方 芳，裴朝華，王 鵬，曹 巖

心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是一種心力衰竭所誘發(fā)腎功能不全時(shí)的臨床綜合征，表現(xiàn)為治療過程中血肌酐漸進(jìn)性升高，致心腎功能急劇惡化[1]。目前CRS治療尚缺乏確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床處理較為棘手，可能的有益治療有血液凈化、利鈉肽、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)等[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CRS病機(jī)特點(diǎn)乃本虛標(biāo)實(shí)，本虛是心陽不振、心氣不足，標(biāo)實(shí)是血瘀脈阻，治療宜通補(bǔ)兼施[4]。益氣化瘀平肝滋腎法大補(bǔ)元?dú)?，既可益氣通陽，又能化瘀活血、溫?jīng)止痛，以助源頭血行鼓動(dòng)之力而治本，但目前鮮見治療CRS的相關(guān)研究。腎血流譜異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇是CRS主要病理生理反應(yīng)[5-6]?；诖?，本研究從腎血流譜、氧化應(yīng)激反應(yīng)方面探究益氣化瘀平肝滋腎法治療CRS的臨床效果，旨在為臨床治療提供更多途徑?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2018年6月收治的CRS病人128例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合中醫(yī)陽氣虛衰、血瘀水結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：短氣乏力、心悸、身寒肢冷、動(dòng)則氣喘；次癥：腹脹便溏、尿少浮腫、面色灰青；舌脈：脈沉細(xì)或遲、舌淡胖或有齒痕；血肌酐133～707 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤疾病病人；伴嚴(yán)重自身免疫性疾病及結(jié)締組織疾病病人；伴孤立腎雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人；合并神經(jīng)系統(tǒng)或精神異常疾病病人；過敏體質(zhì)病人。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、基礎(chǔ)疾病、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。病人對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括ACEI、利尿劑、洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂、糾正貧血，對(duì)合并高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病者予以對(duì)癥治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益氣化瘀平肝滋腎法治療，組方：黃芪60 g，黨參30 g，鹿銜草30 g，雞骨草30 g，丹參15 g，川芎15 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，砂仁(后下)10 g，大黃6 g，隨證加減，血瘀甚者加紅花6 g；水濕甚者、肢體浮腫甚者加車前子30 g、通草5 g。每日1劑，加水煎至180 mL，分早晚服用，連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組治療前后心腎功能[心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)]。檢測(cè)方法：采取邁瑞彩色多普勒超聲檢測(cè)儀DC-N2S測(cè)EF；取07：00至次日07：00尿液，集中在同一無菌容器，加防腐劑，混勻后取尿液50 mL送檢，避免震蕩，同時(shí)取3 mL空腹非抗凝靜脈血，當(dāng)日測(cè)血、尿肌酐，計(jì)算Ccr。②對(duì)比兩組治療前后腎血流譜。檢測(cè)方法：采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀測(cè)雙側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)徑(D)、腎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(Vmax)、時(shí)間速度計(jì)分(VTI)、舒張末期血流速度(Vmin)，計(jì)算腎血流量(V)。V=(D/2)2×VTI×心率。阻力指數(shù)(RI)=(Vmax-Vmin)/Vmax。③對(duì)比兩組治療前后心肌標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)、腦鈉肽(BNP)]水平。檢測(cè)方法：置于清晨空腹靜脈血2 mL，離心10 min(半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min)，取血清，以酶聯(lián)免疫法測(cè)CK-MB、cTnT、BNP水平。試劑盒由上海西塘生物科技有限公司提供。④對(duì)比兩組治療前后超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平。檢測(cè)方法：非抗凝管取清晨空腹靜脈血2 mL，離心10 min(半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min)，取血清，以酶聯(lián)免疫法測(cè)SOD、MDA、NO水平。試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。⑤對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：NYHA心功能分級(jí)降低≥2級(jí)，Ccr提高≥20%，利尿劑用量顯著降低；有效：NYHA心功能分級(jí)降低1級(jí)，Ccr提高10%～<20%；無效：NYHA心功能分級(jí)未改善，利尿劑用量無減少?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組心腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組EF、Ccr比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后，兩組EF、Ccr均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心腎功能指標(biāo)比較 (±s)

2.3 兩組腎血流譜比較 治療前，兩組腎血流參數(shù)D、V、RI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后，兩組腎血流參數(shù)D、V較治療前升高，RI較治療前降低，且研究組改善幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組腎血流譜比較 (±s)

2.4 兩組心肌標(biāo)志物水平比較 治療前，兩組血清CK-MB、cTnT、BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后，兩組血清CK-MB、cTnT、BNP水平均較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組心肌標(biāo)志物水平比較 (±s)

2.5 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 治療前，兩組血清SOD、MDA、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后，兩組血清SOD、NO水平均較治療前升高，MDA水平均較治療前降低(P<0.05)，且研究組改善幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 (±s)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

