楊 亮，張培軍，張靜波

1 保定市第一中心醫(yī)院普外科，河北 保定 071000

2 保定市第一中心醫(yī)院心臟血管外科，河北 保定 071000

胃癌是危害中國(guó)居民健康的常見惡性腫瘤之一，中國(guó)是每年全球胃癌新發(fā)病例最多的國(guó)家[1-2]。在中國(guó)人群中，胃癌的發(fā)病率和病死率均居于全部惡性腫瘤的第2位[3]。有研究預(yù)測(cè)，截至2030年，中國(guó)男性胃癌的病死率約為13.40/10 000，女性胃癌的病死率約為5.31/100 000[4]。研究顯示，胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，50～59歲人群的胃癌發(fā)病率為63.92/10萬(wàn)，60～69歲人群的胃癌發(fā)病率為143.10/10萬(wàn)[5]。因此，胃癌患者的年齡通常較大，而胃癌患者常伴有慢性病、老年病，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。近年來(lái)，隨著胃鏡檢查技術(shù)的普及，越來(lái)越多的Ⅰ、Ⅱ期胃癌被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷，中國(guó)胃癌患者的治療效果也得以明顯提升[6]。目前，胃癌的主要治療方式包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)、化療、放療等[6]。由于老年胃癌患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，因此術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥。血液高凝狀態(tài)、術(shù)后活動(dòng)量減少等多種因素均會(huì)明顯增加惡性腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。目前，關(guān)于胃癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的研究相對(duì)較少，鑒于此，本研究對(duì)不同分期胃癌患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生情況及凝血功能的變化情況進(jìn)行觀察，并對(duì)胃癌患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行初步分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月至2022年5月于保定市第一中心醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次因胃癌接受外科手術(shù)治療；（3）術(shù)前經(jīng)活體組織病理學(xué)檢查或術(shù)中病理學(xué)檢查明確診斷為胃癌；（4）術(shù)后住院期間經(jīng)D-二聚體檢測(cè)和下肢深靜脈超聲檢查明確診斷或排除下肢DVT；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并結(jié)締組織病變；（3）術(shù)前已經(jīng)長(zhǎng)期接受抗血栓治療（如阿司匹林、氯吡格雷等）；（4）合并凝血功能障礙；（5）術(shù)前已出現(xiàn)下肢DVT；（6）下肢深靜脈血液回流受阻所致的DVT。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入98例胃癌患者，根據(jù)臨床分期的不同將其分為早期組（n＝43）和進(jìn)展期組（n＝55）。

1.2 治療方法

早期組患者均接受根治性手術(shù)，34例患者接受了術(shù)后輔助化療；進(jìn)展期組患者均接受標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療。

1.3 下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)

下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）深靜脈管腔無(wú)法壓迫閉合；（2）深靜脈管腔內(nèi)低回聲或無(wú)回聲；（3）管腔內(nèi)無(wú)血液流動(dòng)信號(hào)或信號(hào)微弱；（4）靜脈壁搏動(dòng)消失，靜脈內(nèi)徑是伴行動(dòng)脈的2倍；（5）擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體或屈足時(shí)靜脈內(nèi)血流不加速。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

根據(jù)患者住院電子病歷收集以下信息：（1）一般信息，包括年齡、性別、身高、體重指數(shù)、血壓、心率、吸煙史、飲酒史等；（2）病史，包括家族史、合并疾病、病程等；（3）入院時(shí)血液檢測(cè)結(jié)果、相關(guān)檢查結(jié)果；（4）胃癌相關(guān)疾病信息，包括手術(shù)方式、胃癌分期、治療方式等；（5）術(shù)后血液檢測(cè)、檢查結(jié)果等。比較不同分期胃癌患者的術(shù)前臨床特征及術(shù)后住院期間下肢DVT發(fā)生情況。分析胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用二分類多因素Logistic回歸模型分析胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。連續(xù)性變量超過(guò)正常范圍上限表示指標(biāo)水平升高，反之為正常。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分期胃癌患者的術(shù)前臨床特征

兩組患者的性別、合并疾病、心率、收縮壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、肌酐、尿素氮、尿酸、總膽固醇、甘油三酯和血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期組患者的年齡、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)前D-二聚體水平均低于進(jìn)展期患者，術(shù)前的凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、體重指數(shù)均高于進(jìn)展期組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同分期胃癌患者術(shù)前臨床特征的比較

2.2 胃癌患者術(shù)后住院期間下肢DVT發(fā)生情況

98例胃癌患者中，有21例（21.4%）患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT，其中，進(jìn)展期組患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率為29.1%（16/55），高于早期組患者的11.6%（5/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)術(shù)后住院期間是否發(fā)生下肢DVT將98例胃癌患者分為DVT組（n＝21）和對(duì)照組（n＝77）。

