崔淑嶺，張英芝，張晶，勞佩維*

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315211

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA），指由創(chuàng)傷或炎癥等導(dǎo)致子宮基底層損傷引起肌壁粘連的病癥，以月經(jīng)過少或閉經(jīng)、周期性下腹痛、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠結(jié)局不良等為主要表現(xiàn)。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是治療宮腔粘連的首選方法，但是TCRA術(shù)后再粘連發(fā)生率高，在中、重度患者中達(dá)21.6%～62.5%[1]。因此，如何有效促進(jìn)TCRA術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜修復(fù)，改善子宮內(nèi)膜的容受性，從而改善妊娠結(jié)局，是術(shù)后輔助治療的目的。2010年Amer等[2]通過前瞻性隨機(jī)隊(duì)列研究，評(píng)價(jià)新鮮羊膜和凍干羊膜治療宮腔粘連的療效，結(jié)果顯示兩種羊膜均可以減少再粘連形成，考慮羊膜對(duì)宮腔內(nèi)膜的修復(fù)可能是改善生殖預(yù)后的原因。國內(nèi)早期開展TCRA術(shù)后羊膜治療研究，同樣顯示出羊膜預(yù)防宮腔再粘連形成的療效[3,4]。羊膜含有Ⅳ型膠原蛋白、層粘連蛋白、蛋白多糖等多種成分，TCRA術(shù)后置入一方面作為生物支架，促進(jìn)殘留子宮內(nèi)膜移行、生長，同時(shí)含有的多種蛋白酶抑制劑，通過抑制TGF-β信號(hào)系統(tǒng)發(fā)揮抗纖維化、抑制瘢痕形成；另一方面，羊膜含有干細(xì)胞樣細(xì)胞，可幫助子宮內(nèi)膜修復(fù)。安全性上，羊膜上皮細(xì)胞表面不表達(dá)人類白細(xì)胞抗原，幾乎不出現(xiàn)急性移植排斥反應(yīng)。羊膜制品為新鮮羊膜經(jīng)輻照滅菌，低溫冷凍干燥后制成，既保留了新鮮羊膜的組織結(jié)構(gòu)及基本化學(xué)組成，又方便臨床使用，并且在放置術(shù)后4周內(nèi)已完全融解，在宮腔鏡復(fù)查中均未發(fā)現(xiàn)殘留。王欣等[5]研究發(fā)現(xiàn)羊膜制品可改善宮腔粘連患者AFS評(píng)分，提高其月經(jīng)量。但以上研究未有確切表明羊膜制品能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性[6]。子宮內(nèi)膜容受性是胚胎植入的關(guān)鍵因素，改善子宮內(nèi)膜容受性將顯著提高臨床妊娠率。對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的臨床評(píng)估，主要是通過超聲檢測子宮內(nèi)膜的形態(tài)和子宮動(dòng)脈血流狀況。本研究旨在觀察TCRA術(shù)后應(yīng)用生物羊膜患者子宮內(nèi)膜厚度，子宮內(nèi)膜分型以及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，妊娠結(jié)局的改善，客觀評(píng)價(jià)生物羊膜對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年11月就診于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院并經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中、重度IUA，成功實(shí)施1次TCRA的有生育要求患者64例。本研究符合人體實(shí)驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過本院倫理委員會(huì)審批（XJS20191212）。所有數(shù)據(jù)來源于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科IUA數(shù)據(jù)庫；所有患者為匿名收集；所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～37歲；②體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為17.3～23.5 kg/m2；③采用2015年中國宮腔粘連臨床診療專家共識(shí)提出的中國宮腔粘連分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～8分為輕度粘連；9～18分為中度粘連；19～28分為重度粘連[7]；④無卵巢性、垂體性、下丘腦性等原因?qū)е碌拈]經(jīng)；⑤無宮腔鏡檢查、使用雌孕激素等的禁忌證；⑥無全身感染性疾病、血栓性疾病及肝腎功能損害等不能耐受手術(shù)者；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①IUA由子宮內(nèi)膜結(jié)核、盆腔放療等所致；②術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用過雌、孕激素或抗生素。

分組：按TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連的方法分為對(duì)照組（32例）和實(shí)驗(yàn)組（32例）。兩組患者的年齡、月經(jīng)周期、分娩次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。實(shí)驗(yàn)組重度宮腔粘連19例，中度宮腔粘連13例；對(duì)照組重度宮腔粘連17例，中度宮腔粘連15例，兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對(duì)照組在TCRA術(shù)后注入幾丁糖，不做其他宮腔內(nèi)處理。幾丁糖為上海其勝制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為3 ml。實(shí)驗(yàn)組在TCRA術(shù)后注入幾丁糖，并將生物羊膜制品（江西瑞劑公司）置入宮腔。術(shù)后患者均予口服抗生素3 d預(yù)防感染，術(shù)后均服用雌孕激素周期治療2月。

