楊秋月，高 雪，郭曉博

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100050

精索靜脈曲張是男性生殖系統(tǒng)中常見的血管病變[1-2]，對(duì)睪丸的發(fā)育具有不良影響，是少弱精子癥的主要誘因，可發(fā)生陰囊墜脹、水腫等臨床表現(xiàn)[3-5]；其也是男性不育癥的主要病因，約30%的精索靜脈曲張患者會(huì)出現(xiàn)不育[6-7]。精索靜脈曲張的治療方法以手術(shù)治療為主，顯微鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（以下簡(jiǎn)稱精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)）是近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的新型微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)精準(zhǔn)度高、復(fù)發(fā)率較低、手術(shù)創(chuàng)傷范圍小等優(yōu)勢(shì)，在臨床中已得到廣泛應(yīng)用[8]，但其仍屬于有創(chuàng)性治療，患者術(shù)后可出現(xiàn)明顯疼痛感，從而引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致激素分泌紊亂，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，甚至可能干擾手術(shù)療效[9]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式以保證手術(shù)療效、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)為目標(biāo)，能夠輔助精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)患者獲得更好的術(shù)后恢復(fù)效果。為了保證手術(shù)療效，緩解患者術(shù)后疼痛感及激素水平紊亂，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院于2020年1月開始在精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用ERAS模式，本研究客觀評(píng)估ERAS模式在精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)中的具體應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2022年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的原發(fā)性精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰囊彩色多普勒超聲檢查確診，符合原發(fā)性精索靜脈曲張的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（2）接受精索靜脈曲張顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)治療；（3）術(shù)前、復(fù)查時(shí)留存了空腹外周靜脈血樣；（4）年齡18～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后立即轉(zhuǎn)院、未按時(shí)復(fù)查；（2）繼發(fā)性精索靜脈曲張；（3）疼痛閾值異常、有酗酒史、有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物依賴史、有吸毒史；（4）合并腦垂體瘤等可能誘發(fā)激素分泌紊亂的相關(guān)疾??；（5）合并其他影響精子質(zhì)量的相關(guān)疾病；（6）合并精神科疾病、溝通障礙、認(rèn)知功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入50例原發(fā)性精索靜脈曲張患者，將2018年1月至2019年12月未應(yīng)用ERAS模式的23例患者作為常規(guī)組，將2020年1月至2022年3月應(yīng)用ERAS模式的27例患者作為ERAS組。常規(guī)組患者的年齡為22～42歲，平均（29.52±4.19）歲；病程1～20年，平均（6.09±0.97）年；病情分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例。ERAS組患者的年齡為23～41歲，平均（29.68±4.12）歲；病程1～21年，平均（6.18±1.02）年；病情分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)7例。兩組患者的年齡、病程、病情分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者應(yīng)用常規(guī)干預(yù)模式：術(shù)前8 h禁食、4 h禁水，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)后開始進(jìn)食流食；對(duì)術(shù)后疼痛嚴(yán)重的患者靜脈注射地佐辛10 mg，每3～6 h注射1次，單日最高用量不超過120 mg；術(shù)后48 h開始逐步恢復(fù)床上活動(dòng)；術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，術(shù)后2 h左右拔除。

