張 妍，榮 陽(yáng)，張 芳

腎臟和心臟為人體維系生命的重要臟器，合并腎功能衰竭、頑固性心力衰竭的病人病情發(fā)展迅速，兩種疾病交互影響，臨床治療難度極大[1]。部分學(xué)者推薦對(duì)腎功能衰竭合并頑固性心力衰竭的病人進(jìn)行保守治療，通過(guò)對(duì)癥處理逐步過(guò)濾或清除體內(nèi)毒素，從而維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力及酸堿平衡情況[2-3]。但部分病情反復(fù)的病人無(wú)法通過(guò)傳統(tǒng)療法迅速改善身體狀態(tài)，需要聯(lián)用其他干預(yù)措施進(jìn)行輔助治療[4]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是一種模擬腎小球生理狀態(tài)及工作模式的體外維持治療方式，尤其適用于腎衰竭合并頑固性心力衰竭病情進(jìn)展期的病人[5]。本研究旨在探討CRRT治療腎衰竭合并頑固性心力衰竭的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年1月—2020年7月遼陽(yáng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的198例腎衰竭合并頑固性心力衰竭病人進(jìn)行回顧性研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎衰竭診斷參照《慢性腎衰竭診療指南》和《腎臟病學(xué)(第2版)》；頑固性心力衰竭診斷參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014年版)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)凝血功能障礙或自身免疫性疾?。粺o(wú)原發(fā)性心、腎功能障礙或惡性腫瘤疾??；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥12分；年齡50～60歲；住院時(shí)間超過(guò)10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)有CRRT治療史；合并腎臟挫傷或破裂；妊娠期或哺乳期女性；狀態(tài)較差而不宜納入研究者；入院前3 h使用血管活性藥物。根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組(89例)和試驗(yàn)組(109例)。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)保守治療，包括抗感染、控制血糖和血壓、強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持、體液復(fù)蘇、維持電解質(zhì)平衡等內(nèi)科常規(guī)干預(yù)措施。1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CRRT。主要儀器為血液灌流器(金寶公司，法國(guó))，建立血管通路后雙腔導(dǎo)管留置部位均為股靜脈，無(wú)出血傾向者使用普通肝素(首用劑量0.35～0.45 mg/kg，追加2.00～5.00 mg/h)進(jìn)行抗凝，有出血傾向者則給予抗凝劑專(zhuān)用通道推注低分子肝素(首用劑量20.00 mg，保持1.00～2.50 mg/h速率持續(xù)靜脈輸注)。治療時(shí)主要參數(shù)設(shè)置為：血流量150～250 mL/min、置換液流量25 mL/(kg·h)。病人不預(yù)先使用利尿劑情況下24 h尿量應(yīng)超過(guò)1 000 mL。定時(shí)監(jiān)測(cè)病人動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)、心電圖等指標(biāo)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整儀器參數(shù)，根據(jù)凝血狀態(tài)調(diào)整抗凝藥物使用劑量，參照病人病情變化給予補(bǔ)充人血白蛋白以維持血壓穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)電子病歷庫(kù)結(jié)合紙質(zhì)病歷采集一般資料(性別、年齡、慢病史等)，記錄病人干預(yù)前(入院時(shí))和干預(yù)后(住院治療10 d時(shí))腎功能指標(biāo)、心功能指標(biāo)和炎性因子。

1.3.1 腎功能指標(biāo) 空腹情況下于清晨采集外周血10 mL，高速(3 200 r/min)離心8 min，取血清待用。采用MediBeacon生化分析儀(杭州豪靈司科技有限公司)定量檢測(cè)血清中血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)水平。

1.3.2 心功能指標(biāo) 采用AF930超聲診斷儀(濮陽(yáng)市滬康醫(yī)療設(shè)備有限公司，中國(guó))監(jiān)測(cè)(探頭頻率2.5 MHz)或計(jì)算病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)。

1.3.3 炎性因子 采用酶聯(lián)免疫吸附法(操作參照BD公司試劑盒說(shuō)明書(shū))定量檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較 與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組SCr、BUN、CysC水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組SCr、BUN、CysC水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較 (±s)

2.2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較 與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組LVEF增加，LVEDVI和LVESVI降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組LVEF高于對(duì)照組，LVEDVI和LVESVI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較 (±s)

2.3 兩組干預(yù)前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組TNF-α和IL-6水平均降低，IL-10水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組TNF-α和IL-6水平均低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

