許小龍 謝婉捷 邱麗娟

醫(yī)院藥庫是展示醫(yī)院形象的窗口，藥庫的管理質量不僅關系到醫(yī)院業(yè)務水平、臨床藥品供應，且影響著患者用藥安全。但近年來藥品安全問題越來越多，因此藥庫管理受到了社會各界的關注[1]。在國家全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療機構加強自身建設管理，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進的前提下，醫(yī)院藥庫在日常工作中進行回顧總結，優(yōu)化工作細節(jié)，持續(xù)改進各環(huán)節(jié)工作質量。目前汕頭市中醫(yī)醫(yī)院藥庫出庫方式為傳統(tǒng)人工揀藥方式出庫，出庫流程為藥庫根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的藥房領藥單打印出庫單、首次藥品分揀、二次核對藥品、藥品配送到藥房。通過分析藥庫日常出庫工作中出現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)HIS系統(tǒng)的藥品出庫單模板沒有顯示藥品庫存，不能及時核對藥品庫存，對藥品出庫的準確性可能存在影響，且核對前的出庫藥品差錯數(shù)量也較多。因此擬針對藥品出庫過程中核對庫存、雙人核對兩方面問題進行探討，分析出錯個數(shù)的差異，以期找出出庫差錯的主要原因對癥下藥，降低藥品出庫差錯的發(fā)生。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究起止時間為2020年10月12日—2021年4月12日，記錄藥庫每個工作日的出庫藥品數(shù)、庫存核對和雙人核對的藥品出錯個數(shù)，出庫藥品數(shù)為HIS系統(tǒng)統(tǒng)計得到，期間出庫天數(shù)共151 d，日出庫數(shù)從3～264個不等，總出庫藥品數(shù)16 563個。以2021年1月12日出庫單模板優(yōu)化為依據(jù)分組，將首次分揀差錯數(shù)據(jù)分為兩組，1月12日當天出庫個數(shù)206個，無出庫差錯，因存在2種出庫單模板不計入分組，2020年10月12日—2021年1月11日為對照組A，分揀時沒有核對庫存，2021年1月13日—2021年4月12日為觀察組A，出庫單優(yōu)化后分揀過程中可核對庫存，對照組A分揀總藥品數(shù)9 020個，平均日出庫數(shù)（115.64±63.77）個，觀察組A分揀總藥品數(shù)7 337個，平均日出庫數(shù)（101.90±68.83）個，兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

雙人核對的藥品出錯個數(shù)即出門差錯個數(shù)，在藥房核對藥品后反饋給藥庫時記錄，以雙人核對為分組依據(jù)，將2020年10月12日—2021年4月12日期間雙人核對前后的數(shù)據(jù)分為兩組，兩組的總個數(shù)均是16 563個，兩組樣本為配對計數(shù)資料，觀測變量為二分類變量，雙人核對前為對照組B，雙人核對后為觀察組B。

1.2 方法

1.2.1 庫存核對前后的差錯比較 就出庫過程無法直觀核對庫存的問題，2021年1月12日與信息科溝通，提交優(yōu)化出庫單模板申請，增加顯示藥品庫存，以便藥師出庫時快速核對庫存，在此之后的藥品出庫均按照規(guī)定核對藥品庫存。通過對比首次分揀的差錯個數(shù)評價出庫單模板優(yōu)化后的出庫效果。

1.2.2 藥品出庫雙人核對前后的差錯比較 雙人核對即藥庫藥師首次分揀藥品完畢后將整件的藥品放在出貨區(qū)，零散的藥品放在出貨區(qū)出庫臺進行核對，核對后零散藥品裝箱，連同整件的藥品配送到藥房，藥房藥師再次核對驗收。以雙人核對為分組依據(jù)，比較組間的差錯率差異。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥品庫存核對前后的差錯率 庫存核對前后數(shù)據(jù)即首次分揀差錯數(shù)據(jù)，指標包括：（1）分揀的總藥品個數(shù)；（2）差錯藥品個數(shù)；（3）差錯率。差錯率=（差錯藥品個數(shù)/總藥品個數(shù)）×100%。