ERAS組患者應(yīng)用ERAS模式：術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，術(shù)前4 h使用消毒殺菌洗液擦拭并敷貼陰囊；術(shù)前30 min溫服電解質(zhì)類飲品；術(shù)中輸注液體（血液制品除外）均加溫至35 ℃，術(shù)床加溫至37 ℃左右；術(shù)后6 h左右開始進(jìn)食流食；術(shù)后在使用常規(guī)組鎮(zhèn)痛方法的同時(shí)于創(chuàng)口處給予鎮(zhèn)痛藥物外貼；術(shù)后24 h開始逐步恢復(fù)床上活動(dòng)；若無(wú)特殊情況，手術(shù)不留置導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄并比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后切口疼痛程度、住院時(shí)間。術(shù)后切口疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[11]進(jìn)行評(píng)估，疼痛的程度采用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0分表示無(wú)任何疼痛感，10分表示最劇烈的疼痛。（2）比較兩組患者的臨床療效。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)根據(jù)《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[12]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效：靜息狀態(tài)下，以精索靜脈最大內(nèi)徑（spermatic vein diameter at rest，DR）≤1.8 mm，反流持續(xù)時(shí)間（time of reflux，TR）≤1 s，精液質(zhì)量達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)為治愈；以精索靜脈DR＞1.8 mm且≤2. 8 mm，TR＞1 s，精液質(zhì)量接近正常范圍下限為顯效；以精索靜脈DR＞2.8 mm且≤3.1 mm，TR＞1 s，精液質(zhì)量有所改善為有效；以未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或較術(shù)前進(jìn)展為無(wú)效。總有效率＝（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，觀察并比較兩組患者手術(shù)前后精子質(zhì)量指標(biāo)（精子數(shù)量、精子密度、a+b級(jí)精子活力、活精率）、激素指標(biāo)[促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、睪酮（testosterone，T）、雌二醇（estradiol，E2）、催乳素（prolactin，PRL）]水平。調(diào)取全部患者留存的血樣，并將其保存于-80 ℃專用冰箱，采用水浴法解凍，使用離心機(jī)按3000 r/min的速度離心10 min后分離血清；使用全自動(dòng)式電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)各項(xiàng)激素指標(biāo)水平。（4）觀察并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；采用K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ERAS組患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組患者，術(shù)后切口VAS評(píng)分低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 術(shù)后切口VAS評(píng)分 住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n＝23） 86.74±8.92 13.02±1.48 9.65±1.02 1.26±0.13 3.89±0.39 ERAS組（n＝27） 87.08±9.03 12.98±1.42 9.01±0.91 0.98±0.09 2.75±0.28 t值 0.133 0.097 2.345 8.958 11.995 P值 0.894 0.923 0.023 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效的比較

常規(guī)組患者的總有效率為91.3%（21/23），ERAS組患者的總有效率為92.59%（25/27），兩組患者的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ERAS組患者的臨床療效優(yōu)于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.414，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效情況[n（%）]

2.3 精子質(zhì)量指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的各項(xiàng)精子質(zhì)量指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的精子數(shù)量、精子密度、a+b級(jí)精子活力及活精率均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的精子數(shù)量、精子密度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ERAS組患者的a+b級(jí)精子活力、活精率均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.131、2.143，P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者精子質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者精子質(zhì)量指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與ERAS組術(shù)后3個(gè)月比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝23）ERAS組（n＝27）精子數(shù)量（×106） 術(shù)前 24.51±2.52 24.49±2.49術(shù)后3個(gè)月 43.36±4.48a43.48±4.59a精子密度（×106/ml） 術(shù)前 15.91±1.68 15.88±1.67術(shù)后3個(gè)月 23.96±2.49a24.02±2.51a a+b級(jí)精子活力（%） 術(shù)前 23.17±2.46 23.11±2.38術(shù)后3個(gè)月 53.03±5.42a b56.39±5.67a活精率（%） 術(shù)前 48.01±4.89 47.94±4.73術(shù)后3個(gè)月 64.82±6.78a b68.99±6.92a

