趙修振，武德梅，方 軍

糖尿病(diabetes mellitus，DM)為內(nèi)分泌科常見疾病，據(jù)統(tǒng)計顯示，2020年全球共有4.25億糖尿病病人，僅我國就有1.14億人，患病率高達10.9%。鄒甜甜等[1]研究顯示，異常的糖代謝可顯著提升患心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的風(fēng)險，大血管病變?yōu)樘悄虿〉闹饕l(fā)癥，當(dāng)侵犯至冠狀動脈時則會引起冠心病(coronary heart disease，CHD)，與二者共同具備炎癥反應(yīng)激活、脂代謝異常等有關(guān)。但調(diào)查顯示，部分冠心病合并2型糖尿病(T2DM)病人并沒有明顯的冠狀動脈病變癥狀，降低了早期確診率[2]，因此，尋找可早期預(yù)測病人冠狀動脈病變的生物學(xué)標志物具有重要意義。脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase，LPL)是富含三酰甘油脂蛋白(triglyceride-rich hpoproteins，TRL)代謝限速酶，能結(jié)合內(nèi)皮細胞表面糖化磷脂酰肌醇(glycosylated phosphatidylinositol，GPI)錨定的高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)，水解其中的三酰甘油(triglycerides，TG)，形成富含固醇脂的脂蛋白殘粒膽固醇(residual lipoprotein cholesterol，RLP-C)，是引起動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的主要原因。Khetarpal等[3]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人TRL清除明顯受到抑制，RLP-C及冠心病風(fēng)險明顯增加。HDL顆粒為多種不同成分組成的異質(zhì)顆粒，不同亞組分特征構(gòu)成具備不同功能，研究發(fā)現(xiàn)，較大HDL顆粒有較強的抗AS作用[4]，預(yù)示HDL顆粒也可作為預(yù)測冠心病的指標。載脂蛋白CⅢ(apolipoprotein CⅢ，ApoCⅢ)主要由小腸和肝臟分泌，多存在HDL和TRL表面，是一種糖蛋白[5]。有研究證實，隨著妊娠期糖尿病嚴重程度的降低，ApoCⅢ水平也隨之降低[5]。本研究旨在探討血清RLP-C、HDL顆粒及ApoCⅢ與老年冠心病合并T2DM病人冠狀動脈病變的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年4月—2019年4月收治的140例老年冠心病病人，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查(coronary angiography，CAG)確診，根據(jù)是否合并T2DM分為兩組，合并T2DM者納入T2DM組(78例)，其中，男48例，女30例；年齡60～82(66.87±5.12)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～31(24.04±3.25)kg/m2；未合并T2DM者納入N-T2DM組(62例)，其中，男39例，女23例；年齡60～83(66.72±5.28)歲；BMI 20～30(24.11±3.38)kg/m2。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：①冠心病符合《內(nèi)科學(xué)》第7版[6]中診斷標準，T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中診斷標準；②年齡≥60歲；③病人及家屬均對本研究知情；④無炎癥反應(yīng)性腸?。虎萁?周內(nèi)無急性呼吸系統(tǒng)感染病史；⑥無慢性肺疾病史。排除標準：①血壓疾病者；②肝腎功能障礙者；③合并腫瘤者；④近期使用激素等影響血糖藥物者；⑤既往冠狀動脈搭橋史、冠狀動脈介入史者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 血清指標檢測 采集所有病人5 mL清晨空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，選擇全自動生化分析儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-380)，采用免疫層析法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供；采用免疫比濁法檢測ApoCⅢ水平，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供；采用酶聯(lián)免疫法檢測空腹血糖(FBG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、TG、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)水平，試劑盒均由上海通蔚試劑有限公司提供，RLP-C=TC-(HDL-C+LDL-C)；根據(jù)Mazer等[8]制定的比值法代替HDL顆粒相對大小，HDL顆粒=HDL-C/ApoA1，所有操作嚴格按照儀器和試劑盒說明書進行。采用歐姆龍血壓測量儀測量舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)。

