弋卓君，石波，康斌，許瀚

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，四川綿陽(yáng) 621000

股骨頸骨折（faise-negative fraction, FNF）是常見(jiàn)骨折類(lèi)型[1]，能夠發(fā)生于任何年齡，年輕人骨折通常因高處墜傷、交通事故傷等高能量暴力所致[2]，老年人骨折通常因骨質(zhì)疏松與輕微暴力所致，由于FNF 伴有嚴(yán)重的骨骼及軟組織損傷[3]，加之股骨頸部位供血?jiǎng)用}少，所以極易發(fā)生骨不愈合、股骨頭壞死（osteonecrosisof the femoral head, ONFH）等并發(fā)癥，同時(shí)傷后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，所以壓力性損傷、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率亦較高，導(dǎo)致預(yù)后欠佳[4]?，F(xiàn)階段主要對(duì)FNF 進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)治療，如空心螺釘、動(dòng)力鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘?shù)萚5]，但是用于治療急性FNF 失敗率較高。近年來(lái)，我國(guó)組織工程技術(shù)得到長(zhǎng)足進(jìn)步，臨床逐漸開(kāi)始在FNF 治療方面使用骨生成因子，且有報(bào)道指出，骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）能夠促進(jìn)骨折、骨缺損愈合[6]。本文以2020年1月—2021年1月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的80 例急性FNF 患者為研究對(duì)象，就BMP復(fù)合材料+空心螺釘對(duì)急性FNF 患者的療效展開(kāi)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的80 例急性FNF 患者，遵循隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（40 例）與觀(guān)察組（40 例）。對(duì)照組：男/女為17/23；年齡35～59 歲，平均（48.0±3.3）歲；受傷部位：右側(cè)20 例、左側(cè)20 例；Garden 分型：Ⅳ型25 例、Ⅲ型15 例；受傷機(jī)制：高處墜落15 例、跌倒7 例、車(chē)禍14 例、其他4 例。觀(guān)察組：男/女為16/24；年齡33～59 歲，平均（47.7±6.4）歲；受傷部位：右側(cè)19 例、左側(cè)21 例；Garden分型：Ⅳ型23 例、Ⅲ型17 例；受傷機(jī)制：高處墜落16 例、跌倒8 例、車(chē)禍13 例、其他3 例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60 歲；②急性移位患者；③患者知曉研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨干骨折者；②不能耐受手術(shù)者；③病理性骨折者；④長(zhǎng)期吸煙、使用類(lèi)固醇等影響骨愈合者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；⑥心腦血管疾病者；⑦中途死亡者；⑧失去隨訪(fǎng)者；⑨既往有髖關(guān)節(jié)疾病病史者。

1.3 方法

全部患者行下肢皮膚牽引，同時(shí)術(shù)前接受雙下肢深靜脈彩超、心肺功能等檢查，手術(shù)時(shí)取平臥位，墊高患髖，借助C 型臂機(jī)透視完成牽引復(fù)位，在此基礎(chǔ)上，兩組進(jìn)行以下治療。

對(duì)照組行空心螺釘治療：于C 型臂機(jī)輔助下，沿股骨頸方向置入3 枚導(dǎo)針，再行正側(cè)位透視，確認(rèn)效果滿(mǎn)意后以導(dǎo)針空心鉆打孔，之后在超過(guò)骨折線(xiàn)3 mm 處擰入長(zhǎng)度適宜的3 枚空心加壓螺釘（直徑：6.5 mm），呈倒三角形排列，螺釘尖端應(yīng)當(dāng)在股骨頭軟骨下0.5 cm，前端螺紋則應(yīng)超過(guò)骨折線(xiàn)。

觀(guān)察組行BMP 復(fù)合材料+空心螺釘治療：于C 型臂機(jī)輔助下，沿股骨頸方向置入3 枚空心加壓螺釘，再將骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2, BMP-2）復(fù)合材料制成條狀，將其插入最后1 個(gè)空心螺釘，最后以3.5 mm 克氏針再將其推入骨折部位；3 枚螺釘同樣呈倒三角形排列。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

