王 珊, 王競雄, 劉 云, 常麗娜, 王宇彬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100053)

心房顫動(AF)是一種臨床上常見的心律失常，可在高?；颊咧幸鹱渲?、短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死或其他全身性栓塞等并發(fā)癥[1]。左心耳是胚胎左心房的殘余物，在非瓣膜性房顫患者中被認(rèn)為是最致命的人體附著物，因為大多數(shù)卒中源于左心耳血栓[2]。華法林等維生素K拮抗劑作為預(yù)防AF卒中的主要治療手段，受限于狹窄的治療范圍、眾多的藥物相互作用和必要的血液水平監(jiān)測，左心耳閉合裝置的開發(fā)意義重大。左心耳封堵術(shù)(LAAC)是預(yù)防心房顫動患者卒中和全身血栓栓塞的替代療法[3-4]。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，用于閉合左心耳的裝置程序也在不斷開發(fā), LAAC在臨床上得到了廣泛推廣。但LAAC作為一種新興的心臟介入治療手段用于預(yù)防房顫尚存在一定手術(shù)風(fēng)險，給予恰當(dāng)護(hù)理干預(yù)十分重要。圍術(shù)期干預(yù)包括心理指導(dǎo)、術(shù)前宣教、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理等，能減輕患者痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率[5-7]。本研究選擇行LAAC的老年AF患者為研究對象，對患者給予圍術(shù)期護(hù)理，探討圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2022年6月收治的89例行LAAC的AF患者為研究對象，其中男44例，女45例，年齡60～75歲，平均(70.26±3.52)歲; 小學(xué)及以下27例，初中至高中41例，大專及以上21例。將研究對象按抽簽法分為對照組和研究組，對照組44例，男21例，女23例，年齡60～72歲，平均(70.02±3.32)歲，小學(xué)及以下13例，初中至高中21例，大專及以上10例; 研究組45例，男23例，女22例，年齡62～75歲，平均(70.35±3.78)歲，小學(xué)及以下14例，初中至高中21例，大專及以上10例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腦卒中風(fēng)險評估[8](CHADS2-VAS)≥2分的AF患者; ② 抗凝治療出血風(fēng)險評分[9](HAS-BLED)≥3分者; ③ 有長期口服抗凝藥物禁忌證者; ④ 術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)證實左心房無血栓者; ⑤ 年齡60～75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 先天性瓣膜性心臟病者; ② 合并嚴(yán)重心力衰竭者; ③ 有介入治療史者; ④ 外周血管通路條件差，不允許器械輸送者; ⑤ 合并精神疾病者。本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者和家屬知情同意，并簽署同意書。

1.2 方法

將行LAAC的AF患者分為對照組和研究組。對照組給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前對行LAAC的AF患者進(jìn)行AF及LAAC的相關(guān)知識宣教，并給予心理支持; 術(shù)中指導(dǎo)患者保持去枕平臥位，連接氧氣、心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路，提前備好應(yīng)急藥物及器材，預(yù)防手術(shù)過程中出現(xiàn)意外，加強(qiáng)全身麻醉護(hù)理以及與介入醫(yī)生的配合; 術(shù)后加強(qiáng)生命體征、手術(shù)區(qū)域和并發(fā)癥的觀察及護(hù)理; 出院前做好健康指導(dǎo)，發(fā)放健康知識手冊。

