胡英杰

徐州市第六人民醫(yī)院（銅山區(qū)人民醫(yī)院）放射科，江蘇徐州 221006

腦血管病具有較高的致殘率及致死率[1]。腦微出血是腦血管疾病的一種病變危險(xiǎn)因素，常表現(xiàn)為橢圓形低信號(hào)區(qū)，且其臨床癥狀不明顯、病灶小，常規(guī)影像學(xué)無法精確檢出，易導(dǎo)致漏診，使其進(jìn)展為腦中風(fēng)或腦出血等腦血管疾病，嚴(yán)重威脅患者生命健康,因此對(duì)其及早進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，對(duì)及時(shí)進(jìn)行抗凝、溶栓治療，避免疾病進(jìn)展非常重要。SWI 是當(dāng)下較先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)，是由磁場(chǎng)中組織內(nèi)部之間或局部磁敏感性的差異而形成的影像，能清晰準(zhǔn)確地顯示出腦內(nèi)微出血灶的分布、數(shù)量及特點(diǎn)，其準(zhǔn)確診斷檢出率較高[2]。本文就對(duì)徐州市第六人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的68 例腦出血病合并微出血者進(jìn)行了磁共振SWI 的診斷應(yīng)用，旨在提高腦出血微出血灶的檢出率，為后期臨床治療提供準(zhǔn)確參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的68 例腦出血病合并微出血者作為研究對(duì)象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。年齡45～84 歲，平均（62.2±4.8）歲；男35 例，女33 例；其中伴有高血壓50 例，伴有急性腦梗死18 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為腦出血病并微出血患者；有不同程度的頭暈惡心、視力模糊、言語障礙、肢體無力、記憶力衰退等臨床癥狀者；臨床資料完整者；患者簽訂同意書自愿參加此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能嚴(yán)重障礙者；不配合影像診斷者；有精神疾病以及認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

所有患者均進(jìn)行MRI 常規(guī)序列掃描，包括T1 加權(quán)像（T1-weightedimage, T1WI）、T2 加權(quán)像（T2-weightedimage, T2WI）、T2-FLAIR 掃描以及擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging, DWI）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging, SWI）序列掃描。掃描前告知患者檢查的常規(guī)注意事項(xiàng)，協(xié)助其保持仰臥位、標(biāo)準(zhǔn)頭部解剖位，盡可能避免及減少運(yùn)動(dòng)偽影，雙耳用棉球進(jìn)行堵塞，減少掃描的噪聲影響。選擇聽眥線作為基線，先進(jìn)行顱腦常規(guī)序列檢查。應(yīng)用掃描儀型號(hào)為德國(guó)西門子1.5T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，頭頸部聯(lián)合8 通道相控陣接收線圈。DWI序列的參數(shù)分別是：TR為3 400 ms、TE為101 ms、層厚為6 mm、層距為1 mm，b 值800 s/mm2。SWI 的序列參數(shù)分別是：TR 為49 ms、TE 為40 ms、層厚為2 mm。采集的SWI 原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站之后進(jìn)行處理，得到相位圖和強(qiáng)度幅度圖。為保證診斷研究的科學(xué)可靠性，對(duì)腦微出血灶的數(shù)目計(jì)數(shù)和分布情況統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，應(yīng)遵循多條原則：掃描時(shí)取較大的FOV，將患者的腦組織各個(gè)部位均清晰顯示出來；對(duì)患者不配合及其有固定金屬佩戴而產(chǎn)生偽影的，不納入此次研究數(shù)據(jù)；對(duì)不同的層厚重建圖像中腦微出血灶數(shù)目及分布出現(xiàn)不同情況時(shí)，可再行不同層厚及方向的圖像重建以重新獲得數(shù)據(jù)，也可結(jié)合原始圖像幅值圖像進(jìn)行確定；若對(duì)腦微出血病灶數(shù)目出現(xiàn)分歧，則由多位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師會(huì)診確定，經(jīng)較高水平的診斷醫(yī)師統(tǒng)計(jì)處理后圖像；腦微出血灶在SWI 序列圖像上呈現(xiàn)為圓形、質(zhì)地均勻、邊界清楚、直徑為2～5 mm 的病灶，四周無水腫信號(hào)缺失，排除鈣化低信號(hào)影、大腦各動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支橫斷面流空影。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的類圓形低信號(hào)記為腦微出血灶陽性。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比各序列的腦微出血灶檢出情況；②對(duì)比腦微出血灶的各序列影像學(xué)表現(xiàn)；③對(duì)比各序列腦內(nèi)不同部位及微出血灶檢出的數(shù)目。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各序列的腦微出血灶檢出情況

SWI 陽性檢出率較MRI 常規(guī)序列和DWI 序列均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DWI 序列比MRI 常規(guī)序列檢出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各序列的腦微出血灶檢出情況比較Table 1 Comparison of the detection of cerebral microhemorrhagic foci by sequence

2.2 腦微出血灶在各序列下的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)

