孔海英，楊廣龍，尹 瓊，劉曼華

近年來，隨著人口老齡化程度加重和生活及工作節(jié)奏加快，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)發(fā)病率逐年增高且呈年輕化趨勢，盡管在控制常規(guī)危險(xiǎn)因素和藥物調(diào)節(jié)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平方面醫(yī)學(xué)界已取得深入進(jìn)展，但仍有相當(dāng)一部分病人存在心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)[1]。已有研究顯示，脂蛋白(a)[Lp(a)]屬于類LDL-C顆粒物，該類物質(zhì)具有穩(wěn)定性高、明顯基因多態(tài)性及人群偏態(tài)分布特點(diǎn)[2]。有報(bào)道證實(shí)，Lp(a)水平與遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[3]；但亦有學(xué)者認(rèn)為，CAD病人Lp(a)水平升高并未影響總體死亡率[4]。此外，Lp(a)和LDL-C水平差異還可能影響CAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]，但Lp(a)水平與冠狀動脈狹窄間關(guān)系仍不明確。本研究回顧性分析我院2015年1月—2019年6月收治的行冠狀動脈造影的病人266例的臨床資料，根據(jù)Lp(a)水平和冠狀動脈造影結(jié)果分組，比較各組相關(guān)指標(biāo)，旨在探討CAD病人斑塊穩(wěn)定性及Gensini評分與Lp(a)水平的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月—2019年6月收治的266例行冠狀動脈造影病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①順利完成冠狀動脈造影檢查；②行血脂8項(xiàng)檢查；③年齡18～85歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有冠狀動脈搭橋手術(shù)史；②嚴(yán)重心臟瓣膜??；③重癥心肌炎；④肝腎功能不全；⑤嚴(yán)重感染難以控制；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑧惡性腫瘤。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) Lp(a)水平分組參考《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[6]，其中，>300 mg/L為高Lp(a)組(96例)，反之則為低Lp(a)組(170例)；根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果診斷CAD：≥1支心外膜冠狀動脈或主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%。同時(shí)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組和急性冠脈綜合征(ACS)組。本研究266例病人中，220例經(jīng)冠狀動脈造影診斷為CAD，其中SAP 46例，ACS 174例。

1.3 方法 ①冠狀動脈造影均由心內(nèi)科導(dǎo)管中級及以上職稱醫(yī)師完成，行Judkins法多體位下完成冠狀動脈造影，并由2名副高及以上職稱醫(yī)師共同評估造影結(jié)果并進(jìn)行診斷，主要觀察分支包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈等，選擇狹窄最嚴(yán)重的分支進(jìn)行定量分析；②收集病人一般資料，包括年齡、性別、病程(胸悶或胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間)、吸煙情況、合并基礎(chǔ)疾病情況、血壓及體質(zhì)指數(shù)(BMI)；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、血肌酐(SCr)、血脂指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白(CRP)等，其中SCr、UA、CRP、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C、載脂蛋白(apolipoprotein，Apo)A-I、ApoB、Lp(a)及ApoE水平檢測均采用Roche Cobas C300型全自動生化分析儀；HbA1c檢測采用美國博樂D-10型全自動血紅蛋白分析儀；③冠狀動脈狹窄程度評估采用Gensini評分系統(tǒng)，其中冠狀動脈狹窄程度<25%計(jì)1分，25%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，完全閉塞計(jì)32分；以上評分乘以各冠狀動脈節(jié)段系數(shù)總和即為Gensini評分。

2 結(jié) 果

2.1 不同Lp(a)水平病人臨床資料比較 高Lp(a)組CRP水平明顯高于低Lp(a)組(P<0.05)；高Lp(a)組ApoA-I水平明顯低于低Lp(a)組(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同Lp(a)水平病人臨床資料比較

2.2 不同LDL-C水平病人Lp(a)比較 根據(jù)LDL-C水平四分位值分組，不同組間Lp(a)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同LDL-C水平病人Lp(a)比較 (±s) 單位：mg/L

2.3 不同LDL-C水平病人Lp(a)與CAD的相關(guān)性分析 高LDL-C水平病人中，高Lp(a)組CAD發(fā)生率明顯高于低Lp(a)組(P<0.05)；低LDL-C水平病人中，高Lp(a)組CAD發(fā)生率明顯高于低Lp(a)組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同LDL-C水平組Lp(a)與CAD的相關(guān)性分析

2.4 SAP組與ACS組臨床資料比較 ACS組血清CRP、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)及ApoE水平均明顯高于SAP組(P<0.05)。詳見表4。

表4 SAP組與ACS組臨床資料比較

2.5 Lp(a)水平與Gensini評分的相關(guān)性分析 CAD病人中，高Lp(a)水平亞組Gensini評分和高Gensini評分比例均明顯高于低Lp(a)水平亞組(P<0.05)。詳見表5。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CAD病人Lp(a)水平與Gensini評分有關(guān)。