將股骨頸密度、日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale, ADL）、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥情況作為觀(guān)察指標(biāo)。（1）股骨頸密度：通過(guò)雙能X 線(xiàn)吸收骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)定，每位患者測(cè)3 次，最終取平均值。（2）ADL 評(píng)分：包含工具性日常生活（8 項(xiàng)，如購(gòu)物、做家務(wù)、服藥）、軀體生活自理（6 項(xiàng)，如進(jìn)食、洗澡、上廁所），共100 分，分值高則日常生活能力強(qiáng)[7]。（3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間[8]。（4）髖關(guān)節(jié)功能：結(jié)合Harris 關(guān)節(jié)功能評(píng)分。①差：＜70 分；②中：70～79 分；③良：80～89分；④優(yōu)：≥90 分；⑤計(jì)算優(yōu)良率=（良例數(shù)+優(yōu)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[9]。（5）并發(fā)癥情況：骨不愈合、股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者股骨頸密度、ADL 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組股骨頸密度、ADL 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年，觀(guān)察組股骨頸密度、ADL 評(píng)分較對(duì)照組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者股骨頸密度、ADL 評(píng)分比較(±s)Table 1 Comparison of femoral neck density and ADL score between two groups of patients(±s)

表1 兩組患者股骨頸密度、ADL 評(píng)分比較(±s)Table 1 Comparison of femoral neck density and ADL score between two groups of patients(±s)

注：組間術(shù)前：@P＞0.05；組間術(shù)后1年：#P＜0.05

組別對(duì)照組（n=40）觀(guān)察組（n=40）時(shí)間術(shù)前術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1年股骨頸密度（g/cm2）0.67±0.09 0.74±0.11（0.68±0.07）@（0.85±0.13）#ADL 評(píng)分（分）46.14±3.84 75.22±5.70（46.59±3.23）@（81.15±4.24）#

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀(guān)察組骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組（n=40）觀(guān)察組（n=40）t 值P 值術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（h）18.95±2.66 20.01±2.39 1.875 0.065術(shù)中失血量（mL）52.52±6.14 50.38±5.41 1.654 0.102手術(shù)時(shí)間（min）45.33±5.71 46.21±5.14 0.724 0.471骨折愈合時(shí)間（個(gè)月）7.18±0.79 6.24±0.65 5.811＜0.001

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

觀(guān)察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（90.00%）高于對(duì)照組（65.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]Table 3 Comparison of hip joint function between two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組（22.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

股骨頸連接股骨干與股骨頭，由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，一旦遭受間接、直接暴力，容易發(fā)生FNF[10]。FNF 的診斷較為簡(jiǎn)單，一般結(jié)合查體、病史、影像學(xué)即可確診，且年輕人多為高能量損傷，而老年患者則多伴有跌倒摔傷史，傷后患髖活動(dòng)受限，伴有明顯壓痛，患肢呈外旋短縮畸形，外旋角度一般為45～60°[11]。同時(shí)診斷時(shí)還需注意有無(wú)其他部位骨折，例如摔倒時(shí)往往會(huì)下意識(shí)用同側(cè)手掌撐地，從而發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，故必須仔細(xì)問(wèn)診及查體。另外，在治療方案方面，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定是治療FNF 的主流手段[12]，但是復(fù)位次數(shù)不宜超過(guò)3 次，同時(shí)若骨折未達(dá)到解剖復(fù)位，由于供血?jiǎng)用}受壓、扭曲，容易對(duì)股骨頭血供產(chǎn)生較大影響，此外，王剛等[13]學(xué)者指出，對(duì)于Garden 分型中Ⅲ型、Ⅳ型患者而言，單純空心釘內(nèi)固定難以取得理想療效，尤其是對(duì)于骨折線(xiàn)偏垂直的骨折，因垂直剪切力較大，所以?xún)?nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)高，容易繼發(fā)移位，而移位骨折容易出現(xiàn)骨不連情況，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭塌陷，因此，尚需完善FNF 治療方案。

