張有智 郝顯華 趙空軍 聶良良 張英龍 董都選 張春峰 楊智 黃松濤

隨著老年人數(shù)量的不斷增加,我國(guó)已跨入到了老齡化社會(huì)行列。根據(jù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查分析,從2015 年開始我國(guó)人口就已經(jīng)超過13.6 億,而其中超過60 歲的老年人口數(shù)量達(dá)到了2.1 億,占比十分龐大。隨著老年人口的增加,隨之而來的醫(yī)療保障問題也越來越嚴(yán)峻［1］。由于老年人身體各項(xiàng)機(jī)能退化,會(huì)導(dǎo)致各種慢性疾病相互影響,最終造成多種疾病的聯(lián)合發(fā)作,嚴(yán)重影響老年人的日常生活質(zhì)量。老年人肺部腫塊及肺結(jié)節(jié)是臨床常見的老年疾病,同時(shí)也是臨床醫(yī)學(xué)診斷工作中的一大難題。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,肺結(jié)節(jié)中惡性腫瘤的比率可高達(dá) 60%～85%［2］。所以提高老年肺結(jié)節(jié)的檢出率是保障患者能得到及時(shí)治療和醫(yī)治病癥的重要環(huán)節(jié)。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為一項(xiàng)有創(chuàng)的臨床操作,常見的并發(fā)癥有氣胸(17%～35%)、咯血(4%～27%),罕見其他器官并發(fā)癥如空氣栓塞、腫瘤針道種植,嚴(yán)重并發(fā)癥包括心臟驟停、休克、呼吸驟停、死亡等［3］。本課題著重研究老年人CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的技巧,以期提高穿刺活檢診斷陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率,降低并發(fā)癥。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012 年5 月～2019 年11 月診治的390 例老年人肺部腫塊及肺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象,所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部存在病灶,且均采用纖維支氣管鏡活檢及痰細(xì)胞學(xué)檢查,最終難以確診。男268 例,女122 例；年齡65～90 歲,平均年齡(68.51±7.36)歲；病灶最小0.8 cm×1.0 cm,最大8.2 cm×10.0 cm,其 中0.8～1.5 cm 30 例,1.6～2.0 cm 99 例,2.1～3.0 cm 100 例,≤3 cm 小結(jié)節(jié)病灶共229 例(58.7%)。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽及咳痰,部分患者發(fā)現(xiàn)痰中帶血,并出現(xiàn)胸痛現(xiàn)象。

1.2穿刺前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 穿刺前需常規(guī)檢查患者出凝血4 項(xiàng),對(duì)患者進(jìn)行身體指標(biāo)檢測(cè),對(duì)患者的個(gè)人信息進(jìn)行確認(rèn),并詢問患者的病史,防止其他慢性病癥的復(fù)發(fā)。對(duì)患者講解手術(shù)過程并進(jìn)行注意事項(xiàng)說明,同時(shí)在患者及家屬的知情下簽訂肺穿刺活檢知情同意書。經(jīng)皮肺穿刺活檢無絕對(duì)禁忌證,有以下一項(xiàng)者均列為穿刺相對(duì)禁忌證：①嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化及肺動(dòng)脈高壓者,穿刺路徑上有肺大泡者；肺功能測(cè)定第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)小于預(yù)計(jì)值的70%者；②可疑肺內(nèi)血管源性病變(如血管瘤、血管畸形、動(dòng)靜脈瘺)；③出、凝血機(jī)制異常者；④嚴(yán)重心功能不全、心律紊亂、6 周內(nèi)發(fā)生心肌梗死者；⑤全身情況差,患者不能合作,有不能控制的咳嗽、近期大咯血者。

