莊敏，張文璽，王飛鴿

溧陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科，江蘇溧陽(yáng) 213300

肋骨骨折是胸外科常見病及多發(fā)病之一。指人體胸部因受到外力傷害，導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，且因失去肋骨的支撐，易導(dǎo)致患者胸壁下陷，在胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折占比高達(dá)46%[1]。肋骨骨折患者以呼吸困難、胸痛等為主要癥狀表現(xiàn)，而病情嚴(yán)重者可影響機(jī)體呼吸功能，甚至引發(fā)血?dú)庑兀卟∷缆蔥2]。臨床治療肋骨骨折有保守治療及手術(shù)治療，但保守治療對(duì)于一些骨折嚴(yán)重的患者效果較慢，且并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用具有一定局限性[3]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是手術(shù)方案中常用術(shù)式，可縮短患者骨折愈合時(shí)間，糾正畸形，減少創(chuàng)傷并發(fā)癥。但對(duì)于手術(shù)切口選擇，臨床需借助體表定位點(diǎn)、骨性標(biāo)志、手指觸摸等多種方法，CT 是常用定位方法[4]。本次選取2018年1月—2021年6月溧陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的102 例肋骨骨折患者為研究對(duì)象，探討CT 定位柵定位用于肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口設(shè)計(jì)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取本院胸外科收治的102 例肋骨骨折患者，以定位方法不同分為對(duì)照組（51 例）與觀察組（51例）。對(duì)照組男42 例，女9 例；年齡23～75 歲，平均（49.15±2.24）歲；致傷原因：車禍傷19 例，墜落傷14 例，打擊傷18 例。觀察組男39 例，女12 例；年齡26～77 歲，平均（49.48±3.47）歲；致傷原因：車禍傷25 例，墜落傷10例，打擊傷16 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組者知情同意，本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史，經(jīng)CT、X 線等檢查確診；②均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；③依從性良好；④患者資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并腹部、頭顱或四肢等嚴(yán)重復(fù)合傷者；③中途退出者；④病理性骨折者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦處于妊娠期或哺乳期女性；⑧合并精神系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)定位方法，選取合適的體位，隨后依據(jù)術(shù)前CT 表現(xiàn)，體表定位點(diǎn)及手指按壓胸壁尋找骨折點(diǎn)，設(shè)計(jì)合適的切口，切開皮膚及皮下，分離皮瓣，鈍銳結(jié)合分離暴露骨折端，使用一次性使用肋骨爪形鋼板固定骨折端。

觀察組先到CT 室，擺放擬手術(shù)體位，在骨折區(qū)域覆蓋定位柵，根據(jù)骨折所在的層面及對(duì)應(yīng)的定位柵條定位骨折的體表定位點(diǎn)，并做出標(biāo)記。而后入手術(shù)室，根據(jù)體表定位點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)切口，骨折的固定方法與對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中記錄患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及出血量，術(shù)后記錄患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。

②疼痛程度：由護(hù)理人員以視覺模擬評(píng)分法評(píng)估（Visual Analogue Scale, VAS）患者前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d 及術(shù)后7 d 的疼痛程度，總分0～10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正比。

③并發(fā)癥：記錄患者肺不張、膿胸、骨折端移位及胸廓畸形發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）121.65±14.28 98.77±15.24 7.823＜0.001切口長(zhǎng)度（cm）8.22±2.12 4.22±1.65 10.633＜0.001術(shù)中出血量（mL）219.56±18.12 138.46±14.55 24.922＜0.001住院時(shí)間（d）14.99±2.45 11.29±1.66 8.928＜0.001醫(yī)療費(fèi)用（元）3 564.26±159.48 2 977.56±127.46 20.522＜0.001

2.2 兩組患者疼痛程度評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后1、3、5、7 d VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of pain level scores between the two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者疼痛程度評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of pain level scores between the two groups of patients[(±s),points]

