姜利明，朱永武

慢性心力衰竭是由于多種原因?qū)е碌男募p傷，引起病人心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，最終造成病人心臟泵血和充盈功能下降[1]。心力衰竭是一個(gè)進(jìn)行性的過(guò)程，一旦發(fā)生便開(kāi)始逐漸惡化，雖然近年來(lái)心臟病的診療技術(shù)不斷提高，但其死亡率仍居高不下，嚴(yán)重危害人們的身體健康[2-3]。因此，尋找有效的指標(biāo)對(duì)慢性心力衰竭病人的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，能夠及早發(fā)現(xiàn)高危病人并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而達(dá)到延緩疾病進(jìn)程、改善病人生活質(zhì)量的目的。動(dòng)態(tài)心電圖能夠連續(xù)性地對(duì)病人24 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，近年來(lái)提出的T波電交替、T波形態(tài)恢復(fù)(TMR)、心率震蕩等心率異常情況雖然能夠一定程度上對(duì)慢性心力衰竭病人預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)[4]，但效果并不理想，且目前尚無(wú)公認(rèn)的慢性心力衰竭預(yù)后預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究旨在分析影響慢性心力衰竭病人預(yù)后的相關(guān)因素，以構(gòu)建慢性心力衰竭病人預(yù)后的預(yù)測(cè)評(píng)分模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年10月于我院就診的200例慢性心力衰竭病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有病人均有動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)；③病人及家屬均知情同意；④無(wú)其他心血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有心肌病或者心臟瓣膜病等其他心血管疾??；②其他嚴(yán)重肝、腎、肺等內(nèi)科學(xué)疾??；③具有嚴(yán)重感染病人；④急性冠脈綜合征病人；⑤嚴(yán)重精神障礙病人；⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。根據(jù)病人有無(wú)心源性死亡或心力衰竭惡化等心臟事件發(fā)生分為研究組(64例)與對(duì)照組(136例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審議通過(guò)，病人及其家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法 病人入院后均記錄臨床資料，并接受規(guī)范的抗心力衰竭藥物治療，包括洋地黃類藥、利尿劑、硝酸甘油、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等。所有病人入院后均采用迪姆DMS 300-4A動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)(濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械有限公司營(yíng)銷三部)記錄病人動(dòng)態(tài)心電圖，病人出院后連續(xù)隨訪1年，記錄病人心臟事件發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及T波電交替情況。血漿NT-proBNP水平：取病人入院第2天清晨空腹靜脈血5 mL，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血漿NT-proBNP，儀器為mini-VIDAS 全自動(dòng)酶聯(lián)熒光分析儀(法國(guó) Biomerieux Sa公司)。LVEF：采用ACUSO型超聲心動(dòng)圖儀(西門(mén)子股份公司)及其配套超聲探頭進(jìn)行評(píng)估。T波電交替情況：采用迪姆DMS 300-4A動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)并記錄，將記錄的心電圖數(shù)據(jù)先進(jìn)行人工分析及人工干預(yù)，以確保24 h動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的正確分析。心率震蕩：包括震蕩初始(turbulance onset，TO)和震蕩斜率(turbulance slope，TS)；TS的檢測(cè)方法是首先測(cè)定室性期前收縮后的前20個(gè)竇性心律的RR間期，并以RR間期值作為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期的分布圖，再以任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律的RR值做出回歸線，其中，正向的最大斜率即為T(mén)S。T波形態(tài)恢復(fù)(TMR)=dw/RR(dw指波形差異)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、合并糖尿病以及使用ARB或ACEI情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組預(yù)后相關(guān)因素比較 研究組NT-proBNP、TMR和T波電交替高于對(duì)照組，TS和LVEF低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組TO比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后相關(guān)因素比較 (±s)

2.3 慢性心力衰竭病人預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，TMR、LVEF、TS、NT-proBNP和T波電交替均是慢性心力衰竭病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 慢性心力衰竭病人預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 列線圖模型及校正曲線 將慢性心力衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素納入列線圖，詳見(jiàn)圖1；將納入病例進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，預(yù)測(cè)慢性心力衰竭預(yù)后的C-index為0.932[95%CI(0.843，0.965)]，校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測(cè)慢性心力衰竭預(yù)后與實(shí)際觀察的相關(guān)性較好。詳見(jiàn)圖2。

