●孫東波

2012年青海省在全國(guó)率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司中標(biāo)西寧市、海南州、黃南州、果洛州“三州一市”近230 萬(wàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目。十年來(lái)，公司深入?yún)⑴c青海省醫(yī)療保障體制改革，立足城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦經(jīng)驗(yàn)，逐步探索政商合作醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式，為保險(xiǎn)業(yè)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和服務(wù)民生作出積極貢獻(xiàn)。

助力打贏(yíng)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)

青海省海拔高、環(huán)境艱苦、高原病多、醫(yī)療成本高、服務(wù)半徑大、病程周期長(zhǎng)，易導(dǎo)致“因病致貧”“因病返貧”。

2017年以來(lái)，青海省政府不斷出臺(tái)醫(yī)保扶貧傾斜政策，因地制宜持續(xù)探索醫(yī)保扶貧道路，充分發(fā)揮醫(yī)療救助兜底作用，建立農(nóng)村貧困人口兜底醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例經(jīng)醫(yī)療救助兜底達(dá)到90%的保障目標(biāo)。同時(shí)，結(jié)合牧區(qū)包蟲(chóng)病高發(fā)的實(shí)際情況，制定包蟲(chóng)病專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保政策。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)青海省分公司充分利用城鄉(xiāng)居民“一體化”服務(wù)模式，確保貧困人口及時(shí)享受醫(yī)保待遇，針對(duì)貧困人口特點(diǎn)，為其提供醫(yī)保綠色通道、進(jìn)村進(jìn)社區(qū)上門(mén)服務(wù)、派駐醫(yī)保服務(wù)專(zhuān)員面對(duì)面服務(wù)等，提升群眾滿(mǎn)意度。例如，黃南州澤庫(kù)縣王家鄉(xiāng)楊某，患結(jié)核性腦膜炎住院治療，產(chǎn)生總醫(yī)療費(fèi)用44.17 萬(wàn)元，通過(guò)一站式結(jié)報(bào)累計(jì)報(bào)銷(xiāo)40.84 萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%。面對(duì)家庭災(zāi)難性支出，醫(yī)保扶貧政策真正做到了雪中送炭。

充分發(fā)揮服務(wù)優(yōu)勢(shì)

十年來(lái)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)青海省分公司先行先試，邊摸索邊總結(jié)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助+慈善救助”一體化服務(wù)。同時(shí)，將服務(wù)人群由城鄉(xiāng)居民延伸至在職職工，將業(yè)務(wù)范圍由三州一市擴(kuò)大至全省，負(fù)責(zé)為全省在職職工提供住院醫(yī)療和生活互助保障委托經(jīng)辦服務(wù)，逐步形成多層次、多人群、全覆蓋的醫(yī)療保障服務(wù)體系，共計(jì)為近500 萬(wàn)人次群眾提供醫(yī)保服務(wù)。2018年，果洛州甘德縣7 歲的藏族兒童旦某獨(dú)自在家玩耍時(shí)，不慎將汽油桶弄翻觸碰到爐火，導(dǎo)致其大面積燒傷，入院治療期間總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)39 萬(wàn)元，這使本就貧困的家庭雪上加霜。因?yàn)榈靥幤h(yuǎn)，旦某的家長(zhǎng)不知道城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)惠民政策，認(rèn)為享受了基本醫(yī)保的10 萬(wàn)元上限后，再?zèng)]有任何辦法。旦某的父親無(wú)奈之下到省信訪(fǎng)辦尋求幫助，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)瑪沁支公司工作人員得知情況后，立即趕往甘德縣找到旦某的家長(zhǎng)，主動(dòng)為旦某辦理了大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償，共計(jì)18.75 萬(wàn)元?；颊呒胰私o公司贈(zèng)送了哈達(dá)和錦旗，感謝公司人員的真誠(chéng)幫助。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幫助牧區(qū)群眾走出因病致貧困境。

推動(dòng)政商融合發(fā)展

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾画h(huán)，更是醫(yī)療保障體系改革的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)保病案審核是最重要也是醫(yī)保基金監(jiān)管中最具有代表性的工作。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)青海省分公司在醫(yī)保病案審核中積累的經(jīng)驗(yàn)，使公司在深入?yún)⑴c醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作方面具有一定優(yōu)勢(shì)。十年來(lái)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)青海省分公司不斷探索醫(yī)?；鸨O(jiān)管及醫(yī)療行為管控的有效途徑，結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)公司自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)醫(yī)保病案、意外傷害真實(shí)性調(diào)查、異地就醫(yī)病案真實(shí)性核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方式，積極落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求。

近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的要求不斷提升，各地大力開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查。在此過(guò)程中，許多地區(qū)的醫(yī)療保障局通過(guò)委托第三方的方式，開(kāi)展飛行檢查工作。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)青海省分公司及時(shí)抓住這一契機(jī)，憑借參與國(guó)家醫(yī)療保障局飛行檢查的優(yōu)勢(shì)， 取得部分市（州）、縣（區(qū)）飛行檢查項(xiàng)目10 余個(gè)，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)近200家。

大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的民生工程，確保此項(xiàng)業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，保險(xiǎn)公司要緊抓政策機(jī)遇，努力擔(dān)當(dāng)企業(yè)服務(wù)民生的社會(huì)職責(zé)，積極參與醫(yī)改工作，在做好現(xiàn)有承辦工作的同時(shí)，積極配合青海省政府全面推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員保險(xiǎn)、健康服務(wù)、健康管理等，有效銜接鄉(xiāng)村振興，助力經(jīng)濟(jì)金融發(fā)展，更好滿(mǎn)足人民群眾的健康需求，充分發(fā)揮青海省保險(xiǎn)業(yè)支持經(jīng)濟(jì)發(fā)展及服務(wù)民生的助推作用。