研究組給予圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理。術(shù)前: ① 與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，告知其手術(shù)的整體流程及手術(shù)注意要點，嚴(yán)密觀察患者情緒變化，護(hù)理人員可向緊張、焦慮患者講解LAAC的成功案例，成功案例的講解不僅能幫助患者理解疾病及手術(shù)相關(guān)知識，還能幫助其減少對手術(shù)的顧慮，幫助患者樹立信心，增強(qiáng)患者對護(hù)理人員的信任，提高患者治療配合度。② 患者術(shù)前接受TEE檢查前，可通過外周補(bǔ)液調(diào)整左房壓力至10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③ 叮囑患者需按醫(yī)囑手術(shù)當(dāng)日停止服用華法林等抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)下降至2.0以下可行LAAC, 術(shù)前8 h禁食，禁食時間過長可能會導(dǎo)致患者脫水，左房壓力降低，進(jìn)一步影響左心耳測量準(zhǔn)確性，也可能導(dǎo)致空氣栓塞發(fā)生率增高。④ 術(shù)前0.5～2.0 h使用抗生素預(yù)防術(shù)中感染。術(shù)中: ① 詳細(xì)記錄患者每5 min的生命體征變化，并且對TEE及數(shù)字減影血管造影(DSA)下左心耳開口直徑、導(dǎo)管和穿刺房間隔位置以及最終封堵器尺寸進(jìn)行記錄。護(hù)理工作需嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，保證手術(shù)順利完成; ② 術(shù)中常規(guī)使用肝素，護(hù)理人員需進(jìn)行激活全血凝固時間(ACT)檢測，檢測次數(shù)2～3次，確保每次檢測時間為200～300 s, 之后20～30 min重復(fù)1次，直至LAAC完成。術(shù)后: ① 呼吸道護(hù)理。必須保持患者術(shù)后呼吸道通暢，以預(yù)防肺部發(fā)生感染。鼓勵患者術(shù)后多咳嗽以幫助排痰，可用震動排痰儀扣背，霧化吸入4次/d, 15 min/次。② 體溫護(hù)理。患者術(shù)后體溫一般高于正常體溫，術(shù)后需對體溫進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測，進(jìn)行1～3 d的抗生素治療，體溫高于38.5 ℃進(jìn)行物理降溫。③ 術(shù)側(cè)肢體護(hù)理。護(hù)理人員需保證患者穿刺處動脈壓迫器固定松緊合理，叮囑患者臥床休息1 d, 同時術(shù)側(cè)肢體制動8～12 h, 觀察患者傷口有無出現(xiàn)滲血、浮腫、局部疼痛等問題，并比較兩側(cè)足背動脈的搏動強(qiáng)弱，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立刻處理。

并發(fā)癥護(hù)理: ① 空氣或血栓栓塞。術(shù)后指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服用抗凝藥物，并密切注意患者有無出血征象，服藥期間進(jìn)行凝血功能監(jiān)測, INR控制在1.5～2.5。護(hù)理人員應(yīng)標(biāo)記患者足背動脈搏動位置，術(shù)后24 h內(nèi)每1 h觀察1次足背動脈搏動情況、足背顏色、皮溫、痛覺，并做好記錄，同時與對側(cè)進(jìn)行比較。患者完全清醒后，進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，排除術(shù)后即時腦血管栓塞的可能性。② 封堵器脫落。封堵器選擇或植入不當(dāng)可導(dǎo)致其脫落，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后24 h需絕對臥床休息，如出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、嚴(yán)重心律失常等癥狀必須第一時間向醫(yī)生匯報，明確原因。③ 心包積血或積液。術(shù)后24 h持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測血壓及有創(chuàng)動脈血壓，并對患者出入量及每小時尿量進(jìn)行詳細(xì)記錄，一旦有神志、血壓異常等情況，立刻通知醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)對2組患者干預(yù)前后的心理狀況進(jìn)行評估; 采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOL-74)評價患者生活質(zhì)量; 比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況; 對2組患者的活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(Fbg)等凝血指標(biāo)進(jìn)行比較; 采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度量表調(diào)查患者對于護(hù)理效果的滿意度。

SAS評分標(biāo)準(zhǔn)[10]: 將焦慮患者根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度, 50～<60分為輕度, 60～70分中度, >70分為重度; SDS評分標(biāo)準(zhǔn)[11]: 將抑郁患者根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度(53～62分)、中度(>62～<70分)、重度(≥70分); GQOL-74評分標(biāo)準(zhǔn)[12]: 包括角色、社會、軀體及心理功能等，評分為百分制，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好; 采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度量表對患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，量表包括護(hù)理態(tài)度、技巧及效果3個方面，總分30分, 0～<14分為不滿意, 14～24分為一般滿意, >24分為非常滿意，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高，護(hù)理滿意度=(一般滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。運(yùn)用克朗巴赫(Cronbach′α) 系數(shù)進(jìn)行問卷信度分析，一般認(rèn)為Cronbach′α>0.7的問卷可信度高，本問卷計算得到的Cronbach′α為0.859, 表明問卷內(nèi)部條目一致性程度較高; 采用內(nèi)容效度評價進(jìn)行問卷效度分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 心理狀況比較

護(hù)理前, 2組患者SAS評分和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后, 2組患者的SAS、SDS評分均較護(hù)理前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者心理狀況比較 分

2.2 生活質(zhì)量比較

護(hù)理前, 2組患者的GQOL-74評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后, 2組患者的GQOL-74評分均較護(hù)理前上升，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%, 低于對照組的25.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者生活質(zhì)量比較 分

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 凝血指標(biāo)比較

護(hù)理前, 2組患者凝血指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后, 2組患者的APTT、PT、TT均較護(hù)理前延長，且研究組長于對照組, 2組Fbg指標(biāo)水平較護(hù)理前降低，研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者凝血指標(biāo)比較