表1 患者一般情況（n=32）Tab.1 General conditions of patients between the two groups（n=32）

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行?；颊呷“螂捉厥唬砺樽?，術(shù)前予米索前列醇片400μg塞肛軟化子宮頸。宮腔鏡器械選擇德國STORZ公司的電視攝像系統(tǒng)及其手術(shù)配件。灌流介質(zhì)為5%葡萄糖溶液，灌流速度為300～400 mL/min。膨?qū)m壓為120～140 mmHg。術(shù)中松解粘連組織使用鏡頭鈍性分離，粘連致密者使用冷刀系統(tǒng)進(jìn)行分離，盡可能恢復(fù)宮腔的正常解剖形態(tài)。實(shí)驗(yàn)組將生物羊膜1.5 cm×1.5 cm經(jīng)生理鹽水浸泡2 min后，在宮腔鏡引導(dǎo)下置入宮腔，隨后注入幾丁糖3 ml，以其完全鋪平宮腔分離面為佳（圖1）。所有TCRA術(shù)由同一名醫(yī)生完成，并由其評(píng)分記錄于手術(shù)報(bào)告中，在錄入IUA數(shù)據(jù)庫前由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生根據(jù)手術(shù)報(bào)告進(jìn)行評(píng)分核對(duì)。

圖1 實(shí)驗(yàn)組患者TCRA術(shù)畢置入幾丁糖及生物羊膜制品 圖2 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3月宮腔鏡復(fù)查，可見雙側(cè)輸卵管開口，子宮內(nèi)膜均勻且光滑 圖3 對(duì)照組患者TCRA術(shù)畢僅注入幾丁糖（白色部分為分離后的粘連組織，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常）圖4 對(duì)照組患者術(shù)后3月宮腔鏡復(fù)查，宮腔較術(shù)前有所增大，隱約可見雙側(cè)輸卵管開口，子宮內(nèi)膜較薄，宮腔仍有纖維性粘連A：生物羊膜制品B：宮腔纖維粘連組織Fig.1 Chitosan and biological amniotic products implanted after TCRA；Fig.2 The uterine cavity during the second hysteroscopy 3 months after surgery.Bilateral fallopian tube openings were visible,and the endometrium was uniform and smooth；Fig.3 Chitosan implantation after TCRA,the white part was the adhesive tissue after separation and the uterine cavity morphology basically returned to normal；Fig.4 The uterine cavity underwent hysteroscopy again 3 months after surgery.The bilateral fallopian tube openingswerefaintly visible,theendometrium wasthin,and therewerestill fibrousadhesionsA:Biological amniotic products;B:Uterinefibrousadhesion tissue

1.3 隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后每1月、2月、術(shù)后3月各隨訪1次，觀察時(shí)間為術(shù)后1年。試驗(yàn)組術(shù)后3月復(fù)查宮腔鏡的宮腔情況，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，子宮內(nèi)膜均勻，無明顯粘連(圖2)。圖3為TCRA術(shù)后僅置入幾丁糖的宮腔鏡視圖，白色部分為分離后的粘連組織，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常。對(duì)照組術(shù)后3月行宮腔鏡檢查的宮腔情況，宮腔較術(shù)前有所增大，但仍可見白色粘連帶（宮腔鏡鏡體進(jìn)入時(shí)被離斷），子宮內(nèi)膜不均勻（圖4）。①子宮內(nèi)膜厚度：術(shù)后1月、術(shù)后2月第1個(gè)排卵日，采用彩色多普勒超聲檢查兩組患者子宮內(nèi)膜厚度。②術(shù)后3月行彩色多普勒超聲檢查，觀察子宮內(nèi)膜分型，根據(jù)Gonen標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜分為A型、B型、C型。A型，三線征或多層子宮內(nèi)膜；B型，弱三線征；C型，均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲。③子宮動(dòng)脈血流子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistant index of uterus artery，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（artery pulsatility index，PI）。以上檢查均由超聲科經(jīng)驗(yàn)豐富的指定醫(yī)師完成。④術(shù)后3月行宮腔鏡復(fù)查宮腔情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后宮腔鏡復(fù)查再粘連情況

術(shù)后3月行宮腔鏡復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組再粘連率為6.25%（2例），對(duì)照組再粘連率為18.75%（6例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)現(xiàn)粘連者給予冷刀分離。

2.2 術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度

術(shù)后1月實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度分別為（5.89±0.84）mm和（4.37±0.52）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.689，P＜0.01）；術(shù)后2月實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組內(nèi)膜厚度分別為（8.38±0.84）mm和（7.17±1.00）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.215，P＜0.01）。

2.3 子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)

術(shù)后3月，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組RI分別為（0.81±0.04）和（0.90±0.19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.478，P＜0.05）；PI分別為（1.90±0.13）和（2.03±0.23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.630，P＜0.05）。