1.2.2 結(jié)果評判 由心內(nèi)科導(dǎo)管室專業(yè)醫(yī)師根據(jù)《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)》[9]進行CAG，由2名高職稱醫(yī)生解讀造影結(jié)果。CAG顯示回旋支、左前降支、右冠狀動脈、左冠狀動脈主干中任一支狹窄直徑≥50%則表示存在血管病變，并根據(jù)累及血管支數(shù)記錄為單支病變與多支病變。冠狀動脈病變程度：采用Gensini積分評定，定量評定各血管狹窄程度，狹窄100%計32分，狹窄91%～99%計16分，狹窄76%～90%計8分，狹窄51%～75%計4分，狹窄26%～50%計2分，狹窄≤25%計1分，不同節(jié)段冠狀動脈乘以相應(yīng)系數(shù)：右冠狀動脈后降支和遠段、中段、近段各×1.0；左回旋支后側(cè)支×0.5、后降支和遠段各×1.0、近段×2.5；第二對角支×0.5、第一對角支×1.0；左前降支遠段×1.0、中段×1.5、近段×2.5；左主干×5.0；最終得分為各分支得分之和。

2 結(jié) 果

2.1 T2DM組與N-T2DM組臨床資料比較 T2DM組FBG、HbA1c、TG、CK、LDL-C、RLP-C、ApoCⅢ水平、Gensini積分及3支病變發(fā)生率明顯高于N-T2DM組，HDL-C水平、HDL顆粒及單支病變發(fā)生率明顯小于N-T2DM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組收縮壓、舒張壓、TC水平及冠狀動脈病變支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 T2DM組與N-T2DM組臨床資料比較

2.2 不同冠狀動脈病變支數(shù)組血清RLP-C、HDL顆粒、ApoCⅢ、Gensini積分比較 隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增加，血清RLP-C、ApoCⅢ水平及Gensini積分呈升高趨勢，HDL顆粒呈變小趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同冠狀動脈病變支數(shù)組血清RLP-C、HDL顆粒、ApoCⅢ、Gensini積分比較 (±s)

2.3 血清RLP-C、HDL顆粒、ApoCⅢ與Gensini積分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清RLP-C和ApoCⅢ水平與Gensini積分呈正相關(guān)，HDL顆粒與Gensini積分呈負相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖1。

圖1 血清RLP-C、HDL顆粒、ApoCⅢ與Gensini積分的相關(guān)性(A：RLP-C；B：HDL顆粒；C：ApoCⅢ)

2.4 多元線性回歸分析Gensini積分的影響因素 多元線性回歸分析顯示，CK、TG、RLP-C、ApoCⅢ水平高為Gensini積分的獨立危險因素，HDL顆粒大為Gensini積分的保護因素。詳見表3。

表3 Gensini積分影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

冠心病是一種以脂代謝紊亂為特征的慢性炎癥疾病，《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，1990年—2017年我國城鄉(xiāng)居民心血管疾病患病率和死亡率逐年上升[10]。既往大量研究認為，冠心病是因多種致病因素引起AS導(dǎo)致，其中，脂質(zhì)代謝異常是其發(fā)生和發(fā)展中主要靶點。脂質(zhì)為人體重要物質(zhì)，可參與胰島素調(diào)節(jié)及分泌等代謝過程，隨著研究的深入，越來越多的研究證實，其與血栓形成及斑塊形成、破裂等有密切關(guān)系。與冠心病一樣，隨著人們生活水平的提升，人口老齡化的加劇，近年來T2DM發(fā)生率也逐年上升，據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)合會數(shù)據(jù)顯示，2015年全球20～79歲人群中，約有4.15億T2DM病人，其中還有3.18億人為T2DM高危人群，我國>60歲人群患病率高達20%[11]。冠心病與T2DM具有相似的病理基礎(chǔ)，主要體現(xiàn)在炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)代謝上升方面，T2DM若血糖控制較差，則會增加冠心病發(fā)生率，可能與蛋白經(jīng)糖基化修飾為高級糖基化終末產(chǎn)物(higher glycosylation end products，AGEs)有關(guān)，AGEs沉積導(dǎo)致的鏈式反應(yīng)會引起糖尿病病人發(fā)生AS及血管病變[12]。

