趙 玲，劉青萍，張 波，劉 成

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，新疆 烏魯木齊 830054

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病中心，新疆 烏魯木齊 830054

血管纖維瘤起源于血管組織，含有較多的纖維成分，具有廣泛的血液供應(yīng)，可發(fā)生在全身，耳朵、鼻、咽、喉等區(qū)域相對(duì)少見(jiàn)[1]。鼻咽血管纖維瘤是主要起源于蝶腭窩的血管良性腫瘤，可能延伸至翼腭窩、鼻旁竇和鼻腔[2]，發(fā)病率約為1/15萬(wàn)，近年來(lái)可能呈現(xiàn)一定的增長(zhǎng)趨勢(shì)，通常發(fā)生于10～20歲，25歲以上的病例極為少見(jiàn)，主要影響男性青少年，這是由于其屬于睪丸激素依賴(lài)性腫瘤，因此在女性患者中極為少見(jiàn)，發(fā)生率低于3%[3]。有研究認(rèn)為，鼻咽纖維血管瘤實(shí)際是第一鰓弓動(dòng)脈殘留未完全吸收導(dǎo)致的血管畸形和增生組織[4-6]。鼻咽纖維血管瘤的病因目前尚不完全明確，可能與激素、遺傳效應(yīng)有關(guān)。鼻咽纖維血管瘤的主要癥狀包括進(jìn)行性單側(cè)或雙側(cè)鼻塞、反復(fù)鼻出血和慢性鼻漏，隨著腫瘤組織的不斷增長(zhǎng)，可導(dǎo)致毗鄰組織和器官受到壓迫，逐漸出現(xiàn)眼球突出、視力障礙、顱神經(jīng)麻痹和神經(jīng)功能缺損等晚期表現(xiàn)。鼻咽纖維血管瘤在鼻腔和鼻咽部一側(cè)有黏膜覆蓋[7]，而腫瘤組織中的血管交織纏繞，排列混亂，難以分離，手術(shù)過(guò)程中會(huì)由于局部不易止血而導(dǎo)致術(shù)中出血量較大，通常出血量可達(dá)1000 ml以上[8]。鼻咽纖維血管瘤的診斷主要依靠全面的耳鼻喉專(zhuān)科檢查（包括鼻咽內(nèi)窺鏡檢查）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。對(duì)鼻咽纖維血管瘤進(jìn)行組織活檢可能會(huì)導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免[9]。目前，手術(shù)切除是鼻咽纖維血管瘤的首選治療方法[10]，術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的腫瘤分期，確定手術(shù)具體策略與方案，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義[11]。為了減少術(shù)中出血，避免發(fā)生重大手術(shù)并發(fā)癥，目前，術(shù)前進(jìn)行腫瘤組織供血來(lái)源的動(dòng)脈栓塞越來(lái)越受到患者和手術(shù)醫(yī)師的認(rèn)可[12]。本研究觀察術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞對(duì)鼻咽纖維血管瘤手術(shù)切除過(guò)程中出血的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2021年12月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的鼻咽纖維血管瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為鼻咽纖維血管瘤，按照Radkowski分期系統(tǒng)[13]進(jìn)行腫瘤分期；（2）首次因鼻咽纖維血管瘤住院接受手術(shù)治療；（3）發(fā)病年齡＜40歲；（4）無(wú)腦卒中和腦外傷史；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并凝血功能異常；（3）合并頭面部骨折；（4）合并血管炎性疾病；（5）合并肝腎功能不全；（6）對(duì)動(dòng)脈介入造影劑過(guò)敏。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入82例患者，其中，開(kāi)放性手術(shù)35例，鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)47例，根據(jù)術(shù)前是否進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞治療將其分為栓塞組（n＝39）和對(duì)照組（n＝43）。栓塞組中，男性38例，女性1例；年齡11～23歲，平均（18.2±2.9）歲；吸煙6例；飲酒4例；腫瘤分期：ⅠA期1例，ⅠB期4例，ⅡA期7例，ⅡB期8例，ⅡC期17例，ⅢA期1例，ⅢB期1例。對(duì)照組中，男性42例，女性1例；年齡13～25歲，平均（18.8±3.0）歲；吸煙9例；飲酒4例；腫瘤分期：ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期9例，ⅡB期9例，ⅡC期18例，ⅢA期1例。所有患者均未合并其他基礎(chǔ)疾病。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞方法