2.4 術(shù)后子宮內(nèi)膜分型

兩組治療前均無A型子宮內(nèi)膜，對(duì)照組B型子宮內(nèi)膜17例，C型子宮內(nèi)膜15例，實(shí)驗(yàn)組分別為19例和13例。術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)彩超檢測子宮內(nèi)膜為A型即三線征或多層子宮內(nèi)膜者，實(shí)驗(yàn)組有15例，對(duì)照組有6例，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 術(shù)后兩組的子宮內(nèi)膜分型%（例）Tab.2 Comparison of endometrial classification of the two groupsafter operation[%(n)]

2.5 術(shù)后妊娠情況

兩組術(shù)后隨訪1年的妊娠結(jié)局，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 術(shù)后兩組的妊娠結(jié)局%（例）Tab.3 Comparison of pregnancy outcome in the two groups after operation[%(n)]

3 討論

IUA是臨床常見疾病，1948年Asherman[8]首次對(duì)IUA命名并詳細(xì)描述，因此也稱之為Asherman綜合征。缺乏治療的宮腔粘連患者中，大約有40%的妊娠婦女發(fā)生自然流產(chǎn)，另有23%早產(chǎn)[9]。中、重度IUA需要采用TCRA聯(lián)合藥物綜合治療，TCRA是治療的前提，術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連是重中之重。本研究中，實(shí)驗(yàn)組在TCRA術(shù)后置入生物羊膜制品，宮腔鏡復(fù)查其再粘連率為6.25%，明顯低于對(duì)照組（18.75%），說明TCRA術(shù)后生物羊膜制品的置入對(duì)預(yù)防宮腔再粘連效果顯著。IUA發(fā)病機(jī)制為子宮內(nèi)膜遭到破壞致使宮壁發(fā)生粘連而引起一系列的病變[10]，子宮內(nèi)膜基底層受損后，修復(fù)過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個(gè)時(shí)期[7]。新生血管形成障礙是子宮內(nèi)膜損傷瘢痕修復(fù)的關(guān)鍵因素[11]。月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜厚度可反映內(nèi)膜功能狀態(tài)。研究表明，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm者妊娠無一發(fā)生，＜7 mm者妊娠率低[12]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)膜厚度術(shù)后1月為（5.89±0.84）mm、術(shù)后2月為（8.38±0.84）mm，而實(shí)驗(yàn)組妊娠成功例數(shù)明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步表明適宜厚度的內(nèi)膜易于胚胎著床。內(nèi)膜類型是指彩色多普勒超聲檢查內(nèi)膜與肌層相對(duì)回聲狀態(tài)的分型，胞飲突發(fā)育情況是公認(rèn)的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性形態(tài)學(xué)標(biāo)志，李權(quán)等[13]利用掃描電鏡觀察種植窗期胞飲突的形態(tài)特征，發(fā)現(xiàn)C型子宮內(nèi)膜在種植窗期胞飲突的發(fā)育明顯滯后于A型，其胞飲突發(fā)育不同步于胚胎發(fā)育，可能是C型子宮內(nèi)膜患者胚胎著床率低下的重要原因。本研究中，TCRA術(shù)后置入生物羊膜組A型子宮內(nèi)膜例數(shù)明顯提高，表明生物羊膜對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性有益。已有研究證實(shí)，子宮動(dòng)脈阻力可以反映子宮內(nèi)膜容受性，并影響妊娠結(jié)局[14]。當(dāng)子宮動(dòng)脈阻力升高及血流速度緩慢，則說明子宮內(nèi)膜血流灌注量減少，營養(yǎng)供給減少，子宮內(nèi)膜容受性降低，不適合孕卵著床，影響妊娠。本項(xiàng)研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組RI分別為（0.81±0.04）和（0.90±0.19），PI分別為（1.90±0.13）和（2.03±0.23），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生物羊膜中含有的血管生成因子可促進(jìn)微血管形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)，表明其有助于改善子宮內(nèi)膜容受性。近年來，隨著子宮內(nèi)膜相關(guān)因子對(duì)子宮內(nèi)膜容受性作用的研究不斷拓展，生物因子在子宮內(nèi)膜容受性的表達(dá)作用，使子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估不再局限于超聲檢測。子宮內(nèi)膜分子機(jī)制研究也在不斷地進(jìn)行。例如，由于炎癥因子的平衡對(duì)于子宮內(nèi)膜壁的粘連是很重要的，非乳酸菌主導(dǎo)的微生物群可能會(huì)引起子宮腔炎癥，損害子宮內(nèi)膜的容受性[15]，而生物羊膜可以分泌多種生物活性因子，促進(jìn)細(xì)胞的生長并改善微環(huán)境，抑制炎癥反應(yīng)，是否對(duì)于子宮內(nèi)膜菌群的影響有益，進(jìn)而提高子宮內(nèi)膜容受性，仍需進(jìn)一步研究。