常規(guī)MRI 序列T1WI、T2WI、T2-FLAIR 掃描下的腦微出血灶表現(xiàn)出點(diǎn)狀、低信號(hào)的特點(diǎn)，診出不易；DWI 序列下也表現(xiàn)出點(diǎn)狀、低信號(hào)，病灶邊緣有偽影現(xiàn)象，相比MRI 常規(guī)序列的顯示清晰度更高；SWI 序列下表現(xiàn)出直徑＜10 mm 的密度均勻的小圓形及卵形的低信號(hào)缺失，多層面上無連續(xù)性表現(xiàn)，病灶無水腫、邊緣清晰，相位圖顯示低信號(hào)灶中心點(diǎn)狀高信號(hào)改變。

2.3 各序列腦內(nèi)不同部位及微出血灶檢出數(shù)目情況

經(jīng)診斷統(tǒng)計(jì)68 例患者檢出微出血灶483 個(gè)，其中微出血灶于基底節(jié)、皮下層、丘腦集中最多，腦干、小腦的微出血灶最少。MRI 常規(guī)序列病灶檢出率為9.7%，DWI為35.4%，SWI 為100.0%，SWI 比其他兩種方法檢出率更高。見表2。

表2 各序列病灶檢出部位、數(shù)目、檢出性比較Table 2 Comparison of lesion detection sites, number, and detectability by sequence

3 討論

腦微出血是腦血管疾病的典型表現(xiàn)，臨床將其作為診斷腦血管疾病前期表現(xiàn)的預(yù)估標(biāo)志[3]。臨床大多研究顯示，腦血管微出血會(huì)降低患者的認(rèn)知功能，且能促發(fā)血管性癡呆；也有臨床研究顯示，腦微出血灶的出現(xiàn)及其數(shù)量多少與腦出血疾病、腦梗死疾病的發(fā)作、復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，因腦微出血會(huì)增大腦卒中患者抗溶栓治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。所以，將腦微出血灶作為預(yù)測(cè)腦卒中復(fù)發(fā)及認(rèn)知障礙溶栓后出血的重要指標(biāo)。臨床上，必須加大對(duì)腦血管病微出血灶的有效診斷，為患者的后續(xù)治療方案提供參考，確保其治療效果，提高其預(yù)后。

腦血管病微出血屬于腦血管病變，其定義為T2WI序列下表現(xiàn)出的圓形或卵形均勻信號(hào)缺損區(qū)，又將其稱為淤點(diǎn)性出血或腔隙性出血，直徑約為2～5 mm。臨床經(jīng)過對(duì)其病理機(jī)制的研究顯示，腦血管病微出血的病理機(jī)制大致可分為兩大類[5-6]。①是高血壓引起的腦部小血管呈現(xiàn)玻璃樣變性，高血壓會(huì)使患者的小血管出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，長(zhǎng)期累積會(huì)導(dǎo)致腦部組織出現(xiàn)缺血缺氧及小動(dòng)脈硬化情況，使血管壁通透性增加，巨噬細(xì)胞大量吞噬含鐵血黃素，導(dǎo)致血黃素沉積于四周，進(jìn)而促發(fā)損傷腦實(shí)質(zhì)，引起腦血管病變；②患者的腦內(nèi)小血管呈淀粉樣變性，腦小血管淀粉樣變性使其沉積物質(zhì)附著于血管壁，增強(qiáng)微小動(dòng)脈血管通透性，破壞血管壁導(dǎo)致出血，紅細(xì)胞降解成含鐵的血黃素產(chǎn)生沉積。腦微出血的情況雖然不會(huì)引起患者的神經(jīng)細(xì)胞壞死，但其引發(fā)的膠質(zhì)細(xì)胞增殖及巨噬細(xì)胞大量滲出會(huì)損害神經(jīng)元功能，促發(fā)急性神經(jīng)功能損傷，進(jìn)而引發(fā)腦卒中腦血管事件發(fā)生[7-8]。

腦微出血灶在常規(guī)MRI 序列下顯示不太明顯，可能會(huì)在圖像特征中表現(xiàn)出不規(guī)則的圓形或卵形，其信號(hào)為低信號(hào)或稍高信號(hào)，也有可能表現(xiàn)出混雜性信號(hào)。DWI 序列對(duì)腦微出血灶的診斷也不夠理想。本研究中，MRI 常規(guī)序列T1WI、T2WI、T2-FLAIR 下的腦微出血灶表現(xiàn)出點(diǎn)狀、低信號(hào)；DWI 序列下表現(xiàn)出點(diǎn)狀低信號(hào)，邊緣有少量的磁敏感偽影；而SWI 序列下表現(xiàn)出直徑＜10 mm 的密度均勻的小圓形及卵形的低信號(hào)缺失，多層面上無連續(xù)性表現(xiàn)，病灶無水腫、邊緣清晰，相位圖下低信號(hào)灶中心點(diǎn)狀高信號(hào)改變。SWI 是近年來較成熟的磁共振成像技術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛，經(jīng)美國(guó)E.Mark Haacke 于20 世紀(jì)80年代提出磁化效應(yīng)診斷價(jià)值為起源，隨著不斷完善和研究應(yīng)用，經(jīng)歷了早期的高分辨力血氧水平依賴（blood oxygen level dependent, BOLD）靜脈成像，再發(fā)展為BOLD MRI 靜脈成像及應(yīng)用對(duì)比劑的增強(qiáng)MRI 靜脈成像，隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)用，最終進(jìn)展成了SWI[9-10]。SWI 是經(jīng)加權(quán)梯度回波序列衍生而來的，其中的薄層采集技術(shù)改進(jìn)明顯，對(duì)磁場(chǎng)T2 噪聲的影響有較大的降低效果，使其過程中加強(qiáng)了組織間磁敏感性差異，更能反映出組織特征的變量，以清晰地顯示出微出血灶[11]。

