齊喜玲，許海燕，吳永健

2019年7月在Circulation上發(fā)表的《AACVPR/AHA/ACC居家心臟康復(fù)科學(xué)聲明》[1]，首次明確了居家心臟康復(fù)(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)的核心構(gòu)成、標(biāo)準(zhǔn)流程。該聲明對(duì)已發(fā)表的HBCR和基于康復(fù)中心的心臟康復(fù)(center-based cardiac rehabilitation，CBCR)相比較的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，評(píng)估HBCR的相對(duì)有效性和潛在效益，主要目的是確定HBCR的核心組分、效益、優(yōu)勢(shì)，并提出了HBCR的局限性以及未來(lái)必要的研究方向。本研究對(duì)美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AACVPR/AHA/ACC)居家心臟康復(fù)科學(xué)聲明的主要內(nèi)容進(jìn)行概述。

1 背景和資料來(lái)源

1.1 研究背景 心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)病人連續(xù)治療中的一個(gè)必要組成部分，通過(guò)病人教育、健康行為改變和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)改善CVD病人的二級(jí)預(yù)防效果，可以有效降低CVD病人的再入院率、繼發(fā)事件發(fā)生率和死亡率。因此，歐美CVD相關(guān)指南已將心臟康復(fù)作為ⅠA類(lèi)推薦。但是，CBCR的參與率和依從性非常低。2007年—2011年美國(guó)只有16.3%的CVD病人參與了術(shù)后心臟康復(fù)，因此，迫切需要新的心臟康復(fù)治療策略，一種可能的方法是HBCR，可以在各種環(huán)境中進(jìn)行，包括家庭、社區(qū)、健身俱樂(lè)部、公園。目前，HBCR已被澳大利亞、加拿大、英國(guó)等多個(gè)國(guó)家納入醫(yī)保系統(tǒng)，英國(guó)心臟基金會(huì)報(bào)告稱(chēng)，超過(guò)50%符合條件的CVD病人參與心臟康復(fù)。與CBCR相比，HBCR有助于擴(kuò)大對(duì)病人的教育咨詢，提高病人參與率和依從性，減少因交通、環(huán)境條件、時(shí)間造成的障礙，制定個(gè)體化的處方。

1.2 檢索策略和資料來(lái)源 該聲明對(duì)1980年1月—2017年1月發(fā)表的文章進(jìn)行了EMbase、CINAHL、PsychINFO、PubMed、Web of Science和the Cochrane Library 的綜合文獻(xiàn)檢索。標(biāo)題搜索術(shù)語(yǔ)有心臟康復(fù)、二級(jí)預(yù)防和HBCR。納入23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，直接比較HBCR和CBCR的結(jié)果。排除Meta分析、系統(tǒng)綜述、定性研究、信函、社論、病例報(bào)告、HBCR與常規(guī)護(hù)理比較的研究。入選人群：成人心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭以及曾接受冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的病人。評(píng)估內(nèi)容包括死亡率、再發(fā)事件率(再梗死、再次血運(yùn)重建或與心臟相關(guān)的住院)、運(yùn)動(dòng)能力、可控心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、血脂、血壓、血糖、運(yùn)動(dòng)能力)、健康相關(guān)生存質(zhì)量(HRQOL)、不良事件、衛(wèi)生服務(wù)使用、成本、干預(yù)依從性等。

23項(xiàng)研究中，美國(guó)5項(xiàng)，英國(guó)3項(xiàng)，挪威、土耳其、加拿大各2項(xiàng)，丹麥、波蘭、澳大利亞、中國(guó)、意大利、伊朗、荷蘭各1項(xiàng)等。試驗(yàn)樣本量20～525例(總樣本量2 951例)，隨訪時(shí)間從干預(yù)后不久(例如，6周、8周、12周或24周)到6年后。大多數(shù)研究的研究對(duì)象為無(wú)并發(fā)癥的心肌梗死(myocardial infarction，MI)病人或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后病人，有4項(xiàng)研究專(zhuān)門(mén)針對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行。14項(xiàng)研究評(píng)估了綜合方案，包括教育、心理管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而有7項(xiàng)研究?jī)H進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。1項(xiàng)研究評(píng)估了聯(lián)合的康復(fù)方案，該方案在最初4周對(duì)HBCR和CBCR病人采用相同的干預(yù)措施，但從第6周～第24周，HBCR病人可選擇參加HBCR或CBCR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。其他研究中病人從CBCR的第2次～第8次開(kāi)始進(jìn)行HBCR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2 HBCR的核心成分