2.5 護(hù)理滿意度比較

護(hù)理后，研究組非常滿意21例，一般滿意21例，不滿意3例; 對照組非常滿意15例，一般滿意18例，不滿意11例。研究組護(hù)理滿意度為93.33%，高于對照組的75.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

AF是缺血性卒中的主要危險因素，預(yù)防AF卒中的一個主要策略是使用維生素K拮抗劑或口服新型抗凝劑進(jìn)行抗凝治療，兩者均已被證明可顯著降低AF患者卒中發(fā)生率[13-14]。盡管藥物治療有效，但復(fù)雜的藥物相互作用、患者依從性差、出血風(fēng)險，特別是肝或腎功能受損的患者的出血風(fēng)險限制了其臨床使用范圍[15-16]。因此，預(yù)防AF患者卒中的非藥物方法是合理且有必要的。在非瓣膜性AF患者中，高達(dá)90%的左心房血栓位于左心耳, LAAC已成為此類患者預(yù)防卒中的替代療法，器械設(shè)計和植入經(jīng)驗發(fā)展使得手術(shù)成功率越來越高，并發(fā)癥明顯減少[17-19]。但LAAC的治療對象大多為老年群體，由于老年人存在衰老、多種慢性病、身體虛弱等因素，手術(shù)過程中發(fā)生不良臨床事件的風(fēng)險也顯著增大，因此，對于即將行手術(shù)的老年患者，還需要考慮制訂有利于老年患者的圍術(shù)期護(hù)理策略[20]。此外, LAAC作為一種對護(hù)理人員專業(yè)要求較高的復(fù)雜外科手術(shù)，有效的護(hù)理方案能提高護(hù)理效果，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

術(shù)前對患者提供積極、全面的關(guān)懷性護(hù)理，講解成功病例，幫助患者對LAAC形成正確的認(rèn)知，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心，緩解內(nèi)心壓力、焦慮及不安等情緒。本研究顯示，護(hù)理后研究組SAS評分、SDS評分均低于對照組，說明圍術(shù)期護(hù)理能為手術(shù)的順利完成打下基礎(chǔ)，也能有效減輕患者負(fù)面情緒。同時，圍術(shù)期護(hù)理涉及患者術(shù)前至術(shù)后的全部環(huán)節(jié)，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者異常情況，并迅速向醫(yī)生匯報。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組GQOL-74評分高于對照組，可見圍術(shù)期護(hù)理針對性的進(jìn)行術(shù)前心理指導(dǎo)、注意事項講解、術(shù)中指標(biāo)記錄、術(shù)后術(shù)側(cè)肢體護(hù)理等，使患者手術(shù)全程中得到護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，患者生活質(zhì)量也得到改善。護(hù)理后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明圍術(shù)期護(hù)理不僅對術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行有效心理指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、ACT檢測等，而且能幫助患者降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理[20], 有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

APTT、PT是衡量人體凝血系統(tǒng)的重要指標(biāo); APTT主要用于檢測體內(nèi)的內(nèi)源性凝血情況, PT能夠反映人體外源性凝血功能是否正常; Fbg是凝血檢查中的一種常見的檢查項目，為肝臟的一種合成物質(zhì), Fbg會引起血小板聚集，導(dǎo)致紅細(xì)胞黏附和血栓形成。本研究顯示，護(hù)理后，研究組APTT、PT、TT均較對照組延長，研究組Fbg較對照組降低，由此可知，圍術(shù)期護(hù)理能顯著改善AF患者LAAC術(shù)后的血液高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)與血栓形成密切相關(guān)，深靜脈血栓是老年患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，而麻醉、手術(shù)及術(shù)后臥床等均會造成血液高凝，引發(fā)深靜脈血栓[21]。因此，圍術(shù)期護(hù)理能降低術(shù)后血栓發(fā)生率。本研究顯示，護(hù)理后，研究組護(hù)理滿意度高于對照組，說明圍術(shù)期護(hù)理對患者手術(shù)的前中后期均能提供完善的護(hù)理干預(yù)，讓患者獲得更加專業(yè)及有效的護(hù)理，加快患者康復(fù)，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者護(hù)理滿意度。本研究結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，在公眾健康需求基礎(chǔ)上，選擇臨床經(jīng)驗豐富、專業(yè)理論知識扎實的護(hù)理人員對老年LAAC患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理，做到了以患者為中心，主動溝通，以全面的理論知識為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)的目的。

綜上所述，對行LAAC的AF患者給予圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理可減輕患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高滿意度。