蔡衛(wèi)平 盧奕進(jìn) 陳麗娟

腎結(jié)石指因尿液中某種成分在腎臟內(nèi)形成結(jié)石，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的情況，該病在泌尿科較為常見。腎結(jié)石患者多有腰部、腹部疼痛以及血尿癥狀，部分伴隨惡心、嘔吐、煩躁不安等表現(xiàn)[1-2]。糖尿病是一種因胰島素分泌不足導(dǎo)致代謝紊亂的疾病，高血糖是其主要標(biāo)志，由于患者長(zhǎng)期處于高血糖影響下，容易引發(fā)多種系統(tǒng)性并發(fā)癥狀，如血管病變等[3]。對(duì)于常規(guī)腎結(jié)石患者而言，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可對(duì)其發(fā)揮較好治療效果。但由于糖尿病患者創(chuàng)口恢復(fù)更為緩慢，出現(xiàn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，在選擇手術(shù)治療方式時(shí)，應(yīng)考慮采用創(chuàng)口更小，術(shù)后恢復(fù)更快的方式[4]。有學(xué)者提出，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，可作為1～2 cm腎下盞結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。但由于輸尿管操作路徑較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)取石效率較低，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能加重手術(shù)對(duì)患者腎臟功能造成的損傷。超細(xì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（super mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)通道、微創(chuàng)通道相比創(chuàng)傷更小，在處理1～2 cm腎下盞結(jié)石方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在臨床應(yīng)用頻率有所升高[6]。本研究旨在探究SMP對(duì)糖尿病腎結(jié)石患者治療效果，分析其術(shù)后感染的影響因素，以期為后續(xù)糖尿病腎結(jié)石治療提供參考。文章的研究結(jié)果為《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]后期分析手術(shù)感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福能集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科2019年7月1日—2021年12月30日收入并進(jìn)行SMP手術(shù)的糖尿病腎結(jié)石患者62例為觀察組，根據(jù)觀察組患者性別、年齡資料匹配同時(shí)段于福能集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)泌尿外科行RIRS的糖尿病腎結(jié)石患者30例為對(duì)照組。其中，觀察組男性38例，女性24例；年齡37～64歲，平均（48.13±5.64）歲；結(jié)石直徑平均（1.14±0.46）cm。對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡35～61歲，平均（48.23±5.48）歲；結(jié)石直徑平均（1.17±0.43）cm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷指南參照《ADA糖尿病診治指南2013版》[8]：（1）空腹時(shí)（超過(guò)8 h無(wú)熱量攝入）空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7 mmol/L；（2）糖化血紅蛋白≥6.5%；（3）耐糖測(cè)試過(guò)程2 h血糖≥11.1 mmol/L；（4）對(duì)于高血糖、高血糖危象癥狀者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]擬定：（1）存在單側(cè)、雙側(cè)突發(fā)性腰疼，呈現(xiàn)進(jìn)行性加重；（2）伴隨肉眼血尿、排尿不適癥狀；（3）尿常規(guī)檢驗(yàn)提示存在大量紅細(xì)胞；（4）泌尿系統(tǒng)B超檢查、腎臟CT檢查可見高密度影，提示存在結(jié)石。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷，入院后并明確診斷為糖尿病腎結(jié)石；（2）術(shù)前針對(duì)性控制血糖、血壓至正常水平；（3）年齡在18～75周歲內(nèi)；（4）屬于腎下盞結(jié)石結(jié)石；（5）結(jié)石直徑不超過(guò)2 cm；（6）入組前2周未有阿司匹林等抗凝藥物使用，凝血時(shí)間檢查正常；（7）了解研究?jī)?nèi)容，知曉利弊，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、凝血功能、免疫功能異常；（2）腎結(jié)核患者；（3）嚴(yán)重腎積水；（4）腎畸形者；（5）心肺功能異常，存在手術(shù)禁忌證；（6）溝通、配合能力差；（7）入組前1個(gè)月內(nèi)有開放性外科手術(shù)或入組時(shí)有外傷；（8）既往有排石史、輸尿管擴(kuò)張史。

1.4 方法

1.4.1 SMP手術(shù) 予患者全麻，取截石位，于膀胱鏡下逆行，置入F5輸尿?qū)Ч?，建立人工腎積水。轉(zhuǎn)俯臥位，于超聲下定位，16G穿刺針穿刺腎盞，尿液順暢說(shuō)明穿刺成功。留置J形金屬導(dǎo)絲，超聲觀察導(dǎo)絲末端達(dá)到腎集合系統(tǒng)。于穿刺點(diǎn)做4 mm切口，沿導(dǎo)絲用F10、F14筋膜擴(kuò)張通道，推入F12 SMP金屬鞘，置入超細(xì)腎鏡定位結(jié)石，用200 μm鈥激光碎石，功率設(shè)定為10 W，將結(jié)石碎至小于3 mm/片，使用輸尿?qū)Ч堋⑼馇蕛?nèi)壁沖水于鏡體前形成渦流將碎石經(jīng)鏡鞘沖出，結(jié)束后不留雙J，退出腎鏡等工具。