2.4 激素水平的比較

術(shù)前，兩組患者的各項(xiàng)激素指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的FSH、LH、PRL水平均較本組術(shù)前下降，T均較本組術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的E2水平與本組術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的E2、PRL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ERAS組患者的FSH、LH均明顯低于常規(guī)組患者，T明顯高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.294、8.784、4.033，P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者激素水平的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者激素水平的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與ERAS組術(shù)后3個(gè)月比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝23）ERAS組（n＝27）FSH（IU/L） 術(shù)前 10.69±1.32 10.71±1.34術(shù)后3個(gè)月 7.96±0.81a b 6.27±0.63a LH（IU/L） 術(shù)前 9.31±0.93 9.33±0.94術(shù)后3個(gè)月 7.82±0.81a b 6.03±0.63a T（μg/L） 術(shù)前 5.67±0.57 5.64±0.56術(shù)后3個(gè)月 8.21±0.83a b 9.23±0.94a E2（ng/L） 術(shù)前 31.52±3.32 31.63±3.36術(shù)后3個(gè)月 31.65±3.43 31.21±3.40 PRL（μg/L） 術(shù)前 12.39±1.25 12.37±1.25術(shù)后3個(gè)月 11.45±1.47a 11.52±1.53a

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

常規(guī)組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.04%（3/23），ERAS組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%（1/27），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

ERAS模式的核心理念在于通過一系列圍手術(shù)期的科學(xué)性優(yōu)化措施，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者術(shù)后恢復(fù)水平，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)能夠極大地縮小手術(shù)創(chuàng)口與損傷范圍，但仍屬于有創(chuàng)治療，術(shù)中仍會(huì)有一定的出血[13-15]，特別是手術(shù)位置特殊，術(shù)后疼痛感較明顯，易誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，使患者的激素分泌水平出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)水平下降[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS模式縮短了患者的禁食、禁飲時(shí)間，不僅能夠預(yù)防電解質(zhì)紊亂以及術(shù)后長(zhǎng)期空腸誘發(fā)的胰島素抵抗現(xiàn)象，還可減輕長(zhǎng)時(shí)間空腸而導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，提示ERAS模式能夠促進(jìn)精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，與郭澤信等[18]的研究結(jié)論一致。本研究中的ERAS組患者于術(shù)前使用消毒殺菌洗液擦拭并敷貼陰囊，能夠進(jìn)一步清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，更好地預(yù)防術(shù)后感染；術(shù)中保暖措施能夠減輕溫差刺激引起的血管收縮，減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)過度波動(dòng)。體溫中樞調(diào)節(jié)幅度的降低不僅可減輕兒茶酚胺類物質(zhì)的過度釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還有利于調(diào)節(jié)激素分泌水平。本研究中的ERAS組患者術(shù)后并未按照常規(guī)模式于腸鳴音恢復(fù)后進(jìn)食，而是于術(shù)后6 h左右開始進(jìn)食流食，能夠刺激患者的腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃腸道動(dòng)力，有利于促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)，為保障患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及輔助改善其免疫功能提供了良好條件。另外，術(shù)后給予局部外用鎮(zhèn)痛藥物能夠減少口服鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用率，不僅可預(yù)防過度應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物，還可有效緩解創(chuàng)口疼痛而不增加肝腎負(fù)擔(dān)，有利于減輕疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示術(shù)中應(yīng)用ERAS措施不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與出血量增多。ERAS組患者的術(shù)后疼痛感低于常規(guī)組患者，提示ERAS模式中的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法能夠獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，從而有效減輕以疼痛為刺激原的應(yīng)激反應(yīng)。本研究經(jīng)對(duì)比可知，ERAS組患者的臨床療效更優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)更快，恢復(fù)質(zhì)量更佳，提示ERAS模式能夠輔助提高精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)的臨床療效。術(shù)后3個(gè)月，ERAS組患者的a+b級(jí)精子活力、活精率均高于常規(guī)組患者，而FSH、LH均明顯低于常規(guī)組患者，T明顯高于常規(guī)組患者，說明ERAS模式不僅具有增強(qiáng)精索靜脈曲張患者精子活力、提高活精率的作用，其一系列科學(xué)性措施還可在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)精索靜脈曲張患者術(shù)后激素水平。ERAS組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與本研究納入的樣本量較少相關(guān)。本研究納入的病例數(shù)較少，存在一定的不足之處，因此，研究結(jié)果有待大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，ERAS模式能夠輔助提高精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)患者的臨床療效，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高精子活力與活精率，在一定范圍內(nèi)改善患者的激素分泌水平。