張 翥, 范修才, 陶亮亮, 祁建成

(揚州大學建湖臨床醫(yī)學院 心血管內(nèi)科, 江蘇 建湖, 224700)

冠心病是由動脈硬化斑塊與血管炎癥等原因造成的冠狀動脈惡變病，會導致心肌缺血缺氧或梗死等癥狀，復建冠狀動脈血運的標準化治療方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，并已廣泛用于治療冠心病。PCI后5年內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)發(fā)病率據(jù)報道或已接近20%[1]。血小板聚集試驗(PAgT)可用于檢測血小板聚集率(PAG)，在臨床醫(yī)學上已普遍用于探究和判定一些出血性病癥的出現(xiàn)，但其與心血管疾病試驗有關(guān)的數(shù)據(jù)資料仍較少。在血小板黏附聚集和釋放作用中起著關(guān)鍵功能的血小板膜糖蛋白(GP)在血小板受刺激活化時會發(fā)生明顯變化，故選用GPⅡb/Ⅲa纖維蛋白原受體(PAC-1)和P-選擇素(CD62P)這2個檢測血小板活性狀態(tài)的指標即可反映GP的表達狀況[2]。本研究分析PAG、PAC-1、CD62P聯(lián)合實驗室指標預測老年冠心病PCI后發(fā)生MACE的價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年9月行PCI治療的冠心病患者108例，參照相關(guān)標準評估并記錄患者6個月內(nèi)MACE發(fā)生情況，將符合診斷標準的患者分為MACE組(n=17)和無MACE組(n=91)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號: 2020-29號)。

納入標準: ① 符合《冠心病診斷與治療研究進展》[3]對冠心病的診斷標準者; ② 符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)解讀》[4]中對于PCI治療的相關(guān)標準者，并已完成PCI治療; ③ MACE組患者均符合相關(guān)診斷標準[5], 不良事件包括心臟驟停、復發(fā)性心肌梗死、惡性心律失常(室速、室顫等)、腦卒中等; ④ 年齡≥60歲者; ⑤ 患者基線資料及臨床信息數(shù)據(jù)完整; ⑥ 研究對象及其家屬知情同意。

排除標準: ① 合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、活動性消化道出血及其他血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者; ② 檢測相關(guān)實驗室指標前，病情出現(xiàn)進行性加重或已發(fā)生嚴重并發(fā)癥者; ③ 同時參與其他項目研究者。

1.2 方法

全部患者在入組后均采集一般資料，包括年齡、性別、是否吸煙、是否合并高血壓、是否合并糖尿病以及抗血小板用藥情況，冠狀動脈造影觀察是否有側(cè)支循環(huán)、罪犯血管分布以及病變血管數(shù)量，心臟彩超檢測左心室射血分數(shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑。

2組患者PAG、PAC-1、CD62P與其他相關(guān)實驗室指標檢測: 治療前，提取全部患者清晨空腹狀況下肘靜脈血7.5 mL, 分別置入3支抗凝管中，并增添3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物科技有限公司，國藥準字H20046067)于管中, 15 min內(nèi)送樣檢驗。第1支抗凝管以1 000 轉(zhuǎn)/min離心10 min除去血小板血漿后，將飽含血小板的血漿用除去血小板的血漿進行稀釋，稀釋血小板計數(shù)(PLT)至約250×109/L, 添加1 μg/mL花生四烯酸于稀釋過的內(nèi)含血小板血漿內(nèi)，引導血小板聚集，采用CHRONO-LOG血小板聚集儀(威士達醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定PAG, PAG以百分數(shù)表示。第2支抗凝管靜脈血也采用低速離心取血清，采用BC-6800全自動血細胞分析儀(深圳mindray公司)測定PLT、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW), 并對血小板完成熒光標記、固定，以FACSCalibur型流式細胞儀(美國BD公司)檢測PAC-1和CD62P的表達。第3支抗凝管靜脈血以3 500 轉(zhuǎn)/min離心7 min, 采用ACL-9000型血液凝固儀(美國Backman-Coulter公司)測定凝血酶原時間(PT), 采用日立7600型全自動生化分析儀(日本日立公司)，以尿素酶速率法測定血肌酐(Scr), 以酶比色法測定總膽固醇(TC), 上述操作嚴格按照相應(yīng)儀器及其配套試劑說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

MACE組中，再發(fā)急性心肌梗死6例，心臟驟停2例，室性心動過速5例，心室顫動1例，腦出血2, 腦梗死1例。MACE組年齡>70歲、病變血管≥3支患者比率高于無MACE組, PAG、PAC-1、CD62P、Scr水平高于無MACE組, EF、PT低于無MACE組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者PLT、MPV、PDW、TC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.2 PAG、PAC-1、CD62P與其他相關(guān)實驗室指標預測MACE的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示, PAG、PAC-1、CD62P、PT、Scr預測MACE的曲線下面積分別為0.895、0.894、0.806、0.937、0.672, 見表3。PAG、PAC-1、CD62P、PT、Scr預測MACE的ROC曲線見圖1。

