杜 云，岳志杰，李學(xué)文

不典型癥狀心絞痛在臨床上十分常見，其癥狀多樣化，胸痛性質(zhì)、部位、誘因以及緩解方式等與典型心絞痛不同，臨床診斷符合率較低。此時(shí)，年齡、性別、高血壓、血脂異常、糖尿病等危險(xiǎn)因素對診斷極具參考價(jià)值，且病人對心絞痛的相關(guān)知識(shí)不甚了解，因此，未能引起對不典型癥狀心絞痛的重視。臨床醫(yī)師也往往易被不典型癥狀誤導(dǎo)，延誤了及時(shí)醫(yī)治的最佳時(shí)機(jī)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)猝死[1]。本研究旨在探討不典型癥狀心絞痛的臨床危險(xiǎn)因素，以期為臨床診療不典型癥狀心絞痛提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年6月—2020年7月在山西白求恩醫(yī)院心內(nèi)科住院的癥狀不典型胸痛病人140例，所有病人均行冠狀動(dòng)脈造影。其中，70例被診斷為冠心病。所有病人均無心肌梗死病史，臨床表現(xiàn)均以發(fā)作性不典型胸憋悶、刺痛、心前區(qū)不適、劍突下不適、無法描述的胸部不適感等為主，以上所有癥狀統(tǒng)稱為胸痛。持續(xù)時(shí)間通常<30 min，通過舌下含服硝酸甘油以及休息癥狀緩解不確切。病人通過相關(guān)檢查均難以確定胸痛的病因。主要存在的危險(xiǎn)因素有頸動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、血同型半胱氨酸(Hcy)升高、糖尿病、年齡、吸煙。排除標(biāo)準(zhǔn)：典型癥狀心絞痛病人，胸痛部位通常位于胸骨后心前區(qū)，疼痛呈壓榨性，持續(xù)時(shí)間多在1～5 min，休息或舌下含服硝酸甘油片后多在1～5 min內(nèi)明顯緩解。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄入選病人的姓名、性別、年齡、血壓、臨床表現(xiàn)、有無頸動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、LDL-C、Hcy、吸煙史。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法常規(guī)體位投照，取多部位造影。3條冠狀動(dòng)脈及其大分支任何1段直徑狹窄≥50%診斷為冠心病。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國醫(yī)師協(xié)會(huì)專家組對我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議，為靜息狀態(tài)下連續(xù)2次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，或存在高血壓病史。采用美國糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病，空腹時(shí)靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h的靜脈血糖≥11.1 mmol/L，或存在糖尿病史。LDL-C>3.37 mmol/L提示增高；Hcy>15 μmol/L提示升高。吸煙者為連續(xù)吸煙>1年，或既往曾有規(guī)律的吸煙史，但是已戒煙<20年仍被視為吸煙。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的臨床資料(見表1)

表1 研究對象的臨床資料

2.2 不典型心絞痛影響因素的單因素分析 性別、高血壓、糖尿病在不典型心絞痛與非心絞痛病人之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性不典型心絞痛發(fā)生率高于男性(χ2=9.265，P=0.002)；高血壓病人不典型心絞痛發(fā)生率高于未患高血壓病人(χ2=5.535，P=0.019)；糖尿病病人不典型心絞痛發(fā)生率高于未患糖尿病病人(χ2=12.727，P<0.001)。詳見表2。

表2 不典型心絞痛影響因素的單因素分析 單位：例(%)

2.3 不典型心絞痛影響因素的Logistic回歸分析 以是否患有不典型心絞痛為因變量，以性別、年齡、吸煙、LDL-C、頸動(dòng)脈粥樣硬化、Hcy、高血壓、糖尿病為自變量。采用二元 Logistic回歸分析，使用逐步回歸法進(jìn)行變量的篩檢。變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，在保持高血壓和糖尿病等因素不變的情況下，女性患不典型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2.183倍[OR=2.183，95%CI(1.053，4.527)]；在保持性別和糖尿病等因素不變的情況下，高血壓者患不典型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)是無高血壓者的2.314倍[OR=2.314，95%CI(1.051，5.096)]；在保持性別和高血壓等因素不變的情況下，有糖尿病者患不典型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病者的3.072倍[OR=3.072，95%CI(1.472，6.411)]。詳見表4。

