王 楊，王曉春，李俊杰，高 翔

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230061

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科，安徽 合肥 230061

小腿肌間靜脈叢血栓形成（muscular calf vein thrombosis，MCVT）屬于周圍型深靜脈血栓，多發(fā)生于長期臥床、下肢外傷者。因小腿肌間靜脈管腔較細(xì)，肌間靜脈、深淺靜脈與穿靜脈可形成較多的交通支，容易建立側(cè)支循環(huán)，血液回流途徑豐富，故大部分MCVT患者小腿腫脹、疼痛等臨床癥狀較輕，難以引起重視[1]。然而由于腹腔壓力、小腿肌肉收縮等因素，MCVT易發(fā)生脫落，栓子隨著靜脈血回流，存在進(jìn)一步發(fā)展為下肢深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險。臨床研究表明，MCVT是發(fā)生肺栓塞的重要危險因素之一，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者猝死[2]。因此，MCVT的早期發(fā)現(xiàn)及診斷對清除血栓、預(yù)防重要臟器栓塞具有重要意義[3]。靜脈造影檢查是目前臨床診斷MCVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可詳細(xì)判斷血栓的位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況，然而靜脈造影檢查需行靜脈穿刺，屬于有創(chuàng)操作，不適用于廣泛篩查。超聲檢查具有無痛、無創(chuàng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確度高的優(yōu)勢，在靜脈血栓診斷方面得以廣泛應(yīng)用[4]。D-二聚體（D-dimer，D-D）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）可反映機(jī)體凝血功能，是監(jiān)測MCVT的重要指標(biāo)。關(guān)于MCVT的診斷和治療措施目前尚未達(dá)成一致，且臨床關(guān)于高頻超聲聯(lián)合D-D、FIB對MCVT診斷價值的研究報道較少。本研究探討高頻超聲聯(lián)合D-D、FIB對MCVT的診斷價值，以期為MCVT的早期篩查提供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年12月至2022年5月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的疑似MCVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在MCVT的臨床表現(xiàn)；（2）接受超聲檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測；（3）符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[5]中MCVT的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫、凝血功能障礙；（2）有動脈栓塞、靜脈血栓病史；（3）近3個月進(jìn)行過抗凝治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例疑似MCVT患者，包括40例MCVT患者（血栓組）和40例非MCVT患者（非血栓組）。血栓組中，男性15例，女性25例；年齡50～91歲，平均（69.50±9.94）歲；臨床癥狀：雙下肢疼痛、水腫、無力9例，四肢疼痛、無力、活動不利4例，右側(cè)肢體疼痛、無力、活動不利10例，左側(cè)肢體疼痛、無力、活動不利11例，其他6例。非血栓組中，男性22例，女性18例；年齡30～87歲，平均（66.68±12.86）歲；臨床癥狀：雙下肢疼痛、水腫、無力6例，四肢疼痛、無力、活動不利2例，右側(cè)肢體疼痛、無力、活動不利 15例，左側(cè)肢體疼痛、無力、活動不利13例，其他4例。兩組患者的年齡、性別、臨床癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 血清D-D、FIB水平檢測

抽取所有患者清晨空腹靜脈血5 ml，靜置片刻后，以3000 r/min的速度離心處理10 min，收集上清液，操作者嚴(yán)格依照試劑說明書中的步驟完成操作，采用免疫比濁法檢測血清D-D水平，采用凝固法檢測血清FIB水平。