表5 CAD病人中不同Lp(a)水平亞組Gensini評分和高Gensini評分比例比較

3 討 論

CAD是臨床常見心血管系統(tǒng)疾病之一，動脈粥樣硬化是該病發(fā)生的主要病理生理基礎(chǔ)，內(nèi)皮損傷和脂質(zhì)沉積則廣泛參與到動脈粥樣硬化斑塊形成過程中，隨著病情進(jìn)展管腔堵塞發(fā)生進(jìn)行性狹窄[7]。近年來，有關(guān)脂質(zhì)和脂蛋白在動脈粥樣硬化發(fā)生、進(jìn)展中的作用及具體機(jī)制越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，高Lp(a)組和低Lp(a)組LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)根據(jù)LDL-C水平四分位值分組，不同組間Lp(a)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示Lp(a)和LDL-C水平無相關(guān)性；但一項(xiàng)大樣本回顧性研究提示，LDL-C和Lp(a)水平呈弱相關(guān)，Lp(a)水平與CAD發(fā)生獨(dú)立相關(guān)[8]；本研究進(jìn)一步證實(shí)，在不同LDL-C水平狀態(tài)下，高Lp(a)組CAD發(fā)生率均明顯高于低Lp(a)組(P<0.05)，其中，在高LDL-C水平組相關(guān)性更顯著。以往針對CAD發(fā)生與Lp(a)水平關(guān)系的研究結(jié)果存在較多差異。有研究證實(shí)，LDL-C水平正常的CAD病人Lp(a)表達(dá)水平并未影響冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性[9]；但亦有相反觀點(diǎn)認(rèn)為，Lp(a)水平升高可能導(dǎo)致CAD病人病情加重[10]。本研究中，ACS病人血清CRP、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)及ApoE水平均明顯高于SAP病人(P<0.05)；CAD病人中，高Lp(a)水平亞組Gensini評分和高Gensini評分比例均明顯高于低Lp(a)水平亞組(P<0.05)；此外，CAD病人Lp(a)水平與Gensini評分有關(guān)，證實(shí)CAD病人Lp(a)水平與病情嚴(yán)重程度及冠狀動脈狹窄程度有關(guān)。已有研究顯示，伴高危因素行PCI術(shù)的CAD病人中，高Lp(a)水平比例超過50%。另有報(bào)道提示，CAD病人Lp(a)水平與ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，聯(lián)合檢測Lp(A)和LDL-C有助于提高CAD病情嚴(yán)重程度評估準(zhǔn)確性[11]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究顯示，Lp(a)中ApoA成分可結(jié)合相關(guān)整合蛋白，刺激炎性細(xì)胞黏附遷移，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊形成[12-13]；同時(shí)所含血小板活化因子乙酰水解酶還能夠抑制血小板活化因子，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)；此外，ApoA已被證實(shí)與纖溶酶原間存在較高結(jié)構(gòu)同源性，具有拮抗纖溶酶原結(jié)合血小板、干擾纖溶和血栓溶解等作用，在血栓形成過程中發(fā)揮關(guān)鍵效應(yīng)[14]。

目前，國內(nèi)外有關(guān)Lp(a)水平對CAD病情嚴(yán)重程度影響的研究結(jié)論存在較多爭議[15]；歐洲心臟病學(xué)會(ESC)血脂管理指南不推薦在普通人群中檢測Lp(a)，認(rèn)為其更適合用于存在CAD家族史和遠(yuǎn)期心血管事件高危風(fēng)險(xiǎn)人群篩查[16]。同時(shí)大部分研究在控制Lp(a)水平同時(shí)往往合并LDL-C水平下降[17]，故降低Lp(a)水平在防治CAD方面的作用仍有待后續(xù)研究證實(shí)。

本研究存在一定局限：①本研究屬于單中心、小樣本回顧性報(bào)道，所得結(jié)論存在偏倚可能；②入組對象均為存在冠狀動脈造影指證人群，疾病危險(xiǎn)度和發(fā)生CAD風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，所得結(jié)論需擴(kuò)大人群進(jìn)行驗(yàn)證；③Lp(a)僅在顆粒水平檢測，未對不同分型Lp(a)水平對預(yù)后影響進(jìn)行探討，故仍有待后續(xù)研究明確。

綜上所述，CAD病人斑塊穩(wěn)定性及Gensini評分均與Lp(a)水平有關(guān)，同時(shí)Lp(a)水平變化不受LDL-C水平影響。在臨床實(shí)踐工作中可通過對LDL-C和Lp(a)水平進(jìn)行聯(lián)合檢測進(jìn)一步提高危險(xiǎn)分層準(zhǔn)確度，指導(dǎo)疾病防治方案制定。