唐寶芹, 孫學(xué)梁, 周欽海

(1. 江蘇省寶應(yīng)縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 寶應(yīng), 225899; 2. 江蘇省人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210029)

俯臥位是脊柱手術(shù)的常用體位，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間俯臥位會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響呼吸功能和氧合功能[1]。此外，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位也會(huì)增加喉頭水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。氣囊漏氣試驗(yàn)(CLT)是一種通過(guò)計(jì)算氣囊泄漏值(CLV)來(lái)評(píng)估聲門及周圍組織水腫、氣道狹窄的方法[3]。氣囊泄漏梯度(CLG)是拔管前CLV與插管后CLV的差值，能夠反映拔管前氣道通暢情況，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)喉頭水腫情況[4]。研究[5]顯示，大量輸液會(huì)導(dǎo)致俯臥位手術(shù)患者喉頭水腫，主要表現(xiàn)為拔管后喘鳴、喉嚨痛和聲音嘶啞。標(biāo)準(zhǔn)液體療法(SFT)是依據(jù)患者生理需要量和缺失量并結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)制訂補(bǔ)液方案，能夠充分保證有效循環(huán)血量[6]。目標(biāo)導(dǎo)向液體療法(GFT)則是通過(guò)橈動(dòng)脈實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液量，并聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液[7]。本研究評(píng)估GFT與SFT對(duì)俯臥位復(fù)雜脊柱手術(shù)患者CLG以及術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情同意書。選取2020年9月—2021年9月擬在寶應(yīng)縣中醫(yī)醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院行俯臥位復(fù)雜脊柱手術(shù)(手術(shù)涉及3個(gè)以上脊髓節(jié)段)患者共90例，使用EXCEL軟件繪制隨機(jī)數(shù)字表，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字分配至GFT組或SFT組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～60歲者; ② 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者; ③ 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<27.9 kg/m2者; ④ 擬行俯臥位復(fù)雜脊柱手術(shù)且手術(shù)時(shí)間>5 h者; ⑤ 同意參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功能障礙、凝血功能異常、插管困難或通氣困難等不適合參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 2組患者術(shù)前均禁食8 h, 術(shù)前2 h口服200 mL清水后禁飲。入室后開(kāi)放靜脈通路并常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度。靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg后，行經(jīng)口明視下氣管內(nèi)插管。女性選擇7.0#～7.5#氣管導(dǎo)管，男性選擇7.5#～8.0#氣管導(dǎo)管。連接測(cè)壓儀并維持套囊壓力在20～25 cmH2O, 調(diào)整呼吸參數(shù)，其中氧濃度為50%, 氧流量為2 L/min, 潮氣量為10 mL/kg, 吸呼比為1∶2, 呼吸頻率為10～12次/min, 維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、順式阿曲庫(kù)銨0.06～0.08 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·min)。行橈動(dòng)脈穿刺置管并連接Vigileo/FloTrac監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心指數(shù)(CI)、每搏變異度(SVV)。調(diào)整體位為頭低腳高位，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)?；颊咝g(shù)畢拔管送麻醉后復(fù)蘇室。

1.2.2 液體療法: GFT組患者實(shí)施GFT, 橈動(dòng)脈穿刺置管連接Vigileo/FloTrac監(jiān)護(hù)儀，在Vigileo/FloTrac監(jiān)護(hù)儀系統(tǒng)中輸入患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般資料，依照CI和SVV及時(shí)調(diào)整液體輸注量或使用血管活性藥物。若SVV<12%、CI>2.5 L/(min·m2)、MAP>65 mmHg時(shí)，不需要進(jìn)一步處理; 若CI>2.5 L/(min·m2)、MAP<65 mmHg時(shí)，則靜脈注射去甲腎上腺素0.01～0.10 μg/(kg·min); 若CI<2.5 L/(min·m2)、SVV>12%時(shí)，則輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液50 mL/min, 直至SVV<12%并維持2 min以上; 若CI<2.5 L/(min·m2)、SVV<12%時(shí)，則靜脈泵注多巴胺至CI>2.5 L/(min·m2)。SFT組患者實(shí)施SFT, 依照患者每日正常基礎(chǔ)生理需要量、禁食后液體缺失量以及術(shù)中尿量和失血量進(jìn)行術(shù)中補(bǔ)液，維持心率和MAP在入室時(shí)基線值的20%以內(nèi), CVP在8～12 mmHg。

