徐天蛟

冠心病的發(fā)生機制為冠狀動脈血管因各種原因?qū)е聞用}粥樣硬化(AS),繼而使血管管腔變窄甚至閉塞,致使心肌細胞供血不足,而出現(xiàn)缺氧和壞死。冠心病的分型主要有無癥狀的心肌缺血、心絞痛、心肌梗死和猝死等。最近的流行病學調(diào)查證實［1］,2019 年我國人民死于冠心病相關(guān)疾病的患者占總死亡率的46%,冠心病已成為危害我國人民健康和生命的主要疾病之一。冠心病的發(fā)生是由許多內(nèi)外因素綜合生成的,與抽煙、酗酒、暴飲暴食、運動減少等不良生活方式密切相關(guān),而且有年齡、性別和家族聚集傾向。根據(jù)有關(guān)試驗證實［2］,血脂代謝異常是誘發(fā)動脈粥樣硬化的主要病因,所以治療冠心病的首要任務就是嚴格控制血脂。之前臨床上首選他汀類藥物作為冠心病患者的降脂藥,但長時間使用其降脂效果下降,而且不良反應較大。所以,此次試驗的目的是探討依折麥布與阿托伐他汀鈣聯(lián)合用藥的意義,從藥理機制上給予治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1～10 月本院收治的90 例冠心病患者,隨機分為治療組和對照組,每組45 例。治療組男24 例,女21 例；年齡63～80 歲,平均年齡(73.1±5.8)歲；病程2～8 年,平均病程(5.7±1.3)年。對照組男23 例,女22 例；年齡62～79 歲,平均年齡(75.2±6.3)歲；病程1～9 年,平均病程(6.1±1.7)年。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標準 根據(jù)2008 年美國心血管病學會(ACC)和心血管病組織(AHA)共同制定的判斷急性冠狀動脈綜合征的指南,去判斷是否符合診斷標準。如果經(jīng)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠脈CT 已明確的病例,則也符合診斷標準［3］。

1.3納入標準 ①所有病例均符合冠心病診斷標準；②年齡≥60 歲；③臨床資料完整。

1.4排除標準 ①不愿參與本研究的患者；②不能正常交流者。

1.5治療方法 兩組患者都接受冠心病常規(guī)二級預防治療,主要為擴張冠狀動脈、抗血小板聚集等治療,并要求患者嚴格控制體重、清淡飲食、戒煙戒酒等。對照組在上述治療基礎上加服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準字H20051407,規(guī)格：10 mg/片),根據(jù)治療前檢測的LDL-C 水平,確立每例患者的降脂標準,并隨時調(diào)整用藥劑量,通常開始時用量是10 mg/次,1 次/d,每2 周調(diào)整一次用量,最高耐受劑量為40 mg/次,1 次/d。治療組在對照組的基礎上加服依折麥布［Schering-Plough(SINGAPORE) PTE LTD,注冊證號H20110326,規(guī)格：10 mg/片］,用量為10 mg/次,1 次/d。兩組的治療周期均為30 d。

1.6觀察指標及判定標準 比較兩組治療效果,判定標準：顯效：所有不適癥狀未再發(fā)作,治療后20 d 內(nèi)心絞痛未再發(fā)作,心電圖ST-T 較治療前明顯改善；有效：所有不適癥狀較治療前減輕,治療后20 d 內(nèi)偶有心絞痛發(fā)作,但次數(shù)較前明顯下降,心電圖ST-T 較治療前有一定的改善；無效：所有不適癥狀未明顯好轉(zhuǎn),甚至比之前更嚴重,心絞痛發(fā)作較多,心電圖提示缺血沒有任何好轉(zhuǎn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者治療后TC、TG、LDL-C 和HDL-C,NO、hs-CRP、ET-1、AST 和ALT 水平,并觀察治療期間患者胃腸道反應、食欲不振及肌肉痛等不良反應發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較 治療組總有效率為88.9%(40/45),高于對照組的71.1%(32/45),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n,n(%)］

2.2兩組血脂水平比較 治療后,治療組TC 和LDL-C 水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組TG 和HDL-C 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血脂水平比較(,mmol/L)

表2 兩組血脂水平比較(,mmol/L)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3兩組NO、hs-CRP、ET-1、AST 和ALT 水平比較 治療后,治療組NO 水平高于對照組,hs-CRP 和ET-1 水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組AST 和ALT 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組NO、hs-CRP、ET-1、AST 和ALT 水平比較()