在LPL的作用下，血液循環(huán)中極低密度脂蛋白和乳糜微粒可交換脂質(zhì)成分，去除大量TC、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)及磷脂，逐漸變?yōu)樾∏颐懿⒏缓d脂蛋白E(ApoE)和膽固醇酯的顆粒，即血清脂蛋白殘粒(RLP)。大量研究表明，RLP與AS發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系，為冠心病的獨立影響因素[13]。本研究結(jié)果也顯示，T2DM組血清RLP-C水平明顯高于N-T2DM組，不同冠狀動脈病變支數(shù)病人血清RLP-C水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，血清RLP-C水平與Gensini積分呈正相關(guān)，提示高濃度RLP-C與冠心病合并T2DM有密切關(guān)系。多元線性回歸分析進一步確定RLP-C水平高為Gensini積分的獨立危險因素。目前有關(guān)RLP-C促進冠狀動脈病變的機制尚不清楚，可能與以下途徑有關(guān)：①增加小而密低密度脂蛋白顆粒數(shù)量，降低HDL-C水平，損傷內(nèi)皮功能；②上調(diào)內(nèi)皮細胞表達的組織因子、血管細胞黏附分子-1、細胞黏附分子-1，促進血栓形成；③RLP通過血管內(nèi)皮屏障，進入動脈壁，被平滑肌和巨噬細胞吞噬，形成泡沫細胞，引起動脈硬化[14]。HDL可包括HDL-2、HDL-3、preβ1-HDL、preβ2-HDL等不同成熟狀態(tài)和顆粒大小成分，研究認為，高HDL能促進高膽固醇逆轉(zhuǎn)運效率提升，達到抗AS作用[15]。但林立龍等[16]研究顯示，單純的HDL-C濃度升高并不能延緩AS進程，HDL作為一種不均質(zhì)、構(gòu)成復(fù)雜的顆粒，其保護心血管的關(guān)鍵可能與其蛋白脂質(zhì)構(gòu)成、大小、密度及顆粒功能有關(guān)。Mazer等[8]研究通過HDL-C/ApoA1比值代替HDL顆粒相對大小，相比常規(guī)HDL-C更能反映HDL顆粒的膽固醇負荷、密度、大小。有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM病人HDL顆粒變小與大小動脈并發(fā)癥和胰島β細胞殘存功能降低有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，T2DM組血清HDL顆粒明顯小于N-T2DM組(P<0.05)，不同冠狀動脈病變支數(shù)組血清HDL顆粒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血清HDL顆粒與Gensini積分呈負相關(guān)，提示HDL顆粒與冠心病合并T2DM有密切關(guān)系，HDL顆粒較大具有降低冠狀動脈病變的作用。Hammadah等[18]研究顯示，小顆粒HDL中對氧磷酶-1(paraoxonase，PON1)活性明顯降低，因此，隨著HDL顆粒的增加，會提升PON1活性，對抗氧化，調(diào)節(jié)巨噬細胞吞噬能力，降低AS發(fā)生。多元線性回歸分析進一步確定RLP-C水平高為Gensini積分的保護因素。ApoCⅢ是一種糖蛋白，由79個氨基酸組成，可通過抑制LPL活性引起高三酰甘油血癥(hypertriglyceridemia，HTG)，大量研究報道了其與T2DM的相關(guān)性。研究顯示，T2DM病人血糖控制良好者ApoCⅢ水平明顯低于血糖控制欠佳者，而經(jīng)過短期的反義寡核苷酸藥物(antisense oligonucleotide drugs，ASO)治療后，病人ApoCⅢ水平明顯降低，同時糖尿病綜合指標也得到了改善，而隨著ApoCⅢ基因過表達，會引起HTG、TRL蓄積及AS[19]。高藝等[20]研究顯示，ApoCⅢ可通過提升內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、動脈壁氧化應(yīng)激及整體氧化應(yīng)激水平促進AS形成。本研究結(jié)果顯示，T2DM組血清ApoCⅢ水平明顯高于N-T2DM組，不同冠狀動脈病變支數(shù)組血清ApoCⅢ水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血清ApoCⅢ水平與Gensini積分呈正相關(guān)，提示高ApoCⅢ水平與冠心病合并T2DM有密切關(guān)系，多元線性回歸分析進一步確定ApoCⅢ水平高為Gensini積分的危險因素。

綜上所述，老年冠心病合并T2DM病人血清RLP-C和ApoCⅢ水平明顯提升，HDL顆粒變小，與冠狀動脈病變程度有密切關(guān)系，早期進行干預(yù)可延緩冠狀動脈病變程度。