張 穎，潘亞娟，劉 艷，陳銀兵

1 海安市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 海安 226600

2 海安市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 海安 226600

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科的常見(jiàn)疾病，越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視[1-2]。DVT常發(fā)生于骨科、腫瘤、長(zhǎng)期臥床及外周靜脈疾病患者[3-4]，主要與靜脈血流緩慢、血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)，還可能與炎癥的發(fā)生有關(guān)[5]。骨科患者常因創(chuàng)傷、肢體制動(dòng)而形成DVT，其中以下肢DVT最常見(jiàn)[6-7]。一旦形成DVT，其危害主要包括以下3個(gè)方面[8]：（1）造成局部靜脈血液回流受阻，肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、色素沉著甚至形成潰瘍；（2）血栓脫落后隨著靜脈血液回流移行至右心房和右心室，再隨著右心室射血進(jìn)入肺動(dòng)脈，形成肺栓塞，輕者可能無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生胸痛、肺動(dòng)脈高壓、缺氧甚至猝死；（3）若患者左右心之間存在異常通道，則血栓可進(jìn)入左心房和左心室，隨著左心室射血進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)，造成腦血栓和其他遠(yuǎn)處臟器栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，臨床醫(yī)師越來(lái)越重視對(duì)DVT的預(yù)防。目前，對(duì)于骨科患者發(fā)生DVT的預(yù)防[9-10]，以圍手術(shù)期使用抗凝藥物為主，配合物理治療和運(yùn)動(dòng)、按摩等方式。常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子量肝素、華法林和利伐沙班等。研究發(fā)現(xiàn)，即使采取多種方法預(yù)防DVT，仍有部分患者術(shù)后發(fā)生DVT[10]，因此，骨科手術(shù)過(guò)程中是否存在一些可以預(yù)防DVT的環(huán)節(jié)，值得研究。為了探索更多預(yù)防骨科患者術(shù)后發(fā)生DVT的方法和策略，本研究探討了術(shù)中干預(yù)措施對(duì)骨科患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1—12月于海安市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的骨科患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18歲以上；（2）首次因骨科疾病住院接受手術(shù)治療；（3）手術(shù)前后檢測(cè)D-二聚體水平；（4）術(shù)前未形成下肢DVT；（5）術(shù)后接受下肢深靜脈超聲檢查；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情不影響患者下肢正常活動(dòng)；（2）合并惡性腫瘤；（3）發(fā)生病理性骨折；（4）合并風(fēng)濕免疫性疾病；（5）對(duì)抗凝藥物過(guò)敏；（6）住院期間死亡。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入128例骨科患者，根據(jù)術(shù)中管理措施的不同將患者分為對(duì)照組（n＝71，術(shù)中給予常規(guī)干預(yù)）和干預(yù)組（n＝57，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予加強(qiáng)干預(yù)）。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型、合并癥等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者術(shù)中給予常規(guī)干預(yù)，干預(yù)組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予加強(qiáng)干預(yù)，包括體溫監(jiān)測(cè)、保暖；術(shù)中播放患者（清醒患者）喜歡的輕音樂(lè)；對(duì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)小時(shí)的患者進(jìn)行下肢肌肉的按摩；術(shù)中給予充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；保持液體出入平衡，一般使用晶體液，減少膠體液、全血；常采用脊椎麻醉、硬膜外麻醉或脊椎麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的方式，盡量減少使用全身麻醉。術(shù)后至出院時(shí)，所有患者均皮下注射低分子量肝素5000 U，每日1次，出院時(shí)改為口服新型抗凝藥物，以預(yù)防血栓。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者的基本臨床信息（年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、疾病史、外傷史）、骨科?？菩畔ⅲú轶w結(jié)果、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、術(shù)中輸液及輸血情況）、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂）以及手術(shù)前后的D-二聚體水平、深靜脈超聲檢查結(jié)果。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。復(fù)查并比較兩組患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生情況，手術(shù)前后的D-二聚體水平、雙下肢大腿周徑差以及其他相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

干預(yù)組患者全身麻醉的使用率和術(shù)中低體溫的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中輸血情況、術(shù)中輸液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 下肢DVT發(fā)生情況、D-二聚體水平、大腿周徑差的比較

術(shù)后住院期間，干預(yù)組患者下肢DVT的發(fā)生率為3.5%（2/128），低于對(duì)照組患者的14.1%（10/71），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.162，P＜0.05）。干預(yù)組患者術(shù)后D-二聚體水平、術(shù)后大腿周徑差與本組術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者術(shù)后D-二聚體水平、大腿周徑差均高于本組術(shù)前及術(shù)后干預(yù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 手術(shù)前后兩組患者D-二聚體水平、大腿周徑差的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者D-二聚體水平、大腿周徑差的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＞0.05；與干預(yù)組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間干預(yù)組（n＝57）對(duì)照組（n＝71）D-二聚體（μg/L） 術(shù)前 1.5±0.4 1.6±0.3術(shù)后 1.6±0.5 1.9±0.6a b大腿周徑差（cm）術(shù)前 0.6±0.2 0.6±0.1術(shù)后 0.7±0.2 0.9±0.2a b

