王維，任翔,2，張寧，杜婷婷

(1.四川師范大學(xué) 安全工程系，四川 成都 610100；2.四川師范大學(xué) 事故預(yù)防科學(xué)研究中心，四川 成都 610100)

0 引言

爆破作業(yè)是礦山開(kāi)采、隧道開(kāi)挖以及地下暗挖工程中重要的一環(huán)。由于環(huán)境的復(fù)雜性、炸藥爆炸的難預(yù)測(cè)性、爆破介質(zhì)的多變性導(dǎo)致爆破作業(yè)出現(xiàn)的事故難以完全預(yù)控，爆破事故時(shí)有發(fā)生[1]。圖1是2020 年全國(guó)煤礦事故按類(lèi)別統(tǒng)計(jì)情況[2]。由圖1可知，2020 年共發(fā)生了3 起爆破安全事故，且沒(méi)有較大及以上事故。但爆破仍然是風(fēng)險(xiǎn)較高且相對(duì)特殊的行業(yè)，爆破事故一旦發(fā)生，傷亡就不可避免，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)會(huì)造成嚴(yán)重的影響。

圖1 2020 年全國(guó)煤礦事故按類(lèi)別統(tǒng)計(jì)情況

研究導(dǎo)致礦山爆破事故的原因并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)有效減少礦山爆破事故的發(fā)生具有重要意義。

目前，諸多學(xué)者針對(duì)礦山爆破事故原因開(kāi)展了相關(guān)的理論分析和調(diào)查研究。董繼業(yè)等[3]統(tǒng)計(jì)了54起煤礦重特大放炮事故，分析出了22 種不安全放炮動(dòng)作，在所有的不安全動(dòng)作中，明火（電）放炮發(fā)生的次數(shù)最多。楊文旺等[4]主要對(duì)爆破工的不安全行為進(jìn)行了分析，統(tǒng)計(jì)了近20 年來(lái)的煤礦瓦斯爆炸事故，得到22 種爆破工的不安全動(dòng)作，提出從提高工人的操作能力與安全意識(shí)、加強(qiáng)安全培訓(xùn)兩方面入手，控制爆破工不安全行為的發(fā)生。?？萚5]收集了近60 年發(fā)生的煤礦瓦斯事故中的不安全動(dòng)作與分解的動(dòng)作鏈相對(duì)比，得出爆破作業(yè)全過(guò)程的“管理漏洞”，即“封孔”與“第一次瓦斯檢查”等關(guān)鍵動(dòng)作導(dǎo)致了大部分事故的發(fā)生。

綜合目前學(xué)者們對(duì)爆破事故的致因研究，主要集中在爆破工具體的不安全行為原因分析上，對(duì)更深層次的影響爆破工不安全行為發(fā)生的安全管理以及安全文化等方面的研究較少；人的行為原因不止包括爆破工的不安全行為，也包括管理人員的不安全指揮、管理體系欠缺等原因。鑒于此，筆者收集了近40 年的礦山爆破事故案例，運(yùn)用事故致因“2?4”模型，研究導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因、間接原因、根本原因等組織內(nèi)部原因。比較全面的分析了礦山爆破的事故致因，以期為制定有效的安全預(yù)防措施提供指導(dǎo)依據(jù)，降低礦山爆破事故的發(fā)生，減少礦山行業(yè)的經(jīng)濟(jì)損失。

1 事故致因“2-4”模型

事故致因“2?4”模型自2005 年提出以來(lái)，得到了大量的關(guān)注，不僅在煤礦安全管理[6]上得到了應(yīng)用，在建筑安全管理[7]、地鐵工程安全管理[8]、消防安全[9]等方面也得到了應(yīng)用。本文選擇事故致因“2?4”模型作為理論依據(jù)不僅因?yàn)槠湓谑鹿史治龇矫娴目刹僮餍?，還考慮到該理論的提出和應(yīng)用主要是在煤礦事故原因分析領(lǐng)域。該模型的具體結(jié)構(gòu)如圖2 所示。

圖2 事故致因“2-4”模型[10]

2 個(gè)人層面事故原因分析

2.1 直接原因分析

2.1.1 人的不安全動(dòng)作

不安全動(dòng)作是指引發(fā)當(dāng)次事故或者與當(dāng)次事故發(fā)生有重要關(guān)系的動(dòng)作[11]。分析不安全動(dòng)作的發(fā)出者，應(yīng)該分析組織內(nèi)各個(gè)層級(jí)人員的不安全動(dòng)作，不僅僅是指一線爆破工，還包括組織內(nèi)其他管理人員。因此，本文將不安全動(dòng)作的發(fā)出者分為爆破工和管理層員工，對(duì)礦山爆破事故進(jìn)行不安全行為分析。

對(duì)于不安全動(dòng)作的判定，可以分為3 類(lèi)，即不安全操作、不安全行動(dòng)和不安全指揮，而這3 類(lèi)不安全動(dòng)作均又可劃分為3 個(gè)子類(lèi)，具體的不安全動(dòng)作劃分見(jiàn)表1[12]。

