于鐵強(qiáng)，左玉明，王月光，廉小婧，李飛，萬廣亮，李曉亮

唐山市第二醫(yī)院小兒骨科，河北 唐山 063000

移位的肱骨髁上骨折為兒童肘關(guān)節(jié)最常見的骨折，常常需要手術(shù)治療，其中約20%合并血管損傷[1]。當(dāng)肱骨髁上骨折時(shí)，不能觸及橈動脈、但手指血液灌注正常者稱為“粉紅無脈手”，簡稱“粉紅手”；不能觸及橈動脈、且手指無血液灌注、顏色蒼白者稱為“蒼白無脈手”，簡稱“蒼白手”。對于此類損傷文獻(xiàn)報(bào)道不多，特別是“粉紅手”的治療存在爭議[2,3]。本文回顧性分析我科2010年1月至2018年6月伴“無脈手”的肱骨髁上骨折患兒，總結(jié)治療原則與效果，并探討多普勒彩超的應(yīng)用意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧2010年1月至2018年6月在我科住院治療且隨訪1年以上的肱骨髁上骨折伴“無脈手”的患兒45例。男孩23例，年齡1歲10個(gè)月至11歲6個(gè)月，平均年齡5歲8個(gè)月；女孩22例，年齡1歲6個(gè)月至9歲4個(gè)月，平均年齡5歲6個(gè)月。摔傷37例，乘坐電動車摔傷4例，高空墜落傷3例，交通傷1例。均為GartlandⅢ型骨折，29例伴隨正中神經(jīng)損傷，1例伴隨橈神經(jīng)損傷。“蒼白手”1例；“粉紅手”44例，其中3例來診時(shí)尚存在橈動脈搏動但閉合復(fù)位后出現(xiàn)“粉紅手”。開放性骨折2例，其中1例為“蒼白手”。2例伴同側(cè)其他部位骨折，其中1例伴前臂骨折，1例伴類蓋氏骨折[4]（亦稱為浮肘損傷[5]）。

1.2 診療方法及過程

無脈手處理流程見（圖1）。對于開放性骨折，予以急診清創(chuàng)、探查血管、骨折復(fù)位克氏針固定術(shù)，有動脈斷裂者予以吻合，術(shù)前未行多普勒檢查?！胺奂t手”術(shù)前行多普勒檢查，可測及動脈搏動，尺橈動脈存在血流信號者，予以C臂透視下閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)，為達(dá)到復(fù)位要求予3枚克氏針固定。術(shù)后繼續(xù)評估手指血液灌注狀態(tài)，如多普勒檢查可測及動脈搏動、尺橈動脈有血流通過，密切觀察血運(yùn)情況及有無疼痛加重等癥狀；如多普勒與術(shù)前有異，不能測及動脈搏動，尺橈動脈無血流通過，經(jīng)觀察20 min無改善（圖2），則行探查血管、骨折切開復(fù)位克氏針固定術(shù)?！吧n白手”及閉合復(fù)位術(shù)失敗者予以探查血管、骨折切開復(fù)位克氏針固定術(shù)。前述來診時(shí)尚存在橈動脈搏動但閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)“粉紅手”的3例中，首例予以切開探查血管及骨折復(fù)位克氏針固定術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)動脈損傷或嵌入骨折端（圖3）；繼之2例予行多普勒檢查存在動脈搏動且尺橈動脈有血流信號，經(jīng)密切觀察后順利愈合。

圖1 無脈手治療流程圖Fig.1 Flow chart of the treatment of supercondylar humerus fractureswith pulseless hand

圖2 典型病例1，2歲10個(gè)月女孩，左側(cè)GartlandⅢ型骨折a：術(shù)前正位片b：術(shù)前側(cè)位片c：術(shù)中正位片d：術(shù)中側(cè)位片，閉合復(fù)位術(shù)后多普測不能測及動脈搏動及血流e：探查見肱動脈周圍筋膜嵌入骨折端、牽拉肱動脈成角Fig.2 Typical case1.A 2-year-old girl with Gartland type IIIfractureson left sidea:Preoperative anteroposterior X-ray film；b:Preoperative lateral X-ray film；c:Intraoperative anteroposterior X-ray film；d:Intraoperative lateral X-ray film.Doppler could not detect arterial pulsation and blood flow after closed reduction；e:The brachial artery wasangled and theperipheral artery fasciawasembedded in thefractureend