1.3檢查方法 儀器；美國(guó)GE 公司Bright Speed 16 排螺旋CT 機(jī)；美國(guó)Cook、意大利普利塞、日本TSK18G、20G 半自動(dòng)軟組織切割活檢針。主要操作方法 ：首先需明確病變位置,患者需行肺部CT 常規(guī)掃描,部分患者需行局部CT 增強(qiáng)掃描,了解穿刺針道與途經(jīng)血管的關(guān)系,腫塊性疾病增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化灶,決定穿刺層面。利用CT 機(jī)體表定位,確定穿刺點(diǎn)。穿刺前進(jìn)行常規(guī)消毒,進(jìn)行局部麻醉,選取合適的活檢針,確定穿刺針進(jìn)針角度和進(jìn)針深度,當(dāng)針尖達(dá)到病灶邊緣時(shí)進(jìn)針停止,進(jìn)行胸部CT 掃描,<3 cm 的小病灶行多平面重建(MPR),確定穿刺針在肺內(nèi)走行軌跡,確定好針尖位置后立即觸發(fā)扳機(jī)彈出切割針完成活檢。為增加檢測(cè)準(zhǔn)確性一般取材2 次。穿刺肺門病灶,用普利塞針,距離靶心1 cm 處抽出針芯,更換5 ml 注射器邊進(jìn)針邊注射2%利多卡因2～3 ml 浸潤(rùn)麻醉,以防穿刺針觸及支氣管壁,引起劇烈咳嗽或咯血,導(dǎo)致穿刺失敗(患者年齡較大者,可以用上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司生產(chǎn)的9 號(hào)加長(zhǎng)15 cm 腰穿針進(jìn)行麻醉)。然后取下注射器,套入針芯,扣動(dòng)扳機(jī)取材。以上操作完成后可使用創(chuàng)可貼覆蓋患者皮膚穿刺點(diǎn),并同時(shí)進(jìn)行肌肉注射,注射藥劑包括酚磺乙胺10 mg、蝮蛇抗拴酶1 U,注射完成后患者需靜臥10 min,之后進(jìn)行CT 掃描,觀察患者肺內(nèi)是否存在氣胸等并發(fā)癥。后患者需臥床休息24 h、吸氧,如有不適,行胸片或 CT 復(fù)查。預(yù)防遲發(fā)性氣胸,囑咐患者術(shù)后吹氣球或空飲料瓶,增加肺活量。穿刺標(biāo)本用肉眼觀察,組織結(jié)構(gòu)長(zhǎng)約1～2 cm,液性標(biāo)本10～20 ml,分別送細(xì)菌培養(yǎng)和病理包埋。如為碎渣樣組織,則需要重新穿刺。本組患者全部進(jìn)行平穩(wěn)呼吸訓(xùn)練,CT 掃描在自然呼吸狀態(tài)下進(jìn)行。部分咳嗽患者,術(shù)前給予可待因。凝血4 項(xiàng)不合格臨床急需明確診斷者,術(shù)前、術(shù)中輸血小板預(yù)防咯血。部分老年人耳聾,應(yīng)調(diào)大對(duì)講機(jī)音量。

1.4觀察指標(biāo) 分析病灶直徑及穿刺深度與并發(fā)癥的相關(guān)性；觀察肺穿刺活檢病理組織學(xué)診斷結(jié)果；觀察并發(fā)癥的治療效果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,相關(guān)性采用相關(guān)散點(diǎn)圖分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病灶直徑及穿刺深度與并發(fā)癥的相關(guān)性分析390 例患者均穿刺成功,成功率為100.0%,其中382 例患者一次穿刺成功,其余8 例患者行2 次穿刺,最終穿刺成功。通過相關(guān)散點(diǎn)圖分析,氣胸、咯血發(fā)生率與病灶直徑呈負(fù)相關(guān)(r=-0.436、-0.341,P<0.05),與穿刺深度呈正相關(guān)(r=0.990、0.968,P<0.05)。見表1。

表1 390 例患者不同病灶直徑、不同穿刺深度的氣胸、咯血發(fā)生率［n(%)］

2.2肺穿刺活檢病理組織學(xué)診斷結(jié)果 病理組織學(xué)診斷結(jié)果顯示：惡性病變262 例,占67.2%,其中腺癌116 例、鱗癌93 例、小細(xì)胞肺癌26 例、轉(zhuǎn)移癌5 例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌4 例、肺腺鱗癌4 例、肺癌未分類10 例、多形性癌2 例、肉瘤樣癌1 例、肺肌母細(xì)胞瘤1 例。良性病變128 例,占32.8%,其中慢性炎癥84 例、肺結(jié)核26 例、肺膿腫3 例、肺梗死1 例、錯(cuò)構(gòu)瘤1 例、非特異性診斷13 例。見表2。

表2 390 例患者肺穿刺活檢病理組織學(xué)診斷結(jié)果(n,%)

2.3并發(fā)癥的治療效果 390 例患者中,共發(fā)生并發(fā)癥55 例,占14.1%。其中包括氣胸34 例(遲發(fā)型大量氣胸6 例),給予胸腔閉式引流術(shù)及對(duì)癥治療后氣胸吸收。最終剩余28 例為少量氣胸,1 周后復(fù)查基本吸收。咯血21 例,占5.4%,對(duì)癥處理后咯血自行停止。沒有縱隔氣腫、空氣栓塞、死亡等情況發(fā)生。