1.2.2 高頻超聲檢查

血栓組患者取仰臥位及側(cè)臥位，采用西門子S2000、西門子S3000及邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀依次對患肢股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈進(jìn)行高頻超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)疑似血栓，則逐次使用超聲探頭加壓、擠壓遠(yuǎn)端肢體，觀察靜脈管腔是否可以壓閉，若靜脈管腔無法壓閉，則觀察加壓超聲探頭放松后該部位彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）的血流信號，通常正常靜脈在加壓超聲探頭放松時有血流信號充盈，而存在血栓的靜脈則無明顯血流信號充盈。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察并比較兩組患者的血清D-D、FIB水平，并分析MCVT患者血清D-D水平與FIB水平的相關(guān)性。（2）MCVT的高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：小腿肌間靜脈管腔明顯增寬，走形迂曲，可見絮狀或者實(shí)性低回聲影，高頻超聲檢查顯示超聲探頭加壓后靜脈管腔無法被壓閉，管腔中無明顯彩色血流信號，且擠壓遠(yuǎn)端肢體后管腔內(nèi)仍無彩色血流信號充盈。分析D-D、FIB、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合檢測對MCVT的診斷價值。3項(xiàng)診斷指標(biāo)聯(lián)合診斷時，任何一項(xiàng)診斷為陽性則判定為MCVT，3項(xiàng)均為陰性則排除MCVT。（3）分析典型病例的高頻超聲特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清D-D、FIB水平的比較及相關(guān)性分析

血栓組患者的血清D-D、FIB水平分別為（3.07±1.01）mg/L、（5.18±0.69）g/L，均明顯高于非血栓組患者的（0.54±0.15）mg/L、（2.78±0.92）g/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血栓組患者的血清FIB水平與D-D水平呈正相關(guān)（r＝0.362，P＜0.05）。

2.2 D-D、FIB、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合檢測對MCVT的診斷價值

D-D診斷MCVT的靈敏度為52.50%，特異度為82.50%，準(zhǔn)確度為67.50%；FIB診斷MCVT的靈敏度為50.00%，特異度為85.00%，準(zhǔn)確度為67.50%；高頻超聲診斷MCVT的靈敏度為40.00%，特異度為15.00%，準(zhǔn)確度為27.50%；高頻超聲聯(lián)合D-D、FIB診斷MCVT的靈敏度為80.00%，特異度為90.00%，準(zhǔn)確度為85.00%，高于單項(xiàng)指標(biāo)的診斷結(jié)果。（表1）

表1 D-D、FIB、高頻超聲單獨(dú)及聯(lián)合診斷MCVT與實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的對照

2.3 MCVT典型病例

病例1為男性，60歲，右側(cè)小腿肌間靜脈血栓，超聲檢查結(jié)果顯示右側(cè)小腿肌間靜脈內(nèi)徑增寬，較寬處約6.4 mm，內(nèi)部見絮狀低回聲，探頭加壓后靜脈管腔無法被壓閉，未見明顯彩色血流信號。（圖1）

病例2為女性，58歲，患者雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓，超聲檢查結(jié)果顯示雙側(cè)小腿肌間靜脈內(nèi)徑增寬，內(nèi)部均可見實(shí)性低回聲，探頭加壓后靜脈管腔無法被壓閉，未見明顯彩色血流信號，右側(cè)較大范圍約11.9 mm×7.0 mm（圖2A、圖2B），左側(cè)較大范圍約25.0 mm×8.2 mm（圖2C、圖2D）。

3 討論

下肢肌間靜脈屬于下肢深靜脈，包括比目魚肌靜脈叢和腓腸肌靜脈叢，主要分布于小腿背側(cè)、腹側(cè)肌群，具有管腔細(xì)、分支多、靜脈瓣膜較少的特點(diǎn)。其中，腓腸肌可在行走、跑跳等運(yùn)動中提供推力，而比目魚肌則主要維持小腿和足間的穩(wěn)定性，相對而言，比目魚肌靜脈叢血流緩慢，更易發(fā)生血流淤滯，形成靜脈血栓[5]；長期臥床患者的腓腸肌長期處于松弛狀態(tài)，血流較慢，容易形成血栓。由于小腿肌間靜脈叢管腔纖細(xì)，側(cè)支循環(huán)豐富，因此，MCVT患者的早期臨床癥狀隱匿，一旦延誤診斷和治療，則可進(jìn)一步發(fā)展為深靜脈血栓和肺栓塞，輕則減弱患者活動能力，影響生活質(zhì)量，重則危及生命，基于此，MCVT的早期篩查對改善患者的預(yù)后意義重大[6]。高頻超聲是靜脈血栓的常用影像學(xué)檢查手段，通過超聲儀器發(fā)出超聲波并收集、分析超聲波回聲，從而評估人體內(nèi)部器官的位置、結(jié)構(gòu)和大小，同時利用超聲波和血細(xì)胞的多普勒效應(yīng)，采用偽彩色編碼顯示血流的方向和速度，在靜脈血栓的診斷中發(fā)揮著重要作用[7]。