2.3 術(shù)后住院期間相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

術(shù)后住院期間，干預(yù)組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組患者，PT、APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組患者，INR高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后住院期間相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后住院期間相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 干預(yù)組（n＝57）對(duì)照組（n＝71） t值 P值白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 7.0±1.3 7.5±1.2 2.2570.026血紅蛋白（g/L） 139.7±12.8140.6±11.10.4260.671血小板計(jì)數(shù)（×109/L）191.3±35.8197.1±31.20.9790.330 PT（s） 12.2±2.3 11.4±1.9 2.1550.033 APTT（s） 32.3±3.5 30.4±3.1 2.0230.045 INR 1.0±0.3 0.9±0.2 2.2540.026

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然所有患者術(shù)后均接受了低分子量肝素的預(yù)防性治療，但仍有12例患者發(fā)生下肢DVT。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)中給予多種干預(yù)措施的患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率顯著降低；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后住院期間，干預(yù)組患者的D-二聚體水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組患者，PT、APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組患者，INR高于對(duì)照組患者，提示術(shù)中干預(yù)可以降低患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，關(guān)于特定患者下肢DVT發(fā)生情況的研究越來(lái)越多，主要包括以下3個(gè)方面：（1）關(guān)于下肢DVT高?；颊哳A(yù)測(cè)方面的研究，臨床中可以根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素及時(shí)識(shí)別發(fā)生下肢DVT的高?；颊撸瑥亩扇♂槍?duì)性的預(yù)防措施[11-14]。利伐沙班不僅可以預(yù)防高危患者發(fā)生下肢DVT，還具有較高的安全性[15-16]。（2）關(guān)于治療方法的研究，其中，采取下腔靜脈濾器置入和介入導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢DVT的相關(guān)研究較多，這兩種治療方式可明顯降低下肢DVT后肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。（3）關(guān)于預(yù)防措施的研究。針對(duì)骨科手術(shù)患者，大部分研究主要集中于術(shù)后住院期間所采取的各種干預(yù)措施，包括使用抗凝藥物、盡早下床活動(dòng)、主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行床上鍛煉、物理治療、按摩、間歇性充氣壓力治療、穿彈力襪及進(jìn)行心理干預(yù)等[19]，這些方法通過(guò)直接影響血液凝固的生物化學(xué)過(guò)程、促進(jìn)靜脈血液回流、間接影響凝血功能等方式降低下肢DVT的發(fā)生率，而手術(shù)過(guò)程中是否存在一些環(huán)節(jié)或者策略可以降低術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究較少。

既往研究認(rèn)為，高度應(yīng)激可以導(dǎo)致患者凝血功能增強(qiáng)；術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低體溫可能導(dǎo)致患者血液黏稠度增加；長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者下肢肌肉缺少收縮和舒展，不利于靜脈血液回流；全身麻醉可能會(huì)增加患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-23]。針對(duì)這些可能的機(jī)制，本研究對(duì)干預(yù)組患者術(shù)中實(shí)施了加強(qiáng)管理，降低了全身麻醉方式的使用率，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的體溫變化并給予相應(yīng)的處理，減少術(shù)中低體溫的發(fā)生或縮短體低溫的持續(xù)時(shí)間，對(duì)于未采用全身麻醉的患者，通過(guò)術(shù)中播放其喜愛(ài)的音樂(lè)，從而舒緩其緊張情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)水平。這些措施不僅對(duì)患者起到緩解緊張情緒的作用，還在一定程度上改善了患者的血凝狀態(tài)，表現(xiàn)為術(shù)后住院期間干預(yù)組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組患者，PT、APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組患者，INR高于對(duì)照組患者，從而降低了干預(yù)組患者下肢DVT的發(fā)生率，提示臨床醫(yī)師在骨科手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該重視對(duì)下肢DVT的預(yù)防。

本研究的不足之處：（1）屬于單中心回顧性研究，由于部分病例的數(shù)據(jù)缺失而未能納入研究；（2）單中心的醫(yī)療條件和水平可能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在差異，導(dǎo)致病例選擇存在偏倚；（3）無(wú)法評(píng)價(jià)圍手術(shù)期和手術(shù)過(guò)程中患者的應(yīng)激狀態(tài)及其與血栓的關(guān)系，下一步的研究可以采用較為客觀的指標(biāo)對(duì)圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

綜上所述，術(shù)中采取多種干預(yù)措施可以有效地降低骨科手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。這些措施在術(shù)中簡(jiǎn)便易行，將下肢DVT的預(yù)防時(shí)間提前，值得臨床手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室相關(guān)人員重視。