表3 變量定義及賦值

表4 不典型心絞痛影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

臨床上不典型心絞痛通常病因較為復(fù)雜，且由于年齡、性別、心理因素及高血壓、糖尿病等合并癥的存在，癥狀通常不典型，因此，確診的特異性不高。據(jù)報(bào)道，靜息心電圖對冠心病病人診斷敏感性只有41%，心絞痛發(fā)作時(shí)典型ST-T改變只有30%～40%[2-3]。各種檢查包括運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、藥物激發(fā)試驗(yàn)、核素心肌掃描的診斷準(zhǔn)確性約為80%，由此造成可疑冠心病臨床診斷符合率較低。有研究表明，急性心肌梗死和典型心絞痛診斷符合率較高(72.2%～100.0%)，而不典型胸痛的臨床診斷符合率為11.0%～28.9%[4-6]。因此，探討危險(xiǎn)因素在不典型心絞痛中的臨床診斷價(jià)值具有十分重要的意義。

本研究中，冠心病病人70例，其中，女45例，男25例。女性50歲以上進(jìn)入絕經(jīng)期，絕經(jīng)期女性冠心病癥狀不典型，對疼痛閾值較男性高。研究表明，疼痛存在性別差異，大多數(shù)情況下女性更容易感受到疼痛，患慢性疼痛相關(guān)疾病的概率更高[7]。而導(dǎo)致性別差異最關(guān)鍵的因素是雌激素，雌激素在調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制炎性細(xì)胞釋放炎性因子等方面發(fā)揮重要的作用，進(jìn)而可降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率。絕經(jīng)后女性冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜、病變范圍廣、嚴(yán)重程度較男性高[8]。對于絕經(jīng)前女性來說，雌激素的心臟保護(hù)作用使冠心病的發(fā)病延遲8～10年。反而在55歲以后，男性和女性患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)都有相似的增長[9]。研究表明，女性急性心肌梗死病人6個(gè)月的主要心血管不良事件發(fā)生率明顯高于男性，總病死率也明顯高于男性[10]。雌激素通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中表達(dá)的雌激素受體結(jié)合起作用，改善動(dòng)脈壁對損傷的反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮化，抑制血管損傷后平滑肌細(xì)胞增殖和基質(zhì)沉積。雌激素還通過由一氧化氮(NO) 的快速增加和 NO基因誘導(dǎo)所介導(dǎo)的血管舒張作用阻止冠狀動(dòng)脈痙攣。另外，雌激素可抑制心肌細(xì)胞肥大，防止心肌細(xì)胞凋亡。絕經(jīng)后女性失去了雌激素的心臟保護(hù)作用，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，同時(shí)由于雌激素水平顯著下降，對疼痛閾值高，導(dǎo)致心絞痛癥狀不典型，進(jìn)而可能出現(xiàn)漏診情況。

隨著年齡和月經(jīng)周期的變化，血壓也隨之發(fā)生變化。內(nèi)源性雌激素可以維持血管舒張，有助于血壓控制。雌激素水平會(huì)影響女性的血壓變化，進(jìn)而增加高血壓女性患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，高血壓病人中女性比男性更容易患心肌梗死[11]。2型糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝性疾病，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量證據(jù)支持糖尿病和糖化血紅蛋白與心血管疾病不良結(jié)局的相關(guān)性[12]。Appiah等[13]研究了雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)(bilateral salpingo-oophorectomy，BSO)與女性2型糖尿病病人患心血管疾病的關(guān)系，結(jié)果顯示，BSO并沒有減少心血管疾病的發(fā)生，這表明過高的雄激素并不是導(dǎo)致2型糖尿病女性病人心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的原因。Selvin等[14]認(rèn)為在女性病人當(dāng)中，糖尿病前期和糖尿病與冠心病相關(guān)。

綜上所述，對于癥狀不典型胸痛病人，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到冠心病危險(xiǎn)因素的價(jià)值，尤其對于女性及合并高血壓、糖尿病的病人，需給予高度重視，避免誤診和漏診。