該聲明根據(jù)AHA和AACVPR定義的CBCR核心組成部分進(jìn)行了稍微調(diào)整，提出HBCR的核心成分為：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食教育、藥物管理、煙草管理、心理評(píng)估。詳見(jiàn)圖1。

圖1 HBCR的結(jié)構(gòu)、流程和結(jié)果指標(biāo)

2.1 病人的評(píng)估 康復(fù)訓(xùn)練前需對(duì)病人進(jìn)行基線評(píng)估，包括病史、體格檢查和輔助檢查。病史包括心血管事件、干預(yù)和手術(shù)情況、左心功能、合并癥(如心理健康、藥物濫用)、目前癥狀(如胸痛、氣短、下肢水腫)和生活方式(飲食、體力活動(dòng)、煙酒習(xí)慣)。輔助檢查包括身體健康評(píng)估(6 min步行試驗(yàn))、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、靜息心率、血脂水平、體質(zhì)指數(shù)、腰圍比、血糖、糖化血紅蛋白、心理社會(huì)因素(如婚姻狀況、社會(huì)支持程度、焦慮和抑郁癥狀)、虛弱程度(如神經(jīng)肌肉狀況、平衡和認(rèn)知功能)、睡眠相關(guān)的健康問(wèn)題以及病人報(bào)告的生活質(zhì)量。

2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 CBCR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度根據(jù)峰值心率、心率儲(chǔ)備或運(yùn)動(dòng)能力的50%～95%來(lái)確定，訓(xùn)練方式有功率車(chē)、跑步機(jī)步行、巡回訓(xùn)練、越野滑雪、大廳游戲，持續(xù)時(shí)間為每次20～80 min，包括熱身和放松訓(xùn)練。大多數(shù)的CBCR訓(xùn)練過(guò)程是通過(guò)小組或者心電遙測(cè)進(jìn)行監(jiān)管。HBCR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間和頻率通常是逐漸向上，每周3～5次，每次30 min，為期8～12周。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最常以心率為指導(dǎo)，設(shè)定為峰值心率的60%～80%，或靜息心率加60%～80%的心率儲(chǔ)備(峰值減去靜息)，并根據(jù)病人的感受在“有點(diǎn)用力”和“比較用力”之間的評(píng)分進(jìn)行調(diào)整[呼吸困難評(píng)分(Borg評(píng)分)12～14分]。大多數(shù)HBCR訓(xùn)練方式為步行，由物理治療師、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家或護(hù)士通過(guò)電話隨訪或家訪進(jìn)行方案的調(diào)整。有3項(xiàng)HBCR研究為病人提供了心率監(jiān)測(cè)器，2項(xiàng)HBCR研究中應(yīng)用了遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀。

2.3 危險(xiǎn)因素的管理 可控心血管危險(xiǎn)因素的管理通常應(yīng)用混合策略，以改善生活方式和處方藥物的依從性。HBCR和CBCR的幾個(gè)組成部分對(duì)CVD危險(xiǎn)因素的控制起著重要作用，包括提供咨詢以優(yōu)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食治療、壓力管理和藥物依從性，戒煙管理是心臟康復(fù)中的重要組成部分。

3 HBCR和CBCR的比較

該聲明納入的幾項(xiàng)研究中報(bào)告了干預(yù)后12個(gè)月的全因死亡率，CBCR和HBCR之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究通過(guò)6年隨訪，結(jié)果顯示，兩組再入院率和首次再入院的中位時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大多數(shù)比較HBCR和CBCR的研究中報(bào)告了關(guān)于運(yùn)動(dòng)能力的數(shù)據(jù)，HBCR病人峰值攝氧量的改善與CBCR病人相似。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、峰值運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間以及循環(huán)測(cè)力計(jì)上獲得的峰值代謝當(dāng)量的改善方面，HBCR和CBCR病人的結(jié)果相似。此外，在2項(xiàng)分析6 min步行試驗(yàn)距離改善的研究中，發(fā)現(xiàn)HBCR和CBCR病人的改善結(jié)果相似。