3 討 論

腎衰竭是腎臟功能發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性缺失、損害的嚴(yán)重病理狀態(tài)，并發(fā)頑固性心力衰竭的病人由于心功能受累，常規(guī)治療的漫長(zhǎng)周期內(nèi)往往難以順利控制病情，借助醫(yī)療器械對(duì)血液進(jìn)行穩(wěn)定的凈化、糾正電解質(zhì)紊亂、緩解原發(fā)病對(duì)機(jī)體的繼發(fā)損傷成為當(dāng)今推薦的治療思路[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組腎臟、心臟功能及全身炎癥狀態(tài)均有積極改善。說(shuō)明兩組病人采取的臨床干預(yù)措施均可有效控制原發(fā)病，并促進(jìn)重要臟器的功能代償，從而改善病情[8]。干預(yù)后，試驗(yàn)組SCr、BUN、CysC水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明試驗(yàn)組腎功能改善程度相對(duì)更好，腎臟是CysC過(guò)濾及代謝的重要器官，無(wú)論腎臟發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)性損傷，血清中CysC均會(huì)有高水平表達(dá)[9]。CRRT可通過(guò)超濾、灌流、吸附等新型技術(shù)在功能上對(duì)等性地替代腎臟功能，從而有效清除炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、心肌抑制因子等不良因子，進(jìn)而從病理生理角度改善病人局部組織水腫、微循環(huán)或體液平衡狀態(tài)[10-11]。隨著病人電解質(zhì)平衡得到一定程度的恢復(fù)，其毒素排泄也將加速進(jìn)行[12]，腎臟在減負(fù)情況下也會(huì)逐步恢復(fù)代償功能。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組LVEF高于對(duì)照組，LVEDVI和LVESVI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組心臟功能改善更明顯，其主要原因包括兩個(gè)方面，首先，試驗(yàn)組病人腎臟功能明顯改善，減輕了腎間質(zhì)水腫情況，或許可以通過(guò)血壓反饋控制減輕心功能負(fù)擔(dān)，起到一定正向循環(huán)效應(yīng)。其次，試驗(yàn)組病人由于體內(nèi)毒素清除狀態(tài)相對(duì)更好，一定程度上減少了毒素(氧自由基或炎癥介質(zhì))對(duì)心臟組織的侵害[13-14]，內(nèi)環(huán)境糾正效果相對(duì)更好，從而有助于改善心臟組織氧利用情況。CRRT實(shí)現(xiàn)了病人體內(nèi)外環(huán)境的快速交換，能有效清除病人體內(nèi)多余水分，從而迅速緩解其心臟負(fù)擔(dān)[15]。試驗(yàn)組聯(lián)用CRRT治療時(shí)不用過(guò)度考慮常規(guī)治療時(shí)輸液量增加造成的不良影響，能更好地保障各項(xiàng)常規(guī)治療措施的落實(shí)，并為病人提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為病人轉(zhuǎn)歸提供基礎(chǔ)保障[16-17]。如難治性心力衰竭病人有效循環(huán)血量的控制對(duì)其預(yù)后的影響至關(guān)重要，而CRRT就可以為腎衰竭合并頑固性心力衰竭病人輸注足夠的血漿或白蛋白，并隨著病人病情變化針對(duì)性、及時(shí)地調(diào)整電解質(zhì)濃度及超濾量[18]。有研究指出，腎衰竭合并頑固性心力衰竭病人病情變化是持續(xù)交互的復(fù)雜過(guò)程，雖然臨床干預(yù)藥物不斷創(chuàng)新，但不同種類(lèi)藥物均有不同程度的副作用或毒性反應(yīng)，大劑量用藥可能會(huì)加重病情發(fā)展[19-20]。例如，利尿劑大量使用會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致交感神經(jīng)發(fā)生活化效應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮持續(xù)增強(qiáng)，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)[21]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人全身炎癥狀態(tài)控制效果更好，該結(jié)果與Jeon等[20]研究基本一致。CRRT技術(shù)關(guān)鍵就是膜材料根據(jù)其特性來(lái)控制物質(zhì)彌散或?qū)α鬟^(guò)程，分子量較小的細(xì)胞因子相對(duì)容易被清除，而本研究使用的兩項(xiàng)特征指標(biāo)(TNF-α、IL-6)均超出標(biāo)準(zhǔn)CRRT的臨界值[22]，能在治療過(guò)程中得到緩慢清除，而IL-10由于低于CRRT的臨界值則會(huì)出現(xiàn)一定程度的蓄積現(xiàn)象。隨著各因子水平發(fā)生改變，病人免疫狀態(tài)也將對(duì)應(yīng)發(fā)生改變，病人機(jī)體炎癥狀態(tài)甚至還會(huì)誘發(fā)保護(hù)性反應(yīng)，通過(guò)改變有氧糖酵解等過(guò)程來(lái)影響組織、臟器修復(fù)能力[23]。例如試驗(yàn)組病人TNF-α含量的有效控制會(huì)改善組織器官損傷程度，而內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生的IL-6水平降低則會(huì)減輕炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，利于炎癥遞質(zhì)失控釋放的重新控制。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT治療腎衰竭合并頑固性心力衰竭病人，有助于改善心臟和腎臟功能，降低炎癥水平。