1.4.2 RIRS手術(shù) 術(shù)前兩周留置F6雙J管，予患者全麻，取截石位，輸尿管硬鏡下拔除雙J管，于斑馬導(dǎo)絲下上鏡達(dá)腎盂，觀察輸尿管狀況，留置斑馬導(dǎo)絲。將輸尿管軟鏡鞘沿斑馬導(dǎo)絲置入，后置入輸尿管軟鏡，上行進(jìn)入腎盂，觀察腎上、中、下盞，定位結(jié)石。將鏡體退至軟鏡鞘，200 μm鈥激光碎石，功率設(shè)定為8～15 W，將結(jié)石碎至小于3 mm/片，留置斑馬導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲下置入F6雙J管。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天行腹部的X線攝影，確定碎石情況及雙J管位置，術(shù)后2周拔除雙J管，并于術(shù)后1個(gè)月影像學(xué)復(fù)查結(jié)石情況。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）結(jié)石總清除率，根據(jù)術(shù)后1個(gè)月CT結(jié)果評(píng)估結(jié)石清除情況，顯效為未有殘留結(jié)石，有效為殘留結(jié)石直徑在3 mm以內(nèi)，且患者無(wú)明顯癥狀；無(wú)效指未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[9]。結(jié)石總清除率=顯效率+有效率；（2）臨床指標(biāo)，記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；（3）血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL），于術(shù)前、術(shù)后12、24、72 h取患者靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取血清用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)患者NGAL水平；（4）并發(fā)癥發(fā)生率，記錄患者術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛、血尿、腎包膜下血腫、感染等并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均由統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料如結(jié)石清除率用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料如臨床指標(biāo)、NGAL水平用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；兩組不同時(shí)點(diǎn)指標(biāo)比較用重復(fù)測(cè)量方差分析；影響因素分析用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較

觀察組結(jié)石總清潔率約為98.39%（61/62）顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組結(jié)石總清除率比較 [例（%）]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組NGAL水平比較

重復(fù)測(cè)量分析顯示，NGAL水平主體內(nèi)效應(yīng)及主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示NGAL水平有隨時(shí)間變化趨勢(shì)，且因組別不同而存在差異。術(shù)前NGAL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12、24、72 h，觀察組NGAL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NGAL水平比較（ng/mL，±s）

表3 兩組NGAL水平比較（ng/mL，±s）

注：a表示與觀察組組術(shù)前比較，at=9．588、8．056，aP＜0．05；b表示與對(duì)照組術(shù)前相比，bt=10．341、10．841、6．411，bP＜0．05；c表示與對(duì)照組同一時(shí)間比較，ct=3．929、3．521、6．816，cP＜0．05。F1/P1值表示時(shí)點(diǎn)效應(yīng)比較，F(xiàn)2/P2值表示同時(shí)點(diǎn)組間效應(yīng)比較，F(xiàn)3/P3值表示不同時(shí)點(diǎn)組間交互效應(yīng)比較。

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

2.5 觀察組術(shù)后感染單因素分析

觀察組62例患者中7例出現(xiàn)尿路感染、5例傷口感染，對(duì)術(shù)后感染發(fā)生率19.35%（12/62）。其中，與未感染組患者相比，感染組年齡、結(jié)石直徑更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)前尿路感染患者占比更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 糖尿病腎結(jié)石患者術(shù)后感染的影響因素分析

將表5中存比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入，以術(shù)前尿路感染（有=1，無(wú)=0）、年齡、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間為自變量，糖尿病腎結(jié)石患者UMP術(shù)后感染為因變量（感染組=1，未感染組=0），Logistic回歸分析顯示年齡、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿路感染是糖尿病腎結(jié)石患者UMP術(shù)后感染的影響因素（P＜0.05）。見表6。