1.3.2 雙人核對前后藥品出庫差錯率 雙人核對的指標包括：（1）分揀的總藥品個數(shù)；（2）差錯藥品個數(shù)；（3）差錯率。差錯率=（差錯藥品個數(shù)/總藥品個數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究分析采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計，樣本數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，以n（%）表示，出庫單模板優(yōu)化的試驗組采用χ2檢驗；雙人核對試驗組采用麥克尼馬爾檢驗（McNemar's檢驗）[2]，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出庫差錯的詳細分類

出庫差錯的類別主要有數(shù)量差錯、出庫缺漏和藥品差錯，詳見表1。容易出錯的類型為數(shù)量差錯和藥品差錯中的名字類似差錯。

表1 2020年10月12日—2021年4月12日出庫差錯個數(shù)詳情統(tǒng)計

2.2 庫存核對和雙人核對的檢驗結果

藥庫出庫單模板優(yōu)化后的差錯率對比結果見表2，對照組分揀總藥品數(shù)9 020個，出錯個數(shù)44個，差錯率0.49%。觀察組分揀總藥品數(shù)7 337個，出錯個數(shù)15個，差錯率0.20%。χ2檢驗分析結果顯示組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。直接對比差錯率可得觀察組的差錯率小于對照組，表示核對庫存有效降低藥品分揀的差錯率。

表2 庫存核對兩組差錯率比較的χ2檢驗結果 [個（%）]

雙人核對的出錯率對比結果詳見表3，對照組出錯個數(shù)59個，差錯率0.36%。觀察組出錯個數(shù)9個，差錯率0.05%。實際頻數(shù)a為16 502表示在雙人核對前后均正確的出庫藥品有16 502個，實際頻數(shù)b為2指的是正確的藥品沒有配送到藥房造成的配送差錯，實際頻數(shù)c為52指的是通過核對發(fā)現(xiàn)并更正了核對前的52個藥品出庫差錯，實際頻數(shù)d為7指的是藥房核對時發(fā)現(xiàn)的錯誤，即核對前和核對后都發(fā)生的藥品出庫差錯。McNemar's檢驗的結果顯示組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即通過雙人核對有效降低了藥品出庫的差錯率。

表3 雙人核對兩組出錯率的McNemar's檢驗結果 [個（%）]

3 討論

3.1 針對藥品出庫差錯的優(yōu)化

2個配送缺漏的差錯為藥品已正確分揀但配送的時候漏拿，曾發(fā)生過節(jié)前藥品配送缺漏導致放假期間斷藥，藥庫藥師回院處理的尷尬情況。此類差錯根本原因是沒有界限清晰的出貨區(qū)，已出庫的藥品和未出庫的藥品容易混淆，導致裝貨的時候漏拿，針對這個差錯應嚴格按照色標管理劃分出界限清晰的出貨區(qū)，讓藥品有明確的界限，降低配送缺漏的差錯[3]。

核對庫存可以及時發(fā)現(xiàn)庫存差錯并修正，若等到季度盤點才發(fā)現(xiàn)錯誤會增加溯源的難度?！缎l(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》2020版[4]指導各地由以現(xiàn)場檢查、主觀定性為主的評審形式向以日常行為、客觀指標為主的評審工作模式轉變，雖然新版沒有對雙人核對制度做出明確規(guī)定，但2011版明確規(guī)定調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對，強調了雙人核對的重要性。雙人核對應滲透藥品流通流程的各個環(huán)節(jié)，容易忽略的環(huán)節(jié)有自動分包機的投料等。

本研究統(tǒng)計時間只有半年，存在樣本量較少、工作人員單一的問題，因此存在一定局限性。不同藥師存在不同的藥品的熟悉程度和責任心強度，如果有不同的出庫人員參與試驗設計，討論人員學歷、工作年限和職稱等因素對差錯率的影響，可以使得結果更加準確和具有代表性。后續(xù)針對此因素可以增加統(tǒng)計時間，多組藥師參與實驗，再次對差錯率深入研究分析。