表1 不安全動(dòng)作的9 種情形及判定方法

因此，本文根據(jù)統(tǒng)計(jì)的20 例礦山爆破事故案例結(jié)合企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[13]、《爆破安全規(guī)程（GB 6722-2014）》[14]及《煤礦井下爆破工安全技術(shù)培訓(xùn)大綱及考核標(biāo)準(zhǔn)(AQ1060-2008)》[15]，分析得到共25 個(gè)不安全動(dòng)作，分為5 類(lèi)，見(jiàn)表2。

導(dǎo)致礦山爆破事故發(fā)生的不安全動(dòng)作的出現(xiàn)頻數(shù)31 次，爆破工違章操作出現(xiàn)頻數(shù)23 次，管理者違章指揮出現(xiàn)頻數(shù)16 次。從表2 可知，在惡劣環(huán)境下進(jìn)行爆破違章操作出現(xiàn)的頻率最高，占比12.9%，其次是未檢查線路、采用禁止爆破工藝和處理盲炮方法不當(dāng)?shù)葎?dòng)作。在惡劣環(huán)境下發(fā)生事故的原因主要是在雷雨天進(jìn)行爆破、在雷雨天處理啞炮、在夜間進(jìn)行爆破等。采取的國(guó)家禁止的爆破工藝主要是擴(kuò)壺爆破工藝。由此可知，爆破工和管理人員無(wú)視規(guī)章制度，存在僥幸心理的態(tài)度使得爆破作業(yè)事故一再發(fā)生，一線爆破工的正確操作和管理人員的正確指揮在爆破工作中起著至關(guān)重要的作用。

表2 礦山爆破事故的不安全動(dòng)作

2.1.2 物的不安全狀態(tài)

不安全狀態(tài)是指引起事故的物的不安全狀態(tài)，他是由不安全動(dòng)作或者習(xí)慣性不安全行為產(chǎn)生的[11]。對(duì)于物的不安全狀態(tài)的判定分為3 類(lèi)，具體的不安全物態(tài)劃分見(jiàn)表3[12]。根據(jù)調(diào)查報(bào)告和事故致因“2?4”模型得到礦山爆破事故的不安全狀態(tài)共有7類(lèi)，見(jiàn)表4。

表3 不安全物態(tài)的3 種情形及判定方法

表4 統(tǒng)計(jì)得到了7 類(lèi)礦山爆破事故發(fā)生的不安全物態(tài)原因，其中大部分不安全物態(tài)是爆破工使用的炸藥和爆破器材的問(wèn)題，出現(xiàn)頻率較高的是炮泥、炸藥不合格；母線過(guò)短或裸露；無(wú)封泥、封孔或封泥、封孔不合格等原因，都是違章物態(tài)。

表4 礦山爆破事故的不安全物態(tài)

2.2 習(xí)慣性行為原因分析

習(xí)慣性行為包括安全知識(shí)、意識(shí)、習(xí)慣、心理和生理。表2 表示的是爆破班組人員直接觸發(fā)事故的不安全行為原因。對(duì)事故案例的進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)事故中有“未組織爆破工參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)”、“爆破工無(wú)證上崗”、“非爆破工爆破”等情況，這些情況直接導(dǎo)致爆破工在爆破安全知識(shí)上的缺乏。安全知識(shí)缺乏會(huì)使爆破工在爆破作業(yè)過(guò)程中缺乏識(shí)別和消除危險(xiǎn)的能力，不懂得自我保護(hù)和及時(shí)化解危險(xiǎn)，即造成安全意識(shí)不高。還發(fā)現(xiàn)在爆破作業(yè)中，無(wú)視規(guī)章制度、擅自行動(dòng)、違章指揮、縱容爆破工違章行為屢次發(fā)生，久而久之，已形成了不安全習(xí)慣性的作業(yè)習(xí)慣。

爆破工無(wú)證上崗、采用禁止爆破工藝、使用不合格炮泥等原因體現(xiàn)出企業(yè)“重生產(chǎn)、輕安全”的本質(zhì)，節(jié)約安全投入和培訓(xùn)投入，采購(gòu)不合格爆破材料，節(jié)約材料成本，企圖用最低的成本創(chuàng)造最高的價(jià)值；爆破工盲目自信，無(wú)法預(yù)知不安全操作所造成的后果。歸根結(jié)底，這些行為產(chǎn)生的原因都是安全知識(shí)和安全意識(shí)不高。

將爆破材料存放在不當(dāng)?shù)奈恢?，雷管和炸藥一起存放、在未?duì)現(xiàn)場(chǎng)人員清理的情況下爆破、警戒線距離不夠等情況暴露出管理層員工缺乏安全指導(dǎo)，管理層不重視對(duì)“爆破作業(yè)說(shuō)明書(shū)”“井下爆破規(guī)程”等說(shuō)明書(shū)的制定與執(zhí)行，不了解安全指導(dǎo)對(duì)消除危險(xiǎn)源，規(guī)避事故的重要性，這些也是安全知識(shí)不足的體現(xiàn)。