3 討論

在臨床診斷中,肺部占位性病變是非常常見的問題,而其中最為關(guān)鍵也是具有難度的部分是獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在獲取病理組織方面具有明顯優(yōu)勢(shì),在臨床中已得到非?？隙ǖ恼J(rèn)可,常被用于肺部病灶診斷與鑒別［4,5］。老年人呼吸系統(tǒng)功能隨年齡的增長(zhǎng)而降低,研究老年人肺穿刺活檢并發(fā)癥與肺功能的關(guān)系顯得很重要。老年人肺功能改變主要有：①肺組織的彈性纖維減少,結(jié)締組織增加,肺彈性回縮能力減退；肺泡和細(xì)支氣管擴(kuò)張,肺泡總面積減少。②胸壁僵硬,心胸比值增大,胸腔容積減少,胸壁肌肉減少,脂肪增多,膈肌和肋間肌收縮力降低。上述形態(tài)學(xué)的改變,加之老年人聽力下降,穿刺中不易配合,尤其是俯臥位呼吸不暢,均可導(dǎo)致老年人肺穿刺活檢難度系數(shù)加大,氣胸、咯血等并發(fā)癥發(fā)生率增高［6,7］。本組課題通過390 例老年患者CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)研究,擴(kuò)大了適應(yīng)證,減少了并發(fā)癥。

穿刺針的長(zhǎng)度選擇需根據(jù)患者的實(shí)際病灶情況進(jìn)行計(jì)算,在術(shù)前需根據(jù)病灶位置和是否存在肺氣腫等信息進(jìn)行判斷,最終根據(jù)具體情況選擇長(zhǎng)度適合的穿刺針。決定穿刺體位的原則是患者舒適及方便穿刺,以人體自然臥位仰臥為最佳。上葉后段、下葉背段和內(nèi)后基底段病灶按照穿刺三原則,一般應(yīng)在俯臥位穿刺,俯臥位患者可能由于心情緊張,口鼻貼近頭托而呼吸不暢,老年人、慢性阻塞性肺疾病和肥胖者更不易配合檢查體位,導(dǎo)致穿刺難度加大［8,9］。作者對(duì)這幾個(gè)部位的病灶采取仰臥位或側(cè)臥位進(jìn)針,穿刺針道雖然較長(zhǎng),但患者容易配合,穿刺完畢立即令患者俯臥或側(cè)臥,使穿刺點(diǎn)處于最低位,減少氣胸發(fā)生。其機(jī)理可能為：①肺下垂部分肺泡較小,處于所謂下垂性肺不張；②肺泡與胸膜腔壓力梯度下降,使氣體溢出停止或減少；③有氣胸后肺落向下垂部分胸腔,臟壁層胸膜緊密接觸,形成空氣進(jìn)一步外溢的屏障；④因纖維素沉積或血性液體針道聚集,使穿刺針孔封閉［10,11］。對(duì)于肺氣腫肺功能測(cè)定FEV1/FVC 占預(yù)計(jì)值的70%左右者,術(shù)前吸氧30 min 或帶氧氣袋術(shù)中持續(xù)吸氧,可以減少氣胸發(fā)生率。

綜上所述,CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能有效協(xié)助老年人肺部腫塊及肺結(jié)節(jié)的臨床病癥判斷,具有很高的臨床價(jià)值。

4 附病例報(bào)告

病例1：男,65 歲,查體發(fā)現(xiàn)左肺上葉前段0.8 cm結(jié)節(jié),經(jīng)左側(cè)第3～4 肋間隙穿刺針過肺3 cm,無氣胸。病理：免疫組化,低分化鱗狀細(xì)胞癌。TTF-1(-),NapsinA(-),P40(++)(HEX10)。見圖1,圖2。

病例2：男,72 歲,咯血2 次,右肺中葉外段1.6 cm GGO 病灶,經(jīng)右側(cè)第2～3 肋間隙穿刺針過肺3.6 cm,病理：腺癌。見圖3。

病例3：男,79 歲,咳嗽、胸痛2 周,右肺下葉后段3 cm 扇形結(jié)節(jié),密度不均勻,側(cè)臥位進(jìn)針,穿刺針經(jīng)右側(cè)第10～11 肋間隙過肺2.8 cm,無并發(fā)癥。病理：炎癥改變。治療后復(fù)查,病灶吸收。見圖4。

病例4：男,66 歲,咳嗽、胸悶、氣短3 月余,行氣管鏡檢查失敗。病理免疫組化：低分化鱗癌巣團(tuán),并見小塊支氣管及軟骨；CT 符合中央型肺癌,管內(nèi)型+管壁型。右肺主支氣管腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)突起,增強(qiáng)掃描示支氣管腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,見圖5。穿刺針經(jīng)右側(cè)胸腔積液及肺不張組織通過管壁達(dá)管內(nèi)結(jié)節(jié),見圖6。