3.2 優(yōu)化藥品包裝管理和工作環(huán)境，降低出庫差錯

藥品出庫差錯原因眾多，有主觀因素，也有客觀因素，在某種程度上不可避免[5]。藥品出庫差錯主要發(fā)生在數(shù)量差錯和藥品差錯，針對數(shù)量差錯首先藥庫藥師應熟悉不同藥品的包裝數(shù)量，目前入庫藥品中針劑除了沒有3支/盒的包裝從1支到10支/盒的包裝都有，口服藥品整包裝的有6、7、10盒/條等，繁瑣的拆零也對藥品分揀有影響，應盡量整包裝出庫藥品，減少藥品的拆零[6]。

散裝的藥品、包裝膜松散、藥品單條包裝過長等問題對于上架和調劑均有諸多不便，藥庫藥房可嘗試收集相關問題通過采購藥師反饋給廠家，讓廠家做出一些人性化的調整。有不少藥品在新批號到貨后發(fā)現(xiàn)包裝有變化，比如地屈孕酮片、氨甲環(huán)酸注射液由散裝的包裝改成10盒/條的包裝，克拉霉素膠囊新批號包裝去除了難拆的鋁膜外包裝，集采的利伐沙班片15盒/條的包裝改為10盒/條等。雖然廠家更改包裝也可能是其他原因，但確實方便了藥師上架和調劑。

工作環(huán)境也是一個影響差錯率的因素，具體表現(xiàn)為科室雜物多、科室領藥時間集中、人手不足等，通過對工作環(huán)境的優(yōu)化，物品擺放有序，過道整潔，合理拓展科室可利用空間如開辟文化建設園地等，豐富藥師精神，加強藥學認同感和歸屬感，培養(yǎng)更前強烈的責任心[7-8]。

減少藥品出庫差錯，降低調劑差錯事件的發(fā)生風險，不僅可促進臨床合理用藥，也可降低醫(yī)院成本[9-10]。

3.3 信息化手段融入日常工作，協(xié)助藥師降低差錯率

在信息化、智能化時代的發(fā)展浪潮下，醫(yī)院建設融入信息化智能設備是發(fā)展趨勢。針對藥庫的智能化管理，供應鏈系統(tǒng)（supply-processing-distribution supply chain system，SPD）和智能化藥庫管理系統(tǒng)均是有效的方式，通過與HIS系統(tǒng)對接，在各環(huán)節(jié)應用條碼識別、電子標簽等技術，形成藥品管理閉環(huán)，改善醫(yī)院藥品管理和調劑服務運行效率，促進管理精準化[11-12]。目前

本院住院藥房配備了自動分包機（automated tablet dispensing &packaging system，ATDPS），相比于傳統(tǒng)的手工擺藥具有快速、準確的優(yōu)勢，同時在工作中也發(fā)現(xiàn)了一些可以優(yōu)化的地方，如投料和核對單劑量包裝藥品時花費的巨大人力成本。ATDPS在我國許多醫(yī)院藥房得到應用和推廣，有效地降低了口服醫(yī)囑擺藥的工作量和差錯率，但藥品核對卻少有醫(yī)院做到智能化管理。ATDPS串聯(lián)藥品自動核對機（medicine detection machine，MDM）的應用，幾乎完全代替了人工核對，正確識別率非常高，不僅填補藥房自動化藥品分包管理上的漏洞，而且杜絕了在藥品調劑過程中因藥師個人經驗和主觀性而產生的調劑錯誤，進一步降低了藥師的勞動強度，提高了藥品分包的準確性[13-14]。而關于藥品自動核對方面已有相關技術，通過采集藥品外觀圖片錄入系統(tǒng)，用視覺識別技術實現(xiàn)藥品自動核對、提高藥師的工作效率，也對藥師獨立值班時的核對工作提供幫助[15]。

綜上所述，雙人核對和庫存核對有效降低藥品出庫差錯率，工作中應用自動化、信息化手段防范工作差錯是未來發(fā)展的趨勢。隨著智能設備普及，藥師也應該存在危機感，加強自身專業(yè)知識儲備，逐步向以加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心的工作模式的轉變。