圖1 慢性心力衰竭預(yù)后的列線圖模型

圖2 慢性心力衰竭預(yù)后的校正曲線

3 討 論

近年來(lái)，心力衰竭已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的疾病，逐漸引起了人們的重視[6-9]。慢性心力衰竭病人心肌細(xì)胞屬于慢性不可逆性損傷，即使沒(méi)有新的心肌細(xì)胞受損，其病程也在不斷發(fā)展[10]。心源性死亡或心力衰竭惡化等心臟事件的發(fā)生嚴(yán)重危害病人的生命健康，因此，有效的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)能夠提示醫(yī)生根據(jù)病人病情及早干預(yù)，進(jìn)而改善病人生存質(zhì)量。臨床上常用NT-proBNP及LVEF等評(píng)估病人預(yù)后[11-12]，但效果并不理想。動(dòng)態(tài)心電圖是一種簡(jiǎn)單、快捷、易操作的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，且具有可重復(fù)性、成本低等優(yōu)點(diǎn)。慢性心力衰竭病人發(fā)病過(guò)程常伴有不同類型的心律失常以及心電指標(biāo)異常，因此，可以應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估慢性心力衰竭病人預(yù)后。T波電交替、TMR以及心率震蕩等概念的提出，為尋找心力衰竭病人預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)提供了新思路[13]。但這些指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用于慢性心力衰竭病人預(yù)后的預(yù)測(cè)效果也不十分理想。因此，本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)病人動(dòng)態(tài)心電圖，以期構(gòu)建有效的慢性心力衰竭病人預(yù)后的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)模型。

本研究結(jié)果顯示，研究組TMR、NT-proBNP和T波電交替明顯高于對(duì)照組，TS和LVEF明顯低于對(duì)照組。多因素Logistic回歸分析顯示，TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波電交替均是慢性心力衰竭病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

慢性心力衰竭病人心肌梗死、心肌肥厚、心肌斑片狀纖維化等會(huì)導(dǎo)致心室肌內(nèi)向整流鉀通道和瞬時(shí)外向鉀流幅值降低，導(dǎo)致靜息電位除極和動(dòng)作電位終末復(fù)極延長(zhǎng)，過(guò)度交感神經(jīng)興奮或自主神經(jīng)反射使心室除極、復(fù)極速度減慢。TMR是近年來(lái)一種較新穎的心電圖標(biāo)記，其量化了每增加1次RR的T波形態(tài)變化，從而代表了T波形態(tài)的恢復(fù)，也被認(rèn)為是復(fù)極離散度的標(biāo)志[6]。因此，可以通過(guò)TMR對(duì)慢性心力衰竭病人預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。T波電交替是指竇性心律時(shí)，相鄰心搏之間 T 波的時(shí)程、振幅或形態(tài)出現(xiàn)差異，是心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志[14-15]，在評(píng)估心力衰竭病人惡性心律失常等心臟不良事件的發(fā)生中有重要的應(yīng)用價(jià)值。慢性心力衰竭病人心肌細(xì)胞內(nèi)、中、外3層心肌的復(fù)極差異增大，呈現(xiàn)明顯的不均一性，進(jìn)而在心電圖上形成T波電交替。慢性心力衰竭時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，心肌收縮力減弱，心肌更容易受到電解質(zhì)、神經(jīng)活性等影響，導(dǎo)致病人T波電交替的出現(xiàn)[16]。此外，交感神經(jīng)興奮引起兒茶酚胺升高，進(jìn)而引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平變化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞復(fù)極不均勻增加，使心律失常等不良心血管事件的發(fā)生率增高。因此，T波電交替能夠從電生理方面較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心力衰竭病人預(yù)后[17]。NT-proBNP是一種由心室肌內(nèi)膜下區(qū)域細(xì)胞合成及分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，臨床上常用來(lái)預(yù)測(cè)心室功能以及血管損傷[18]，其能夠誘導(dǎo)心肌纖維細(xì)胞等長(zhǎng)收縮障礙，進(jìn)而引起心肌功能障礙，增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。LVEF能夠反映病人左心室收縮功能，進(jìn)而反映病人心臟功能。心率震蕩是指一次室性期前收縮后竇性心律先加速后減速的變化，即竇房結(jié)對(duì)室性期前收縮的反映敏感性變化[20]。自主神經(jīng)紊亂常與臨床心源性死亡等心臟不良事件密切相關(guān)，而自主神經(jīng)緊張性變化能夠?qū)S和TO產(chǎn)生影響，因此，對(duì)慢性心力衰竭病人心率震蕩進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠一定程度預(yù)測(cè)病人預(yù)后。

上述危險(xiǎn)因素分別通過(guò)神經(jīng)電生理、激素等不同層面對(duì)慢性心力衰竭病人疾病發(fā)展過(guò)程中的變化進(jìn)行反映，相輔相成，都對(duì)慢性心力衰竭病人預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。通過(guò)建立慢性心力衰竭病人基于動(dòng)態(tài)心電圖特征的預(yù)后預(yù)測(cè)模型，并納入病例進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，使用TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波電交替等因素作為預(yù)測(cè)變量具有較好的C-index水平，并與實(shí)際發(fā)生的相關(guān)性較好，經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證的校正曲線也表明列線圖模型可有效預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人的預(yù)后情況，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，TMR、TS、NT-proBNP、LVEF和T波電交替等危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖可有效預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人預(yù)后，并具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但由于本研究樣本量較少，具有一定的局限性，該結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。