栓塞組所有患者均于術(shù)前1～3 d行血管造影檢查及選擇性頸外動(dòng)脈分支栓塞，具體如下：于腹股溝左右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，使用Sedinger's法穿刺股動(dòng)脈并植入6 F鞘管，經(jīng)鞘管送入造影導(dǎo)管至雙側(cè)頸總動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，識(shí)別鼻咽纖維血管瘤的供血?jiǎng)用}。使用5 F Judkin's右導(dǎo)管和2～3 F微導(dǎo)管同軸系統(tǒng)對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇性栓塞。栓塞時(shí)使用0.035英寸和0.018英寸微線圈，線圈分別由0.035英寸和0.018英寸的導(dǎo)絲推動(dòng)。使用微導(dǎo)管以受控方式部署所有0.018英寸微線圈。于栓塞后的72 h內(nèi)進(jìn)行鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者的基本信息，包括性別、年齡、既往史、外傷手術(shù)史、過(guò)敏史、不良嗜好；住院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、血脂、血糖等；專(zhuān)科檢查結(jié)果，包括鼻內(nèi)鏡、CT、MRI等；動(dòng)脈栓塞治療相關(guān)信息，包括鼻咽纖維血管瘤供血?jiǎng)用}，指引導(dǎo)管、微導(dǎo)管、微線圈等的數(shù)量和大小，手術(shù)成功率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中或術(shù)后出血量，輸血次數(shù)，輸血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并比較兩組患者的臨床表現(xiàn)，并通過(guò)動(dòng)脈造影檢查結(jié)果分析并比較兩組患者的供血?jiǎng)用}分布情況。分析栓塞組患者的動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞情況。觀察并比較兩組患者的鼻咽纖維血管瘤手術(shù)情況及術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頭痛、面部脹痛、發(fā)熱以及再次出血、窒息、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及供血?jiǎng)用}分布情況的比較

82例鼻咽纖維血管瘤患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是鼻出血，其次是鼻塞。動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示鼻咽纖維血管瘤的供血?jiǎng)用}分布情況如下：28例（34.1%）患者的供血?jiǎng)用}僅來(lái)自上頜內(nèi)動(dòng)脈，其中，8例患者的供血來(lái)自雙側(cè)上頜內(nèi)動(dòng)脈；54例（65.9%）患者的腫瘤組織同時(shí)接受上頜內(nèi)動(dòng)脈、升咽動(dòng)脈、面動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈分支的供應(yīng)；21例（25.6%）患者除接受了頸外動(dòng)脈分支供血之外，還接受了頸內(nèi)動(dòng)脈分支供血。兩組患者的臨床表現(xiàn)、供血?jiǎng)用}分布情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)及供血?jiǎng)用}分布情況的比較[n（%）]

2.2 動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞結(jié)果

栓塞組患者使用了微導(dǎo)管，共使用70個(gè)微線圈，平均每例患者1.8個(gè)，其中，3例患者使用了3個(gè)微線圈，27例患者使用了2個(gè)微線圈，7例患者使用了1個(gè)微線圈。所有患者均成功實(shí)施栓塞。栓塞后，無(wú)患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。