1.2.3 CLT: 氣管插管后5 min開(kāi)始實(shí)施CLT, 確認(rèn)在氣囊放氣前的吸氣潮氣量和呼氣潮氣量基本相同后完全抽干氣囊，記錄插管后吸氣潮氣量(ITVAI)和呼氣潮氣量(ETVAI)。于拔管前重復(fù)上述操作，記錄拔管前吸氣潮氣量(ITVBE)和呼氣潮氣量(ETVBE)。上述指標(biāo)需重復(fù)記錄3次呼吸周期，并取平均值。CLV= ITV-ETV; CLG= CLVAI-CLVBE。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

患者手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，記錄術(shù)后48 h內(nèi)因喉頭水腫/喘鳴引起的呼吸困難和二次插管情況。評(píng)估患者術(shù)后24 h內(nèi)咽喉痛和聲音嘶啞情況。記錄患者住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。參考文獻(xiàn)[8]中的評(píng)估量表對(duì)患者咽喉痛和聲音嘶啞程度進(jìn)行評(píng)估, 0分為無(wú)任何咽喉痛或聲音嘶啞的癥狀, 1分為詢問(wèn)后患者答復(fù)存在咽喉痛或聲音嘶啞的癥狀，2分為患者主動(dòng)報(bào)告存在咽喉痛或聲音嘶啞的癥狀, 3分為患者抱怨咽喉痛或聲音嘶啞難以耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗(yàn)比較; 不符合正態(tài)分布時(shí)，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示并行t′檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

GFT組與SFT組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)中情況、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間比較

2組患者術(shù)中失血量、晶體輸注量、膠體輸注量以及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); GFT組患者ICU停留時(shí)間短于SFT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術(shù)中情況、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.3 2組患者CLVAI、CLVBE、CLG及咽喉痛、聲音嘶啞比較

2組患者CLVAI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); GFT組患者CLVBE高于SFT組患者，而CLG低于SFT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); GFT組患者咽喉痛評(píng)分、聲音嘶啞評(píng)分以及聲音嘶啞例數(shù)低于SFT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); GFT組咽喉痛例數(shù)低于SFT組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)。見(jiàn)表3。GFT組患者術(shù)后48 h內(nèi)未發(fā)生呼吸困難和二次插管情況, SFT組有2例患者出現(xiàn)拔管后喘鳴，在拔管約1 min后自行緩解。

表3 2組患者CLVAI、CLVBE、CLG及咽喉痛、聲音嘶啞比較

3 討 論

復(fù)雜脊柱手術(shù)需要長(zhǎng)期維持俯臥位，患者術(shù)中過(guò)量輸液會(huì)引起頭頸部急性靜脈充血，引發(fā)面部及上呼吸道水腫，進(jìn)而導(dǎo)致延遲拔管，術(shù)后出現(xiàn)喘鳴、咽痛、聲音嘶啞及二次插管[9]。CLT是喉頭水腫的客觀評(píng)估方法，目前已逐步用于預(yù)測(cè)ICU機(jī)械通氣患者拔管后喘鳴[10]。本研究分別在插管后和拔管前實(shí)施CLT, 結(jié)果顯示, 2組患者插管后CLV的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示2組患者手術(shù)開(kāi)始前的上呼吸道情況相似。然而, GFT組患者拔管前CLV顯著高于SFT組，提示術(shù)中實(shí)施不同液體療法會(huì)對(duì)上呼吸通暢程度產(chǎn)生影響，GFT更有助于維持上呼吸道通暢。