多項(xiàng)研究分析了體重、血壓、血脂、吸煙在CBCR和HBCR病人中的變化，這些可控危險(xiǎn)因素在兩組病人之間的改變狀況是相似的。有13項(xiàng)研究應(yīng)用通用量表(EuroQol-5D、EuroQol-5D Index、Nottingham Health Profile、Short Form-36、Sickness Impact Profile)和1種疾病專(zhuān)用儀器(MacNew)對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，雖然研究方法和隨訪時(shí)間不同，但多數(shù)研究都證實(shí)隨訪期間CBCR和HBCR病人生活質(zhì)量均得到改善。

HBCR一個(gè)重要的潛在優(yōu)勢(shì)是其靈活性可能有助于改善CBCR的低參與率和低依從性。與CBCR相比，HBCR病人參加所有規(guī)定的心臟康復(fù)療程的比例略高[RR=1.04，95%CI(1.01，1.05)，P=0.009]。但是，該聲明納入的研究報(bào)告的依從性結(jié)果不同，總體來(lái)說(shuō)，病人對(duì)HBCR的依從性似乎與CBCR類(lèi)似。而一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題，即HBCR或CBCR初始階段后的長(zhǎng)期依從性，在納入的研究中均未見(jiàn)報(bào)道。此外，尚不清楚HBCR的應(yīng)用對(duì)心臟康復(fù)參與度的影響有多大。

4 成功實(shí)施HBCR的關(guān)鍵因素

該聲明根據(jù)既往研究提出的幾種HBCR模式，列舉了一些具體策略以提高HBCR參與率，詳見(jiàn)表1。

表1 有助于參加、長(zhǎng)期進(jìn)行心臟康復(fù)的12項(xiàng)策略

4.1 病人因素 病人的動(dòng)機(jī)、自我管理和參與是長(zhǎng)期健康的生活方式改變和堅(jiān)持處方藥治療的最重要的預(yù)測(cè)因素。成功的行為激活方法包括：實(shí)施者對(duì)病人的理解、接受和興趣；對(duì)不健康的生活方式表示同情；幫助病人理解和接受改變的需要；鼓勵(lì)病人傾聽(tīng)自己的聲音，表達(dá)他們想要改變的原因；幫助病人識(shí)別、克服影響健康相關(guān)行為的障礙(例如，工作壓力、經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn))。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到病人面臨的挑戰(zhàn)，確保為HBCR提供方便的時(shí)間，與HBCR病人討論其他實(shí)際問(wèn)題，包括使用運(yùn)動(dòng)設(shè)備、提供支持體系(包括家庭成員和朋友)以及相關(guān)合并癥。

有效咨詢的核心是以病人為中心，醫(yī)生與病人合作制定并實(shí)施一項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)確定的目標(biāo)。這種治療方法的潛在力量，被稱(chēng)為動(dòng)機(jī)性訪談，是病人在他人的支持下，說(shuō)服自己改變行為，而不是完全依賴他人的建議。

4.2 醫(yī)生因素 醫(yī)生有3個(gè)重要角色：轉(zhuǎn)診符合條件的病人，鼓勵(lì)病人參與，宣傳生活方式改變的重要性。更多地強(qiáng)調(diào)病人的個(gè)人責(zé)任，堅(jiān)持規(guī)律服用心臟保護(hù)藥物，堅(jiān)持參與醫(yī)療保健，減少潛在的再犯。必須強(qiáng)化早期心理教育，心臟康復(fù)不是為了提供短期治療，是在監(jiān)督醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行的一種有時(shí)限的干預(yù)措施，幫助病人改變基本的生活方式，增強(qiáng)病人長(zhǎng)期實(shí)施二級(jí)預(yù)防的能力。

4.3 系統(tǒng)因素 HBCR的醫(yī)保和報(bào)銷(xiāo)政策是影響HBCR實(shí)施成敗的關(guān)鍵因素。包括英國(guó)、加拿大和澳大利亞在內(nèi)的一些國(guó)家制定了相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，對(duì)各種心臟病病人的CBCR或HBCR都予以認(rèn)可和覆蓋。在美國(guó)，保險(xiǎn)公司支持多達(dá)36次CBCR，但一般不包括HBCR，除非是作為家庭保健服務(wù)的一部分，由護(hù)士或物理治療師完成的有特殊需要的家庭保健服務(wù)的病人。顯然，缺乏HBCR的醫(yī)保政策是成功實(shí)施HBCR的一個(gè)主要限制因素。

