù)比較 (±s)

2.3 兩組血壓晝夜節(jié)律比較 觀察組杓型血壓(正常血壓節(jié)律)所占比例僅為8.1%，而非杓型血壓和反杓型血壓所占比例高達91.9%；對照組杓型血壓比例占73.7%，非杓型血壓和反杓型血壓僅占26.3%。兩組血壓晝夜節(jié)律比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血壓晝夜節(jié)律比較 單位：例(%)

2.4 不同血壓晝夜節(jié)律病人臨床資料比較 各組年齡、性別、BMI、病程、血脂、SCr、BUN、UA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與杓型組比較，反杓型組和非杓型組UACR升高(P<0.05)，eGFR降低(P<0.05)。與非杓組比較，反杓型組UACR升高(P<0.05)，eGFR降低(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同血壓晝夜節(jié)律病人臨床資料比較

2.5 不同血壓晝夜節(jié)律病人血壓參數(shù)比較 各組診室SBP、診室DBP、診室PP、24 hDBP、dSBP、dDBP、dPP及nPP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與杓型組比較，非杓型組、反杓型組24 hSBP、24 hPP、nSBP、nDBP升高，NBPDR降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與非杓型組比較，反杓型組24 hSBP、nSBP、nDBP均升高，NBPDR降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 不同血壓晝夜節(jié)律病人血壓參數(shù)比較 (±s)

2.6 高血壓早期腎損害影響因素分析結(jié)果 雙變量相關(guān)分析結(jié)果顯示，UACR與診室SBP、診室DBP、24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP呈正相關(guān)(r值分別為0.26，0.23，0.36，0.32，0.38，0.31，0.59，0.47；P均<0.05)；與NBPDR呈負相關(guān)(r=-0.61，P<0.05)；與診室PP、24 hPP、dPP、nPP無相關(guān)性(r值分別為0.10，0.12，0.09，-0.13；P均>0.05)。以UACR(UACR陽性為1，陰性為0)為因變量，年齡、性別、BMI、病程、血脂、腎功能、血壓參數(shù)等指標(biāo)為自變量，進行Logistic回歸分析，最后進入模型的是nSBP、nDBP和NBPDR。詳見表6。

表6 高血壓早期腎損害影響因素分析

3 討 論

微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的正常范圍，但是低于常規(guī)檢查方法檢測的蛋白尿水平。研究人員越來越重視高血壓靶器官的早期損害檢測，尿微量白蛋白是目前早期發(fā)現(xiàn)腎損害較為敏感、可靠的指標(biāo)[9]。由于尿白蛋白的排泄易受諸多因素干擾，而腎小球濾過率保持相對恒定，白蛋白與肌酐成比例排泄，故人體UACR相對穩(wěn)定，UACR可以用來評估早期腎臟損害[1，5，10]。另外，UACR的檢測具有快速、簡便、精確的特點，是臨床上理想的定性、定量診斷蛋白尿的指標(biāo)。故本研究選擇UACR作為早期腎損害的預(yù)測因子。

在正常生理狀態(tài)下，人的血壓具有“晝高夜低”的特點，呈現(xiàn)“雙峰一谷”的節(jié)律性波動，即白晝血壓較高，夜間血壓下降；白天的血壓具有2個峰值(約在09：00和18：00)，14：00～15:00血壓稍低，日間維持相對較高的水平，而夜間血壓出現(xiàn)下降，02：00～03：00達到谷底，清晨時血壓進一步升高。血壓的這種晝夜節(jié)律變化可以適應(yīng)機體活動，對保護心、腦、腎等器官具有重要作用[11]。研究證實，高血壓病人易出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律的異常，會引起靶器官損害風(fēng)險增加[12-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組NBPDR及正常血壓節(jié)律所占比例明顯低于對照組，而UACR明顯高于對照組，說明血壓節(jié)律異常的高血壓病人腎損害更加嚴重。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組夜間血壓較對照組升高，NBPDR較對照組降低；與杓型組比較，反杓型組和非杓型組UACR、夜間血壓升高，eGFR、NBPDR降低。夜間血壓高是UACR的獨立危險因素，而NBPDR高是保護因素。與非杓型組和杓型組比較，反杓型組UACR、夜間血壓升高，而eGFR降低。說明反杓型血壓節(jié)律高血壓病人腎臟損害更嚴重，在早期腎損害發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。與部分研究結(jié)果[15-16]一致。可能機制為：高血壓病人夜間血壓負荷持續(xù)較大時，腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)機制障礙，血管阻力增加，血流減慢，微循環(huán)灌注不足，腎組織缺血缺氧，導(dǎo)致腎臟損害，尿白蛋白增加。研究顯示，血壓晝夜節(jié)律異常的高血壓病人腎損害與血管內(nèi)皮功能受損[17]、免疫炎癥[18]、氧化應(yīng)激[19]等機制有關(guān)。提示在降壓治療時應(yīng)注意恢復(fù)血壓晝夜生物節(jié)律，有助于改善腎臟損害。

本研究尚有不足之處：研究納入的病例不足，需大樣本、多中心臨床研究進一步證實；動態(tài)血壓監(jiān)測具有準確性問題，未比較家庭血壓參數(shù)；本研究僅探討血壓晝夜節(jié)律對高血壓早期腎損害的影響，未進一步研究其可能機制。