2.3 MACE的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>70歲、病變血管≥3支、EF<53%、PAG>43.155%、PAC-1>15.560%、CD62P>15.100%、PT<14.975 s、Scr>83.810 μmol/L均為MACE的危險因素(P<0.05), 見表4。

3 討 論

PCI是目前臨床治療冠心病的有效手段，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，但治療后也易形成血栓，情況嚴重者會引起疏通的血管再阻塞或新的心血管病變，影響患者的預后和康復[6]。冠心病患者PCI后發(fā)生MACE的關(guān)鍵誘因是治療后支架內(nèi)再狹窄和血栓形成, MACE的產(chǎn)生使PCI效果下降，對患者的生命安全也有著嚴重的影響。研究[7]顯示，在PCI手術(shù)前后規(guī)律性用藥后，仍有部分患者會發(fā)生MACE, 故篩選出早期的預測因子對于防治冠心病患者PCI后MACE的發(fā)生就尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，年齡是MACE的危險因素，主要是因為隨著年齡增長，動脈壁內(nèi)膜纖維增生、動脈壁代謝及結(jié)構(gòu)異常會加重動脈硬化，且更易合并多種基礎(chǔ)性疾病，故MACE風險高; 病變血管及心功能均為影響因素，主要是因病變血管越多時的冠狀動脈持續(xù)性缺血就越嚴重，心功能損傷導致EF降低，從而引發(fā)MACE。本研究結(jié)果還顯示, MACE組患者PAG、PAC-1、CD62P、Scr均顯著高于無MACE組患者, PT顯著低于無MACE組患者，經(jīng)ROC曲線與一致性分析證實PAG、PAC-1、CD62P、PT、Scr對冠心病患者PCI后發(fā)生MACE有較高的預測價值，且聯(lián)合應(yīng)用的預測價值更高。PAgT所檢測出的PAG可顯示血小板及血管內(nèi)皮細胞功能[8]。既往研究[9]認為，PAG升高表明血小板活性提升，可用于評估機體是否處在血液高凝和血栓前階段的狀況, PAG上升可提高MACE的發(fā)生概率。本研究也顯示，患者PAG越低，其發(fā)生MACE的風險就越低。

表1 2組患者臨床資料比較[n(%)]

表2 2組患者相關(guān)實驗室指標比較

圖1 PAG、PAC-1、CD62P、PT、Scr預測MACE的ROC曲線

表3 PAG、PAC-1、CD62P與其他相關(guān)實驗室指標診斷MACE的ROC曲線分析

表4 MACE的多因素Logistic回歸分析

GPⅡb/Ⅲa與血纖維蛋白原等黏附性蛋白相結(jié)合是各種原因造成血小板聚集的不可缺少的相同最終途徑，因而GPⅡb/Ⅲa也是評估機體血小板活性的標志物，其直接參與血栓的產(chǎn)生與發(fā)展，也是目前抗血栓和抗血小板治療的關(guān)鍵作用靶目標[10]。馬輝等[11]應(yīng)用流式細胞技術(shù)對23例健康者、77例急性冠狀動脈綜合征患者進行血小板功能測定，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄程度為輕度、中度、重度患者的PAC-1和CD62P呈進行性增高趨勢。程冰潔等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血小板膜表面糖蛋白PAC-1的陽性表達率顯著高于非冠心病患者。上述研究均表明，冠心病患者機體存在顯著的血小板活化，而血小板活化后, GP會快速發(fā)生分子結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變等生化反應(yīng)，造成血小板黏附、聚集，并能產(chǎn)生釋放反應(yīng)，提示其血小板的黏附、聚集及釋放均提高，是形成血栓的高?；颊摺１?/p>

研究結(jié)果顯示，冠心病患者經(jīng)PCI后機體出現(xiàn)血小板活化時，盡早去除危險因素或矯正其血小板的過度激活，有可能阻攔或減緩MACE的產(chǎn)生。

PT是反映外源性凝血系統(tǒng)功能的常用指標, PT降低表明血液或出現(xiàn)凝血功能異常狀況，容易形成血栓，故也可當作冠心病患者經(jīng)PCI后發(fā)生MACE的預測指標之一。Scr是肌酸和磷酸肌酸通過非酶促反應(yīng)產(chǎn)生的終產(chǎn)物，根據(jù)血Scr水平能有效評估腎功能狀況。本研究結(jié)果顯示, MACE組Scr水平顯著更高，考慮原因為患者腎功能下降時會出現(xiàn)相應(yīng)的腎缺血狀況，會導致一系列的炎癥病變及氧化應(yīng)激反應(yīng)，這是血栓風險事件產(chǎn)生的始動要素; 此外，腎功能下降時血液攜氧水平降低，促使冠狀動脈粥樣斑塊硬化病變與動脈內(nèi)膜受損的嚴重程度隨冠狀動脈中層鈣化進一步加劇。