圖3 典型病例2，6歲女孩，右側(cè)GartlandⅢ型骨折，閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)“粉紅手”a：術(shù)前正位片b：術(shù)前側(cè)位片c：術(shù)中見側(cè)位骨折斷端有間隙d：術(shù)后正位片e：術(shù)后側(cè)位片F(xiàn)ig.3 Typical case 2.A 6-year-old girl with Gartland type III fractures on right side,pink pulseless hand after closed reductiona:Preoperative anteroposterior X-ray film；b:Preoperativelateral X-ray film；c:Lateral X-ray film in operation:there was gap at thefracturesiteafter closed reduction；d:Postoperativeanteroposterior X-ray film；e:Postoperativelateral X-ray film

探查血管、骨折切開復(fù)位均選擇內(nèi)側(cè)入路，做“L”形4～6 cm長的切口，先尋及肱動脈、正中神經(jīng)，僅1例“蒼白手”發(fā)現(xiàn)肱動脈斷裂，予以吻合。其他25例肱動脈被骨折近端壓迫或隨軟組織嵌入骨折端或者動脈周圍軟組織嵌入骨折端致動脈成角，對癥處理，血管內(nèi)膜破損者予以切除內(nèi)膜破損部分、端端吻合。保護(hù)好動脈、復(fù)位骨折克氏針固定后，評估橈動脈搏動及手顏色、多普勒評價(jià)動脈搏動及有無血流。

1.3 術(shù)后處理

所有患兒術(shù)后密切觀察手指皮膚的顏色、溫度及指腹充盈程度，應(yīng)用多普勒監(jiān)測動脈搏動至能觸及脈搏。閉合復(fù)位術(shù)后住院觀察3 d。血管吻合術(shù)后給予注射用鹽酸罌粟堿入壺治療。術(shù)后2周皮膚拆線。術(shù)后4周去除石膏及克氏針。

2 結(jié)果

本組病例成功實(shí)施閉合復(fù)位術(shù)18例，其中7例骨折復(fù)位后20 min內(nèi)觸及橈動脈搏動，4例術(shù)后第1 d觸及（包括1例來診時(shí)存在橈動脈搏動但閉合復(fù)位術(shù)后呈現(xiàn)“粉紅手”），3例術(shù)后第2 d觸及，4例術(shù)后第3 d觸及（包括1例來診時(shí)存在橈動脈搏動但閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)“粉紅手”），2例因閉合復(fù)位術(shù)后多普勒不能測及動脈搏動及血流，予以切開探查血管、骨折復(fù)位及克氏針固定術(shù)（圖2）。

切開復(fù)位探查血管的患兒中，2例吻合動脈后、18例骨折復(fù)位后20 min內(nèi)觸及橈動脈搏動，5例術(shù)后第1 d可觸及動脈搏動，2例術(shù)后第2 d觸及橈動脈搏動。24例“粉紅手”切開探查復(fù)位術(shù)后多普勒檢測動脈搏動、血流與術(shù)前基本一致。切開復(fù)位的患兒手術(shù)當(dāng)天觸及動脈的比率高于閉合復(fù)位者。

術(shù)后患兒切口均Ⅰ期愈合，無切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

45例隨訪時(shí)間12至15個(gè)月，平均隨訪13個(gè)月。骨折均在4～12周骨性愈合。參照Flynn等臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)42例，良3例。末次隨訪時(shí)橈動脈搏動良好，未出現(xiàn)再移位、針道感染、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，1例輕微骨化性肌炎。