從以上的分析中可知，不管是不安全動(dòng)作或是不安全物態(tài)，對(duì)安全心理、安全生理和安全習(xí)慣的分析僅憑報(bào)告內(nèi)容有很大的局限性，很難進(jìn)一步進(jìn)行分析，最主要的習(xí)慣性不安全行為原因是安全知識(shí)不足。因此，企業(yè)應(yīng)該加大投入培訓(xùn)成本，對(duì)爆破工和管理層員工進(jìn)行必要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，豐富員工知識(shí)，提高員工安全意識(shí)，形成安全的作業(yè)習(xí)慣，有效減少事故的發(fā)生。根據(jù)以上對(duì)不安全動(dòng)作原因和不安全物態(tài)原因的分析，得到7 類(lèi)安全知識(shí)不足的原因（見(jiàn)表5）。

表5 礦山爆破事故安全知識(shí)不足分析

3 組織層面事故原因分析

在事故致因“2?4”模型中，根源是安全文化缺失，安全文化是組織的態(tài)度和性格的組合（組織共享）[16]，是思想層面的體現(xiàn)。目前，全世界都沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量安全文化，并且調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容有限，對(duì)深層次的安全文化欠缺原因難以明確，故不展開(kāi)對(duì)安全文化的研究。安全管理體系包括安全方針、安全管理組織結(jié)構(gòu)、程序文件、作業(yè)文件等[17]。安全管理體系的缺欠是事故原因分析中的根本原因，可以從不安全行為和不安全物態(tài)中得出，故得出全面系統(tǒng)的根本原因，為企業(yè)預(yù)防治理事故提供有效途徑。

對(duì)事故發(fā)生的不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)原因分析得到10 種安全管理體系欠缺原因，可分為3類(lèi)（見(jiàn)表6）。

根據(jù)表6 對(duì)礦山爆破事故安全管理體系缺欠的分析可發(fā)現(xiàn)，安全管理體系缺欠的原因可分為3 類(lèi)，其中安全程序文件缺欠出現(xiàn)68 次，安全管理組織結(jié)構(gòu)缺欠出現(xiàn)18 次，安全方針缺欠16 次。安全程序文件缺欠中的“未建立或未執(zhí)行爆破作業(yè)說(shuō)明書(shū)”出現(xiàn)17 次，是最嚴(yán)重的安全管理缺欠原因，其次是“無(wú)明確的安全方針（16 次）”、“未建立或未執(zhí)行安全檢查相關(guān)制度（15 次）”和“未建立或未執(zhí)行爆破作業(yè)規(guī)程（15 次）”。從結(jié)果中我們可以看出企業(yè)對(duì)安全程序文件的不重視，制定有關(guān)爆破作業(yè)的規(guī)章制度是進(jìn)行爆破工作的前提，規(guī)章制度中應(yīng)詳細(xì)記載著爆破作業(yè)的爆破步驟、各種注意事項(xiàng)、事故責(zé)任等，規(guī)章制度能約束人的不安全行為，進(jìn)而減少事故的發(fā)生。

表6 礦山爆破事故安全管理體系缺欠分析

4 礦山爆破事故致因鏈

基于以上的研究結(jié)果，結(jié)合事故致因“2?4”模型，構(gòu)建礦山爆破事故致因鏈（見(jiàn)表7）。以期給企業(yè)在今后的爆破作業(yè)中提供有效的安全管理參考，建設(shè)更加良好的安全管理體系，從根源入手，逐漸加強(qiáng)員工的安全意識(shí)、形成良好的安全習(xí)慣。

表7 礦山爆破事故致因鏈

續(xù)表7

5 結(jié)論

（1）從放炮前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查、使用不安全的材料或工具、違規(guī)操作、人員撤離問(wèn)題、炮后檢查不當(dāng)5 個(gè)方面進(jìn)行分析，得出不安全動(dòng)作的發(fā)生次數(shù)分別是6，6，14，2，3 次，其中在惡劣環(huán)境下進(jìn)行爆破是發(fā)生事故最多的不安全動(dòng)作原因。不安全物態(tài)原因分析了7 類(lèi)，其中炸藥、炮泥不合格等不安全物態(tài)的出現(xiàn)頻率較高。對(duì)最主要的安全知識(shí)缺欠進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)企業(yè)對(duì)員工的安全培訓(xùn)最不重視，導(dǎo)致員工逐漸形成不良好的安全爆破習(xí)慣。繼續(xù)對(duì)根本原因繼續(xù)分析，發(fā)現(xiàn)安全程序文件缺欠是最根本的原因，企業(yè)對(duì)安全管理制度以及安全方針等未建立或未執(zhí)行的情況，使得作業(yè)人員安全知識(shí)、安全意識(shí)淡薄，最終造成不可挽回的事故。

（2）本文對(duì)礦山爆破事故致因的分析還不夠全面，重點(diǎn)分析了一次性行為和物態(tài)、習(xí)慣性不安全行為和安全管理體系缺欠的原因及根源，即安全文化缺欠的原因探究不深。下一步將結(jié)合更多的事故案例，更深層次的分析安全文化缺欠的原因。