腦微出血灶體積一般較微小，不易被察覺，且無明顯癥狀，病灶周圍無水腫現(xiàn)象，常規(guī)MRI 序列對(duì)其檢出性不高，不易將其清晰顯示出來，診斷中易出現(xiàn)漏診情況[12]。人體血細(xì)胞產(chǎn)生含鐵血黃素產(chǎn)物，使腦內(nèi)出現(xiàn)局部不均勻的磁場(chǎng)變化，進(jìn)而引起相位差異，這些差異雖然不十分明顯，但能讓腦出血灶及周圍組織出現(xiàn)一定的相位差異。說明SWI 對(duì)這些順磁性物質(zhì)有較高的檢出率，能對(duì)其引發(fā)的微小局部不均勻磁場(chǎng)敏感地檢測(cè)出相位差異，清晰顯示出腦微出血灶，對(duì)腦微出血診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)68 例患者進(jìn)行不同的序列診斷，結(jié)果顯示，SWI 陽性檢出率為100.0%，均顯著高于MRI 常規(guī)序列和DWI 序列的80.9%、94.1%（P＜0.05），王凱等[13]對(duì)磁敏感加權(quán)成像診斷腦內(nèi)微出血的臨床價(jià)值研究結(jié)果中顯示，MRI 常規(guī)序列和DWI 序列陽性檢出率分別為80%和95%，SWI 為100%，SWI 更高，與本研究結(jié)果一致，說明其檢出率及診斷價(jià)值更高。且SWI的薄層掃描能獲得高信噪比圖像，提高腦微出血灶病灶與周圍組織的對(duì)比，能清晰顯示出微小血管及細(xì)小血管的畸形狀態(tài)，很好地區(qū)分動(dòng)脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示隱匿病灶。SWI 表現(xiàn)下，靜脈血管瘤出現(xiàn)蜘蛛網(wǎng)狀的改變現(xiàn)象，叢狀髓靜脈顯示出向靜脈引流集中。雖然小靜脈及擴(kuò)張毛細(xì)血管的橫切面與腦微出血灶有一定相似性，但SWI 的多薄層圖像可將其血管走向、小靜脈及擴(kuò)張毛細(xì)血管狀態(tài)顯示出來，鑒別出腦微出血灶。腦海綿狀血管瘤在常規(guī)MRI 及DWI 下的鑒別有一定難度，但在SWI 表現(xiàn)下，其病灶顯示出反復(fù)少量出血及周圍慢性滲血現(xiàn)象；患者也會(huì)出現(xiàn)一些臨床癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、癲癇等，在T1、T2表現(xiàn)為爆米花像。在動(dòng)靜脈畸形中，T1、T2表現(xiàn)為病灶血管流空信號(hào)，邊界不清；但在SWI 序列下，其對(duì)迂曲血管團(tuán)、引流靜脈、病灶內(nèi)出血均能清晰顯示。因此SWI 較常規(guī)MRI、DWI 序列更有診斷優(yōu)勢(shì)。

其次，因腦微出血灶是腦部小血管受損的標(biāo)志，受累血管會(huì)有豆紋動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜細(xì)小動(dòng)脈分支等[14]；所以，腦微出血灶多發(fā)生在腦部的基底節(jié)區(qū)，或丘腦、腦皮下層區(qū)位置。甘劍峰[15]在SWI 對(duì)高血壓腦內(nèi)微出血的診斷價(jià)值研究中顯示，腦微出血灶大多分布在基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮下層區(qū)域，分布率超過75%。分析考慮與腦基底節(jié)區(qū)的小血管穿支較多，易受高血壓危險(xiǎn)因素影響，小血管更易出現(xiàn)淀粉樣變性有關(guān)。本次研究中，經(jīng)診斷統(tǒng)計(jì)68 例患者檢出微出血灶483 個(gè)，其中微出血灶于基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮下層集中超過72%（352/483），與甘劍峰結(jié)果一致，估計(jì)與高血壓病史有關(guān)。

綜上所述，SWI 序列能清晰顯示出腦微出血灶，提示腦微出血灶的存在，在圖像特征及檢出病灶數(shù)目上較常規(guī)MRI 序列和DWI 序列更具明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者疾病的診斷提供有力幫助，在臨床醫(yī)師早期進(jìn)行抗栓治療、減少并發(fā)癥的發(fā)生方面有一定價(jià)值作用，值得推廣。