5 HBCR面臨的挑戰(zhàn)及可能的解決方案

5.1 安全性 該聲明納入的研究中，高危病人一般被排除在外，如心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)降低(<40%)，有意義的心律失常，加拿大心絞痛分級(jí)3級(jí)或更高，老年(>75歲)，明顯的活動(dòng)限制，或峰值能力明顯下降(例如，代謝當(dāng)量<2的活動(dòng))。因此，在評(píng)估HBCR干預(yù)措施的安全性方面缺乏說(shuō)服力。

但是，多項(xiàng)研究表明，對(duì)高危病人，包括穩(wěn)定心力衰竭病人，使用適當(dāng)?shù)暮Y查和監(jiān)測(cè)程序，HBCR是可行和安全的。CBCR的研究(包括低危和高危病人)結(jié)果間接證明HBCR的安全性，嚴(yán)重CVD事件發(fā)生很少：每50 000例病人約發(fā)生1起事件。

5.2 參與和依從性 與CBCR一樣，病人的參與率也是HBCR的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。有些人可能缺乏參與HBCR的動(dòng)機(jī)或興趣，而另一些人則不了解其重要性或好處。幫助病人理解HBCR的原理和重要性，有助于短期和長(zhǎng)期優(yōu)化心血管健康。

5.3 干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化 CBCR的指導(dǎo)方針和標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)明確規(guī)定，但是HBCR卻沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)。雖然有證據(jù)表明治療策略可以而且應(yīng)該根據(jù)病人的需要和偏好個(gè)性化實(shí)施，但實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于確定適當(dāng)?shù)膮?shù)仍然很重要。缺乏指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致HBCR干預(yù)措施的質(zhì)量和影響發(fā)生不適當(dāng)?shù)淖兓?/p>

該聲明納入的HBCR研究中使用的標(biāo)準(zhǔn)與CBCR研究中相似，表明CBCR的標(biāo)準(zhǔn)和指南一般可以應(yīng)用于HBCR。根據(jù)已發(fā)表的HBCR研究結(jié)果，HBCR治療的初始階段為12周，但在今后的HBCR研究中也應(yīng)研究已知有效的長(zhǎng)期依從策略。

6 研究空白及未來(lái)的研究方向

①早期HBCR的標(biāo)準(zhǔn)方案沒(méi)有明確定義，已有的相關(guān)研究根據(jù)CBCR的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，需要更多的研究來(lái)確定HBCR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率、周期、持續(xù)時(shí)間等。②據(jù)報(bào)道，撤回CBCR干預(yù)措施后，在CBCR期間發(fā)生的生活方式改變可能惡化。HBCR中更高程度的自我監(jiān)管以及無(wú)監(jiān)督訓(xùn)練可能會(huì)實(shí)現(xiàn)病人對(duì)疾病的自我管理，但這需要進(jìn)一步研究早期HBCR干預(yù)治療的總時(shí)間、管理模式等。③提供家庭訓(xùn)練設(shè)備是HBCR一個(gè)潛在的重要組成部分，但目前沒(méi)有任何研究正式分析提供運(yùn)動(dòng)設(shè)備對(duì)HBCR依從性的影響。需要更多的研究來(lái)評(píng)估技術(shù)支持的HBCR是否對(duì)參與率、依從性和結(jié)果產(chǎn)生持久的有利影響。④對(duì)特定人群的研究較少，包括更多的婦女、不同的種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體、不同年齡組以及高危病人，以確定HBCR是否可以推廣到更多的人群。⑤缺乏HBCR長(zhǎng)期有效性的研究。盡管CBCR對(duì)臨床CVD事件的影響已被證實(shí)，但還缺乏關(guān)于HBCR對(duì)長(zhǎng)期(1年以上)臨床事件影響的研究。

綜上所述，該聲明更加明確了HBCR的安全性和有效性，提出HBCR的核心成分和實(shí)施流程，詳細(xì)分析了影響HBCR實(shí)施的關(guān)鍵因素，奠定了HBCR在臨床應(yīng)用中的地位，可以作為一種安全可行的方案在臨床中推廣，對(duì)心臟康復(fù)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。