典型病例見圖2～3。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的損傷之一，其肱骨髁上骨折約98%為伸直型[6]，分為GartlandⅠ～I(xiàn)V型，其中Ⅱ～I(xiàn)V型骨折有移位，需手術(shù)治療。兒童有移位的肱骨髁上骨折中近20%為“無脈手”，主要是“粉紅手”[7]?！吧n白手”本文僅1例，是開放性骨折，直接予以探查血管、骨折復(fù)位克氏針固定并吻合血管治療。

對于“粉紅手”的診治爭議較大[1～3,8～11]。有作者認(rèn)為需要對所有伴有正中神經(jīng)或正中神經(jīng)前皮支損傷的肱骨髁上骨折患兒探查血管，因?yàn)榇祟悡p傷的血管均卡壓在骨折端[9]。有學(xué)者對所有無脈的髁上骨折探查血管[3]。多數(shù)學(xué)者按流程圖治療“無脈手”（圖1）[2]。首先閉合復(fù)位骨折，復(fù)位成功后密切觀察48 h，如復(fù)位失敗則予切開探查血管復(fù)位骨折。本組病例按此流程圖治療，同時(shí)運(yùn)用多普勒評價(jià)動脈情況。在閉合復(fù)位成功的患兒，閉合復(fù)位前、后多普勒均可看到動脈搏動、肱動脈有血流通過。Benedetti[12]等認(rèn)為多普勒無創(chuàng)、可以快速可靠地評價(jià)血管狀態(tài)。雖然多普勒有一定的主觀性，但不失為一種評價(jià)血管狀態(tài)的方法。本組2例“粉紅手”患兒閉合復(fù)位術(shù)后多普勒測量橈動脈搏動與術(shù)前有異，術(shù)后彩色多普勒檢查未見動脈搏動，肱動脈無血流通過，切開探查肱動脈發(fā)現(xiàn)其1例肱動脈嵌入骨折端，在動脈骨折端解除壓迫后多普勒測量橈動脈搏動仍和術(shù)前不同，最后確定血管內(nèi)膜損傷，遂行血管吻合術(shù)；另1例為軟組織嵌入骨折端牽拉肱動脈成角畸形，解除嵌入組織后多普勒測及橈動脈搏動并可見血流通過。可見多普勒對評價(jià)血管狀態(tài)有幫助作用。

有作者報(bào)道1例患兒術(shù)前橈動脈搏動正常、閉合復(fù)位術(shù)后不能觸及，經(jīng)觀察出現(xiàn)患肢缺血表現(xiàn)，急診手術(shù)探查血管發(fā)現(xiàn)血管卡在骨折端[13]。本組中來診時(shí)存在橈動脈搏動但閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)“粉紅手”3例，其中第1例側(cè)位骨折端確實(shí)存在間隙，雖然為“粉紅手”、多普勒可測及動脈搏動及肱動脈內(nèi)有血流，借鑒上述報(bào)道，予行切開探查血管及骨折復(fù)位固定術(shù)，術(shù)中未見血管嵌入骨折端，考慮骨折移位大致由腫脹較嚴(yán)重、閉合復(fù)位過程中骨折端刺激肱動脈等因素引起。所以當(dāng)后面2例出現(xiàn)時(shí)，行多普勒檢查可測及動脈搏動及肱動脈內(nèi)有血流，即按“粉紅手”流程治療、避免了切開復(fù)位。多普勒評價(jià)血管狀態(tài)有重要參考意義。

綜上，“無脈手”的診治應(yīng)遵循：“蒼白手”立刻探查血管，“粉紅手”術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用多普勒彩超幫助評估血管狀態(tài)。“粉紅手”且多普勒可測及動脈搏動、肱動脈內(nèi)有血流的患兒予以閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)后應(yīng)密切觀察48 h，如若閉合復(fù)位術(shù)失敗或術(shù)后多普勒與術(shù)前有異者可行切開探查血管、復(fù)位骨折及克氏針固定術(shù)。移位大的肱骨髁上骨折閉合復(fù)位術(shù)后應(yīng)注意有無橈動脈搏動。本組病例數(shù)量有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)多普勒的作用，提高多普勒測量的客觀性和精確度。閉合復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)的“粉紅手”是否需要探查血管需要進(jìn)一步研究。