表5 觀察組術(shù)后感染單因素分析

表5 （續(xù)）

表6 糖尿病腎結(jié)石患者術(shù)后感染的影響因素分析

3 討論

腎結(jié)石是臨床常見疾病，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腎結(jié)石發(fā)病概率約可高達(dá)20.54%，多發(fā)于30～50歲中年群體，且南方發(fā)病率高于北方，夏季高于冬季[10]。隨著全球變暖節(jié)奏加快，世界范圍內(nèi)腎結(jié)石發(fā)病概率都出現(xiàn)一定上升。高血糖是糖尿病患者的典型特征，由于患者長(zhǎng)期有高血糖現(xiàn)象，機(jī)體多個(gè)器官及系統(tǒng)容易出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥狀，如血管病變等。對(duì)于糖尿病腎結(jié)石患者而言，其術(shù)后出現(xiàn)的出血以及并發(fā)感染非常值得關(guān)注，有研究已證實(shí)，糖尿病腎結(jié)石患者與普通腎結(jié)石患者相比，由于其胰島素缺乏，對(duì)手術(shù)傷口愈合有一定影響，更易出現(xiàn)術(shù)后出血與感染[11]。因此，在治療糖尿病腎結(jié)石患者時(shí)，需重點(diǎn)考慮其手術(shù)創(chuàng)口帶來(lái)的損害與感染問(wèn)題。

目前臨床常用腎結(jié)石治療方式有保守治療、體外碎石治療、開放手術(shù)治療、RIRS與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。保守治療和體外碎石治療適用于部分結(jié)石，開放手術(shù)雖結(jié)石清除率較高，但其創(chuàng)傷較大，應(yīng)用存在一定局限[12]。RIRS是對(duì)于腎下盞結(jié)石清除率較低，主要針對(duì)輸尿管上段結(jié)石和小于2 cm腎結(jié)石。SMP是近年來(lái)推出的新型經(jīng)皮腎臟碎石方式，采用了領(lǐng)域最細(xì)內(nèi)窺鏡，于F12外鞘通道進(jìn)入，術(shù)后也無(wú)需滯留雙J管，對(duì)2 cm以內(nèi)的腎結(jié)石有較好清除效果，尤其腎下盞結(jié)石優(yōu)于RIRS。本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石總清潔率約為98.39%（61/62）顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明與RIRS手術(shù)方式相比，SMP結(jié)石清除效率更好，這與陳科梁等[13]對(duì)160例腎結(jié)石患者實(shí)施SMP治療時(shí)所得結(jié)論一致。原因可能是，RIRS手術(shù)容易受到患者腎盂、腎盞積水情況以及腎臟解剖結(jié)構(gòu)影響，降低取石率。同時(shí)，對(duì)于存在血凝塊沉積的患者，RIRS容易增加視野盲區(qū)，影響取石，而SMP能夠直達(dá)腎下盞結(jié)石位置，提高取石效率。同時(shí)，在本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后12、24、72 h，觀察組NGAL水平低于對(duì)照組。NGAL多用于評(píng)估腎損傷情況，這說(shuō)明觀察組患者手術(shù)與恢復(fù)時(shí)間更短，對(duì)腎損傷更小，但其術(shù)中出血量較多。原因在于，SMP操作雖然可以直達(dá)腎下盞，但需要輔助多個(gè)經(jīng)皮腎通道，容易增加術(shù)中出血量，但其穿刺通道較小，且術(shù)后無(wú)需滯留雙J管，恢復(fù)更快。而RIRS受到輸尿管結(jié)構(gòu)影響，輸尿軟管到達(dá)腎下盞有一定難度，加上術(shù)中視野受限，不光會(huì)增加碎石難度，還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。

除SMP手術(shù)效果外，本研究還分析了影響糖尿病腎結(jié)石患者SMP術(shù)后感染的因素，結(jié)果顯示，與未感染組患者相比，感染組年齡、結(jié)石直徑更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)前尿路感染患者占比更多。Logistic回歸分析顯示年齡、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿路感染是糖尿病腎結(jié)石患者SMP術(shù)后感染的影響因素。分析原因在于，結(jié)石直徑、術(shù)前尿路感染均屬于病情嚴(yán)重程度反應(yīng)指標(biāo)，結(jié)石直徑越大、術(shù)前尿路感染患者病情更為嚴(yán)重，結(jié)石引發(fā)的機(jī)體炎性反應(yīng)更明顯，更容易出現(xiàn)術(shù)后感染[11]。年齡越大患者其免疫能力越低，尤其對(duì)于糖尿病患者而言，其術(shù)后出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)更大。手術(shù)時(shí)間對(duì)感染的影響在于手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體造成的損傷越嚴(yán)重，術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境更容易紊亂，炎性因子釋放會(huì)增多。

綜上所述，與RIRS相比，采用SMP治療結(jié)石清除率更高，手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)腎功能影響更小，但術(shù)中出血量更多。要想降低糖尿病結(jié)石患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，還需重點(diǎn)關(guān)注患者年齡、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿路感染情況。本研究不足之處在于，納入樣本過(guò)少，且來(lái)源單一，未來(lái)還需進(jìn)一步開展大樣本、多中心研究證實(shí)。