2.3 鼻咽纖維血管瘤手術(shù)情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者均順利完成鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)。對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于栓塞組患者，術(shù)中出血量明顯高于栓塞組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組術(shù)中輸血患者占44.2%（19/43），高于栓塞組的17.9%（7/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后住院期間，兩組患者均未發(fā)生再次出血、窒息、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)了頭痛、面部脹痛、發(fā)熱的并發(fā)癥，兩組患者的各并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于栓塞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，通過(guò)對(duì)鼻咽纖維血管瘤供血?jiǎng)用}的選擇性栓塞可以有效減少術(shù)中出血量、輸血次數(shù)及輸血量，明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，且術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師選擇術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行鼻咽纖維血管瘤供血?jiǎng)用}的造影檢查，并根據(jù)造影檢查結(jié)果進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞治療，從而減少手術(shù)部位的出血，降低術(shù)中及術(shù)后大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不僅可使術(shù)中視野更加清晰，提高手術(shù)的安全性，還可降低術(shù)野周?chē)M織被損傷、壓迫、侵犯的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[14]。由于鼻咽纖維血管瘤不是常見(jiàn)病、多發(fā)病，導(dǎo)致相關(guān)研究較少，特別是栓塞的效果可能明顯優(yōu)于未栓塞，造成開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究的難度較大，因此，目前類(lèi)似的研究多為回顧性研究。鼻咽纖維血管瘤的血液供應(yīng)主要來(lái)自上頜內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支，通常是蝶腭動(dòng)脈以及其他頸外動(dòng)脈的分支，如腭降動(dòng)脈和上牙槽后動(dòng)脈及其分支等[15]。然而，值得注意的是，血管生長(zhǎng)因子表達(dá)的上調(diào)可以誘導(dǎo)腫瘤生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致上頜內(nèi)動(dòng)脈節(jié)段或分支向腫瘤組織供應(yīng)血液，進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)導(dǎo)致頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生小微動(dòng)脈吻合，這種吻合造成了栓塞時(shí)微小血栓進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，進(jìn)而發(fā)生缺血性腦卒中。此時(shí)，可以考慮采用球囊輔助栓塞，即在進(jìn)行栓塞的同時(shí)用一個(gè)球囊膨脹后封堵頸內(nèi)動(dòng)脈的C2～C4節(jié)段，可預(yù)防血栓向腦組織移行，從而提高栓塞的安全性和有效性[16]。

本研究中，血管造影檢查結(jié)果顯示部分患者的瘤體由雙側(cè)動(dòng)脈供血，而此種腫瘤對(duì)術(shù)中的操作要求更高，否則術(shù)中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。Overdevest等[17]的研究分析了5項(xiàng)研究共828例鼻咽纖維血管瘤患者的血管造影檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)30.8%的腫瘤由雙側(cè)動(dòng)脈供血，35.6%的腫瘤額外由頸內(nèi)動(dòng)脈供血，而由頸內(nèi)動(dòng)脈供血或雙側(cè)動(dòng)脈供血患者的術(shù)中出血量明顯增加。因此，對(duì)這些患者術(shù)前進(jìn)行供血?jiǎng)用}的選擇性栓塞具有重要的預(yù)防作用。由于動(dòng)脈供血并不是完全的特異性供血，無(wú)法做到僅選擇性栓塞腫瘤動(dòng)脈，因此，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者的其他受供血部位缺血而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如眼動(dòng)脈閉塞造成失明、腦膜中動(dòng)脈受到影響則可能導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹等。研究顯示，鼻咽纖維血管瘤患者栓塞后會(huì)發(fā)生偏癱的嚴(yán)重后果[18]。

鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)前進(jìn)行供血?jiǎng)用}的栓塞可有效減少術(shù)中出血量，但無(wú)法完全避免出血。本研究中，栓塞組患者仍有少量或中等量的出血，但出血速度較慢，易于止血。有研究認(rèn)為，術(shù)前預(yù)防性栓塞的目標(biāo)是減少80%的動(dòng)脈供血，并不是完全阻斷腫瘤的供血[14]。本研究中，栓塞組具有頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈雙重供血患者的出血量較多。因此，術(shù)前進(jìn)行動(dòng)脈造影檢查，充分了解其供血特點(diǎn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，具有重要意義。

本研究的不足：（1）屬于回顧性、單中心研究，可能存在病例選擇偏倚。（2）由于鼻咽纖維血管瘤的患病率相對(duì)較低，樣本量較小，代表性存在一定的局限性。今后可以通過(guò)開(kāi)展多中心、前瞻性的隊(duì)列研究進(jìn)一步觀察術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞對(duì)腦卒中、復(fù)發(fā)等更多研究終點(diǎn)的影響。

綜上所述，術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)介入栓塞可以顯著降低鼻咽纖維血管瘤患者的術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，有利于患者更早康復(fù)。