組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t 值P 值術(shù)前6.29±1.22 6.18±1.31 0.438 0.661術(shù)后1 d 5.06±1.07 4.21±1.15 3.864＜0.001術(shù)后3 d 4.33±1.14 3.43±1.29 3.733＜0.001術(shù)后5 d 2.22±1.06 1.54±0.44 4.231＜0.001術(shù)后7 d 1.87±0.12 1.03±0.22 23.937＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%，低于對(duì)照組的25.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

肋骨骨折發(fā)病率較高，可分為單根骨折或多根骨折，也可以是1 根肋骨上單處或多處骨折，通常由直接暴力或間接暴力所致，斷裂骨折端一旦發(fā)生位移，就可對(duì)胸膜、血管及肺部造成損傷，引起血?dú)庑兀∷缆瘦^高[5]。相較于單根肋骨骨折患者，多發(fā)肋骨骨折病情更為嚴(yán)重，可引起連枷胸、反常呼吸等癥狀，甚至引起呼吸循環(huán)衰竭，病死率進(jìn)一步升高[6-8]。肋骨骨折一旦發(fā)生，患者以局部疼痛為主要特征，于體位轉(zhuǎn)變或咳嗽等情況下疼痛加劇，部分患者可同時(shí)存在呼吸困難、氣促及咯血癥狀[9-10]。以往臨床處理肋骨骨折，于手術(shù)治療前需給予胸廓固定、抗感染、抗休克及保持呼吸道通暢等處理，常用固定方法包括胸帶外固定、膠帶外固定等，但目前臨床應(yīng)用較少，存在諸多不足之處，如對(duì)患者正常活動(dòng)產(chǎn)生影響，影響患者通氣，甚至導(dǎo)致出現(xiàn)肺不張等[11-13]。非手術(shù)治療多為鎮(zhèn)痛方式，但后續(xù)患者胸廓畸形可進(jìn)一步塌陷，為確保胸部穩(wěn)定，需行手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用術(shù)式。手術(shù)切口合理選擇是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)實(shí)施成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的定位方法很大一部分依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，如患者胸壁較厚，觸摸時(shí)容易有較大偏差。如患者體表定位點(diǎn)與骨折端位置較遠(yuǎn)，也容易在骨折點(diǎn)定位時(shí)偏差較大，從而無謂增大了切口。而術(shù)前使用CT 定位柵定位，可精確骨折端的體表定位點(diǎn)，而后根據(jù)體表定位點(diǎn)設(shè)計(jì)合理的切口，有助于減少創(chuàng)傷14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量均更少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均更短，醫(yī)療費(fèi)用更低（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.92%）低于對(duì)照組（25.49%）（P＜0.05）；提示CT 定位柵定位用于肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口選擇，可提高切口選擇準(zhǔn)確度，縮短手術(shù)時(shí)間，并減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組切口長(zhǎng)度為（4.22±1.65）cm，短于對(duì)照組的（8.22±2.12）cm（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、3、5、7 d VAS評(píng)分為（4.21±1.15）分、（3.43±1.29）分、（1.54±0.44）分及（1.03±0.22）分，低于對(duì)照組（P＜0.05），提示CT 定位柵定位可縮短切口長(zhǎng)度，減輕患者術(shù)后疼痛度。廖振維等[16]選取80 例肋骨骨折患者開展研究，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組取常規(guī)切口，觀察組行CT 定位柵定位選擇手術(shù)切口，結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度為（4.21±1.51）cm，短于對(duì)照組的（8.25±2.18）cm；觀察組治療后VAS 評(píng)分為（1.01±0.13）分，低于對(duì)照組的（2.42±0.42）分，與本研究結(jié)果一致。分析原因，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)于CT 定位柵定位下選取手術(shù)切口，可將骨折點(diǎn)定位最精確化，而后再設(shè)計(jì)切口行手術(shù)治療具有操作簡(jiǎn)便、出血量少、創(chuàng)傷性小及安全性高等優(yōu)勢(shì)，便于患者術(shù)后早期恢復(fù)，可以縮短患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間[17-18]。

綜上所述，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口選擇中應(yīng)用CT 定位柵定位，可減小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，并促進(jìn)患者及早恢復(fù)。