CRS是心臟或腎臟出現(xiàn)急慢性功能障礙后誘發(fā)的另一臟器發(fā)生功能障礙，二者互為因果，并形成惡性循環(huán)[8]。臨床治療CRS宗旨為保護(hù)心腎功能，同時(shí)積極處理并發(fā)癥，但目前尚無確切治療方案，西醫(yī)僅可短期緩解癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)不良反應(yīng)[9]。

中醫(yī)學(xué)無CRS病名，可歸屬于“胸痹”“喘促”“水腫”等范疇。心腎皆屬少陰，CRS為少陰的陰陽不調(diào)，周身氣血不暢，水氣不利，水停為飲，功能衰竭，溫煦無力，又因陽氣衰虛，難以推動(dòng)血液運(yùn)行，以致血瘀、水飲停聚，可見氣滯血瘀、心腎陽虛、水飲內(nèi)停為CRS基本病機(jī)[10-11]。本研究根據(jù)CRS中醫(yī)病機(jī)采取益氣化瘀平肝滋腎法治療，包含心衰病四大基本治療法則，即溫陽、益氣、利水、活血。唐詠等[12]研究顯示，益氣化瘀法能改善慢性心力衰竭大鼠心肌能量代謝，效果顯著。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率高于對(duì)照組。治療3周后，研究組EF、Ccr高于對(duì)照組(P<0.05)。說明此治療方案效果較好，能有效改善心腎功能。益氣化瘀平肝滋腎法以黃芪、黨參為君藥，具有消腫利水、健脾益氣之功效；以山萸肉、鹿銜草、淫羊藿共為臣藥，均屬滋補(bǔ)腎陽佳品，具有行水化氣、溫腎助陽之效；丹參、川芎活血祛瘀，砂仁、黨參、白術(shù)、澤蘭、雞骨草、茯苓，均歸脾經(jīng)，具有行水活血、健脾利濕之效，共為佐藥；同時(shí)方中加大黃旨在利用瀉下作用以加快肌酐、尿素隨尿液排出[13]。全方標(biāo)本兼治，諸藥共奏活血利水、益氣溫陽之功效，可提高治療效果，使病人心腎功能得以改善。

本研究結(jié)果還顯示，治療3周后，研究組腎血流參數(shù)D、V高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組(P<0.05)。正常情況下腎臟血管床動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為低阻力、高灌注的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，舒張期呈持續(xù)的前向血流，收縮期RI降低[14]。目前公認(rèn)腎臟動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)、彩色多普勒能量圖改變可作為評(píng)估腎血流灌注的指標(biāo)[15]。上述研究結(jié)果說明，益氣化瘀平肝滋腎法能有效調(diào)節(jié)CRS病人腎血流狀態(tài)?？赡苁且?yàn)辄h參中人參皂苷能刺激前列環(huán)素合成、釋放，降低肺動(dòng)脈壓，提高心肌血流量，改善腎心局部血供[16]；川芎主要成分川芎嗪具有治療血液循環(huán)障礙性疾病的作用，可抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，舒張微血管，提高腎血流量，加快腎小球毛細(xì)血管、基底膜血液循環(huán)；白術(shù)具有抗凝血功效；鹿銜草能舒張血管，提高腦血流量，降低血管阻力；黃芪中黃芪皂苷具有正性肌力作用，對(duì)舒張、收縮功能均有調(diào)節(jié)作用；雞骨草主要活性成分為生物堿類及黃酮類物質(zhì)，具有利膽、調(diào)節(jié)平滑肌作用[17]；淫羊藿水浸膏片內(nèi)提取物非氨基酸部分對(duì)冠狀動(dòng)脈血流量有明顯升高作用，且能降低冠狀動(dòng)脈阻力，諸藥聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步提高D、V，降低RI。

此外，有關(guān)CRS損傷的機(jī)制存在多種學(xué)說，其中，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性細(xì)胞遞質(zhì)爆發(fā)是主流學(xué)說之一[18]。心肌是機(jī)體炎癥反應(yīng)中最先受累組織，血清心肌損害相關(guān)標(biāo)志物CK-MB、cTnT、BNP高表達(dá)[19]。SOD、MDA、NO是臨床常用機(jī)體氧化應(yīng)激評(píng)價(jià)指標(biāo)，相關(guān)研究顯示，CRS病人血清SOD、NO低表達(dá)，MDA高表達(dá)，且與病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切[20]。本研究結(jié)果顯示，治療3周后研究組血清CK-MB、cTnT、BNP、MDA水平低于對(duì)照組，血清SOD、NO水平高于對(duì)照組(P<0.05)，說明益氣化瘀平肝滋腎法可有效減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)及心肌組織損害，但本研究尚未明確具體作用機(jī)制，需后期進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，益氣化瘀平肝滋腎法能通過緩解氧化應(yīng)激、改善腎血流譜進(jìn)一步提高CRS治療效果，提高心腎功能，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。