喉頭水腫是氣管插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，重者甚至出現(xiàn)窒息[11]。研究[12]認(rèn)為，實(shí)施氣管插管操作的患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的上呼吸道水腫，但多具有自限性，僅有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。目前有研究[13]顯示俯臥位是喉頭水腫的危險(xiǎn)因素之一，若術(shù)中再輸入過(guò)多晶體液，則會(huì)進(jìn)一步增加拔管時(shí)喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中, 2組患者術(shù)中晶體液和膠體液輸注量差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但SFT組患者平均晶體輸注量仍高于GFT組患者約200 mL, 這可能是SFT組患者喉頭水腫風(fēng)險(xiǎn)高于GFT組患者的原因之一。此外，與STF相比, GTF的優(yōu)勢(shì)在于依照CI和SVV的實(shí)時(shí)變化，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整液體輸注量，有效維持患者術(shù)中體液平衡，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而避免短時(shí)間內(nèi)過(guò)量輸液所致的頭頸部急性靜脈充血[14-15]。除過(guò)量輸液所致的頭頸部急性靜脈充血外，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位導(dǎo)致的頭面部組織水腫同樣是增加喉頭水腫風(fēng)險(xiǎn)的原因[16]。另外，高齡、氣囊壓力過(guò)高以及肥胖均被視為喉頭水腫的危險(xiǎn)因素[17]。本研究中，所有患者年齡均在18～60歲且BMI均低于27.9 kg/m2, 為減少套囊壓迫對(duì)氣道黏膜的損傷，本研究控制套囊壓力在20～25 cmH2O, 因此并無(wú)其他混雜因素增加喉頭水腫風(fēng)險(xiǎn)。

盡管目前CLT已在臨床中被用于評(píng)估拔管后喉頭水腫風(fēng)險(xiǎn)，但如何定義CLT陽(yáng)性仍存在爭(zhēng)議。MILLER R L等[18]于1996年對(duì)CLT進(jìn)行定義，將CLV<110 mL作為CLT陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，并將CLT陽(yáng)性視為拔管后喉頭水腫的指標(biāo)。KEERATICHANANONT W等[19]則將CLT陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義為CLV<114 mL。然而, JABER S等[20]則認(rèn)為將CLV<130 mL作為CLT陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)更為合理。本研究通過(guò)計(jì)算拔管前與插管后的CLV差值得出CLG這一指標(biāo)，能夠保證患者手術(shù)開(kāi)始前不存在上呼吸道阻塞的情況，同時(shí)有助于觀察不同液體療法對(duì)喉頭水腫的影響。本研究結(jié)果顯示，GFT組CLG顯著低于SFT組，進(jìn)一步提示GFT有助于降低俯臥位復(fù)雜脊柱手術(shù)患者拔管后喉頭水腫風(fēng)險(xiǎn)。咽喉痛和聲音嘶啞是氣管插管的常見(jiàn)并發(fā)癥[21]。本研究結(jié)果顯示, GFT組患者咽喉痛評(píng)分、聲音嘶啞評(píng)分以及聲音嘶啞例數(shù)顯著低于SFT組患者，但咽喉痛例數(shù)無(wú)顯著差異，提示GFT可在一定程度上緩解拔管后咽喉痛和聲音嘶啞的程度。

GFT以多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為指導(dǎo)，通過(guò)補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物的方式實(shí)時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案[22]。目前，指導(dǎo)GFT相關(guān)指標(biāo)僅需通過(guò)外周動(dòng)脈即可進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，既可以避免補(bǔ)液不足而影響組織灌注，又可避免因補(bǔ)液過(guò)多導(dǎo)致的各類并發(fā)癥[23]。目前, GFT已被應(yīng)用于腹部手術(shù)、心臟手術(shù)等多種手術(shù)類型中，與SFT相比具有諸多優(yōu)勢(shì)。BACCHIN M R等[24]的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示, GFT能夠縮短俯臥位大型脊柱手術(shù)患者ICU停留時(shí)間。本研究GFT組患者住院時(shí)間短于SFT組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062), 可能與本研究樣本量相對(duì)較小有關(guān)。

本研究的局限性: ① 本研究樣本量相對(duì)較小，所得結(jié)論仍需大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。② 本研究納入人群為18～60歲、ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，因此GFT能否降低高齡、高風(fēng)險(xiǎn)患者喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)目前仍不明確。③ 受臨床條件所限，本研究隨訪時(shí)間較短，因此GFT對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍有待驗(yàn)證。

綜上所述，與SFT相比, GFT可顯著降低俯臥位復(fù)雜脊柱手術(shù)患者術(shù)后喉頭水腫風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后咽喉痛及聲音嘶啞發(fā)生率，縮短ICU停留時(shí)間。