表3 兩組NO、hs-CRP、ET-1、AST 和ALT 水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.4兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療組不良反應發(fā)生率6.67%低于對照組的28.89%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

眾多研究證實,血脂代謝異常是導致動脈硬化的主要原因,也是冠心病的危險因素。患者高血脂導致大量的脂質(zhì)沉淀在血管內(nèi)皮上,導致內(nèi)皮細胞增殖鈣化,致使管腔逐漸狹窄甚至閉塞。血脂異?？审w現(xiàn)在TG、TC 和LDL-C 水平增高和(或)HDL-C 水平下降［4］。所以,所有的血脂調(diào)控指南都規(guī)定了,降血脂的目的主要是降低LDL-C 和TC 的水平。阿托伐他汀鈣作為3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶的一種,可高度選擇性與其競爭CoA 的反應,從而抑制其活性,阻止膽固醇與HMG-CoA 還原酶結(jié)合,減少血漿游離脂蛋白和膽固醇的水平,同時增加肝臟細胞的低密度脂蛋白(LDL)受體,加速LDL 的代謝,達到減少LDL-C 和TC 的水平,但是對調(diào)節(jié)HDL-C 和TG 不敏感［5］。依折麥布是最新研發(fā)的藥物,它是一種高度選擇性干擾膽固醇吸收的藥物?？梢种菩∧c中的蛋白轉(zhuǎn)運膽固醇,從而抑制腸道攝取膽固醇的功能,調(diào)節(jié)血漿游離膽固醇水平,減少肝臟中膽固醇儲存水平。本品可與阿托伐他汀鈣聯(lián)用,可減少LDL-C 水平［6］。在控制高脂飲食的同時,可獨立使用調(diào)節(jié)血脂或者與HMG-CoA 還原酶抑制(他汀類)組合使用,治療各種原因?qū)е碌母吣懝檀佳Y,能明顯減少血漿中LDL-C、TC、載脂蛋白B(ApoB)水平。根據(jù)試驗證實［7］：在常規(guī)用量作用下,阿托伐他汀鈣能降低LDL-C 水平達30%～40%,但增加用量后,其降低LDL-C 的程度卻只上升7%,而且在腸道內(nèi)仍有50%～60%的膽固醇會被攝取,所以必須要抑制膽固醇在腸道的重吸收。而依折麥布正是通過抑制腸道內(nèi)重吸收膽固醇的方式來調(diào)節(jié)膽固醇,故相較他汀類藥物,其是一種新型的抗血脂藥物。該藥的藥理機制是干擾小腸絨毛刷邊緣狀中一種NPC1L1 蛋白轉(zhuǎn)運膽固醇,從而使小腸不能充分吸收大量的膽固醇,而且還能阻止肝臟儲運膽固醇,達到調(diào)控肝臟內(nèi)膽固醇的水平,并使LDL-C 受體的數(shù)量增加,加快代謝血漿中的膽固醇［8］。將依折麥布與阿托伐他汀組合使用,能發(fā)揮協(xié)同作用,可以同時阻止其血脂從內(nèi)源的生成和外源的攝取,能顯著減少血漿中膽固醇的水平,降低血脂,減慢其動脈硬化的趨勢。根據(jù)相關(guān)試驗證實,將本品聯(lián)合他汀類藥物使用,患者的轉(zhuǎn)氨酶上升的幾率是2.1%,而獨自使用他汀類藥物的患者,其轉(zhuǎn)氨酶上升的幾率僅為0.5%。而且這種形式的上升沒有明顯的臨床表現(xiàn),不會造成膽汁的蓄積,治療一段時間后可以恢復至正常水平。在許多文獻中,多有依折麥布聯(lián)合他汀類藥物,用以治療高血脂的報道。陳文莉等［9］發(fā)現(xiàn),依折麥布和小劑量的他汀類藥物組合使用,能明顯減少LDL-C 水平,比獨自應用他汀類藥物,能更好的收到理想結(jié)果。張紅等［10］發(fā)現(xiàn),依折麥布和辛伐他汀組合后,對老年血脂升高患者的效果要更加優(yōu)良,患者的接受度良好,發(fā)生肝臟、胃腸道和肌肉的不良反應較少。

綜上所述,將依折麥布和阿托伐他汀鈣結(jié)合后,用于冠心病的二級預防治療,其改善癥狀的程度和降血脂的效果都顯著,而且發(fā)生的不良反應較少,更加安全可靠,可廣泛推廣應用。