血流淤滯是發(fā)生MCVT的生理基礎(chǔ)，D-D、FIB是反映機(jī)體凝血狀態(tài)的重要生物標(biāo)志物[8]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白凝塊經(jīng)纖溶酶溶解后的產(chǎn)物，可反映血栓形成后的溶栓活性，因此，D-D的定量檢測可用于新發(fā)血栓的診斷和篩選，其水平升高提示機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)。FIB由肝細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成，可轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，提高血液黏度。本研究結(jié)果顯示，血栓組患者的血清D-D、FIB水平均明顯高于非血栓組患者，血栓組患者的血清FIB水平與D-D水平呈正相關(guān)，提示D-D、FIB水平升高均是發(fā)生MCVT的重要標(biāo)志之一[9]。究其原因可能在于下肢受損會促進(jìn)凝血活酶的釋放，激活凝血通路，促進(jìn)FIB向不溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，并促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性增加，血清D-D水平升高，從而增大了MCVT的發(fā)生風(fēng)險[10～12]。徐燕軍等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、D-D均是預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生的敏感指標(biāo)，具有一定的臨床研究意義，與本研究結(jié)果一致。

本研究分析了MCVT的高頻超聲特征，結(jié)果顯示，MCVT典型病例的小腿肌間靜脈內(nèi)徑明顯增寬，走形迂曲，血栓內(nèi)呈絮狀或者實(shí)性低回聲，高頻超聲顯示超聲探頭加壓后靜脈管腔無法被壓閉，管腔中無明顯彩色血流信號，且擠壓遠(yuǎn)端肢體后，靜脈管腔內(nèi)仍無彩色血流信號充盈，提示高頻超聲檢查可用于觀察肌間靜脈解剖學(xué)形態(tài)和血流狀況，進(jìn)一步判斷血栓的位置、大小，有助于MCTV的早期診斷和治療。高頻超聲檢查通過收集高頻超聲波與人體組織器官相互作用后的回聲，根據(jù)回聲的頻率和振幅處理形成醫(yī)學(xué)二維圖像，可直觀顯示肌間靜脈的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)[14-16]；同時其以紅細(xì)胞和超聲波之間的多普勒效應(yīng)為理論基礎(chǔ)，將血流的方向和速度通過彩色圖像進(jìn)行顯示，可直觀反映肌間靜脈的血流特征，提高血流和血管形態(tài)顯像的清晰度；此外，高頻超聲檢查具有迅速、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢，在MCVT的早期篩查中具有較高的應(yīng)用價值[17-19]。王世界等[20]的研究表明，高頻超聲檢查可對下肢靜脈血栓進(jìn)行較為準(zhǔn)確的診斷，季玲和徐珍玉[21]的研究發(fā)現(xiàn)CDFI聯(lián)合高頻超聲檢查在下肢深靜脈血栓診斷中的臨床應(yīng)用價值較高，與本研究結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲聯(lián)合D-D、FIB診斷MCVT的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于各項(xiàng)單獨(dú)診斷，表明血清D-D、FIB水平高且符合MCVT的高頻超聲特征高度提示MCVT發(fā)生的可能。

綜上所述，高頻超聲檢查可顯示下肢肌間靜脈管腔中的異?；芈暎袛嘞轮￠g靜脈血栓的部位，其結(jié)合D-D、FIB檢測有助于MCVT的早期篩查及診斷。