本次研究表明，BMP 復(fù)合材料+空心螺釘對(duì)急性FNF 患者有較好療效。BMP 是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 超家族成員，屬于糖蛋白，其中誘導(dǎo)成骨活性最強(qiáng)的是BMP-2，由于組織相容性良好、無(wú)組織刺激性以及細(xì)胞毒性等優(yōu)點(diǎn)[14]，成為修復(fù)骨缺損的重要物質(zhì)。本次研究顯示：觀(guān)察組骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組更短（P＜0.05），可能是因?yàn)榭招穆葆斈軌蛲咨?、穩(wěn)固地固定骨折端，當(dāng)借助釘?shù)乐萌隑MP 復(fù)合材料后，既能發(fā)揮誘導(dǎo)作用，也能募集間充質(zhì)細(xì)胞[15]，有助于促進(jìn)軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞生成，并且BMP 也能與其他物質(zhì)調(diào)節(jié)促進(jìn)骨組織形成，進(jìn)而縮短骨折愈合時(shí)間。本研究顯示兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間相近（P＞0.05），提示加用BMP 復(fù)合材料不會(huì)延長(zhǎng)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，亦不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷及難度。骨折端吸收、壞死均會(huì)釋放內(nèi)源性BMP，且使其彌散至周?chē)饾u出現(xiàn)濃度梯度，遠(yuǎn)處濃度低、近處濃度高，而B(niǎo)MP 濃度及機(jī)體成骨量間存在正相關(guān)關(guān)系[16]，成骨量與擴(kuò)散距離存在反相關(guān)關(guān)系，意味著在一定距離內(nèi)，當(dāng)BMP 重疊在骨折端時(shí)，較之周?chē)M織，骨折端BMP 濃度更高，有利于骨折端骨再生，因此，術(shù)中經(jīng)釘?shù)乐萌隑MP 復(fù)合材料，能夠進(jìn)一步彌補(bǔ)內(nèi)源性BMP 的不足，從而最大限度地發(fā)揮成骨效應(yīng)[17]，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此，觀(guān)察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組更高（P＜0.05）。骨質(zhì)疏松是影響術(shù)后骨不愈合的重要因素，本研究監(jiān)測(cè)兩組骨密度，其能反映骨質(zhì)疏松程度，另外，ADL 是評(píng)估日常生活能力的重要量表，研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年時(shí)，觀(guān)察組股骨頸密度、ADL 評(píng)分較對(duì)照組更佳（P＜0.05），表明BMP 復(fù)合材料+空心螺釘能夠減少骨量流失，促進(jìn)日?；顒?dòng)功能恢復(fù)，主要是因?yàn)锽MP 復(fù)合材料能夠緩慢釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，并且作用時(shí)間長(zhǎng)，所以能夠更好地誘導(dǎo)成骨過(guò)程，提升骨密度。本研究還顯示：觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的22.50%（P＜0.05），與隗功寧等[18]學(xué)者的報(bào)道一致，其以120 急性FNF 患者為例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅行空心螺釘治療時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為23.21%，而行BMP 復(fù)合材料聯(lián)合空心螺釘治療時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主要是因?yàn)锽MP 復(fù)合材料聯(lián)合空心螺釘治療能夠促進(jìn)骨折愈合，所以可以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，值得注意的是，F(xiàn)NF 好發(fā)于老年群體，而本研究未納入年齡＞60 歲的患者，所以對(duì)于此類(lèi)患者是否能夠行BMP 復(fù)合材料+空心螺釘治療，尚待證實(shí)；且上述研究樣本量偏少，同時(shí)本研究未評(píng)估手術(shù)成本效益，均需予以改進(jìn)。

綜上所述，對(duì)急性FNF 患者行BMP 復(fù)合材料+空心螺釘治療效果顯著，具有推廣價(jià)值。