2.3 胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，DVT組的年齡大于對(duì)照組，進(jìn)展期患者比例、術(shù)前C反應(yīng)蛋白、術(shù)前D-二聚體水平均高于對(duì)照組，術(shù)前凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的單因素分析

2.4 胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

以術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、是否進(jìn)展期、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、C反應(yīng)蛋白水平、D-二聚體水平）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，進(jìn)展期、術(shù)前CRP水平升高、術(shù)前D-二聚體水平升高均是胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

本研究分析了不同分期胃癌患者術(shù)后住院期間的下肢DVT發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素。本研究中，98例患者術(shù)后住院期間下肢DVT的發(fā)生率為21.4%（21/98），其中，本研究發(fā)現(xiàn)，早期組患者的年齡、D-二聚體水平均低于進(jìn)展期患者，凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、體重指數(shù)均高于進(jìn)展期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡、進(jìn)展期、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)水平可能是胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的影響因素；多因素分析結(jié)果顯示，進(jìn)展期、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平升高、術(shù)前D-二聚體水平升高均是胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

表3 胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

惡性腫瘤患者常處于血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓及栓塞事件。杜暉等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)，231例肺癌患者下肢DVT的發(fā)生率明顯高于肺部良性病變患者和健康人群。張新娟和王延梅[12]的研究發(fā)現(xiàn)，68例肺癌患者中有18例（26.5%）患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢DVT且于術(shù)后3～7 d內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高。Yamashita等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，131例膀胱癌患者中有41例（31%）患者存在DVT，其中26例患者的DVT為術(shù)后新發(fā)DVT。在可疑DVT群體中，惡性腫瘤患者DVT的發(fā)生率更高。Takada等[14]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在疑似DVT的惡性腫瘤患者中，實(shí)際檢出率達(dá)到37.%，顯著高于非惡性腫瘤患者的15.1%。然而，一項(xiàng)印度的研究發(fā)現(xiàn)，在250例胸部、腹盆部惡性腫瘤患者中，術(shù)后無(wú)患者發(fā)生DVT，而且這些患者圍手術(shù)期均未接受預(yù)防性抗栓治療[15]，分析原因考慮可能與人種不同而造成的凝血功能存在差異有關(guān)。

一項(xiàng)針對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者的研究分析了394例胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞患者129例（32.7%），其中127例患者發(fā)生下肢DVT，包含117例（92.1%）無(wú)癥狀性下肢DVT；321例（81.5%）患者術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性抗凝藥物（術(shù)后第1天開始皮下注射低分子肝素）[16]。本研究中，胃癌患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為21.4%，相對(duì)較低，但也有研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者手術(shù)前后下肢DVT的檢出率更低。Osaki等[17]回顧性分析了160例接受胃切除術(shù)的胃癌患者的臨床資料，術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率為4.4%，術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率為7.25%；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織浸潤(rùn)深度和D-二聚體水平均是胃癌患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，而性別和患者狀態(tài)是術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測(cè)因素，但該研究中早期胃癌的患者比例較高（98/160）。本研究中，早期胃癌患者下肢DVT的發(fā)生率為11.6%，低于進(jìn)展期患者下肢DVT的29.1%?？傮w而言，惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。有研究認(rèn)為，由于術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率不同，部分患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率較低，因此術(shù)后常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療并不合理，應(yīng)該篩查高危患者，從而有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防[15,17]。

在關(guān)于高?；颊吆Y查的研究中，危險(xiǎn)因素的分析是臨床研究的重點(diǎn)。王燕和杜克信[18]的研究發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)患者采用全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉能降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。郜永順等[19]的研究探討了腫瘤相關(guān)因素與胃癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)后糖類抗原125水平較術(shù)前升高超過(guò)5 U/ml的患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率明顯升高；新輔助化療后病情緩解患者的術(shù)后下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。本研究中，進(jìn)展期、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平升高、術(shù)前D-二聚體水平升高均是胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[20]。孫雄等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，DVT患者與非DVT患者的年齡、術(shù)前D-二聚體水平存在顯著差異，而大部分患者發(fā)生DVT時(shí)無(wú)明顯癥狀，建議術(shù)后常規(guī)進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。

本研究的不足之處：屬于單中心回顧性研究，樣本量較小，病例存在選擇偏倚，結(jié)論的可靠性有待前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證，這不僅可以對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一的術(shù)前指標(biāo)檢測(cè)和下肢DVT超聲篩查，還可以在積極預(yù)防的前提下進(jìn)一步觀察與術(shù)后DVT形成的相關(guān)因素。

綜上所述，進(jìn)展期、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平升高、術(shù)前D-二聚體水平升高均是胃癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐中可以適當(dāng)借鑒參考，識(shí)別高危患者并予以積極的管理。