劉 薇，李 曼，武 洋，牛鹿原

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院外科重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100038

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科，北京 100038

隨著人們物質(zhì)生活條件、醫(yī)療條件的不斷改善，越來越多的重癥患者得到了積極的救治，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）常滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，重癥患者在ICU住院時(shí)深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生率較高，可達(dá)15%～50%[2]。即使按照近幾年陸續(xù)發(fā)布的指南進(jìn)行規(guī)范的藥物預(yù)防，ICU中DVT的發(fā)生率仍然為3.5%～15.0%[3-5]。重癥患者可能同時(shí)存在凝血功能障礙、大出血傾向等，導(dǎo)致ICU中實(shí)際接受DVT預(yù)防性治療的患者比例較低。蔣國(guó)云等[6]的研究共納入了131例重癥患者，其中，僅34例（26.0%）接受了預(yù)防性抗凝治療，在91例入住ICU時(shí)無DVT的患者中，35例患者ICU住院期間發(fā)生DVT，發(fā)生率為38.5%。重癥醫(yī)學(xué)科中，大多數(shù)患者都經(jīng)歷了嚴(yán)重的外傷或重大手術(shù)，均有藥物抗凝治療史，可能會(huì)增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，合并感染、絕對(duì)臥床等因素時(shí)可能協(xié)同增加下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而一旦發(fā)生DVT，則可能進(jìn)一步發(fā)展為更為兇險(xiǎn)的肺栓塞。研究顯示，365例ICU創(chuàng)傷患者中，66例（18%）于ICU住院期間發(fā)生肺栓塞，約50%的肺栓塞發(fā)生在入住ICU的72 h內(nèi)，早期發(fā)生肺栓塞會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，探討關(guān)于ICU患者更為有效、安全的預(yù)防DVT措施具有重要的臨床意義。鑒于此，本研究旨在探討間歇性氣壓（intermittent air pressure，IAP）治療對(duì)重癥患者下肢DVT的預(yù)防價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月至2022年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的ICU患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；入住ICU前未發(fā)生下肢DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺疾?。缓喜L(fēng)濕免疫性疾?。粦言衅谂?；合并下肢創(chuàng)傷；入住ICU前已絕對(duì)臥床超過24 h；深靜脈置管相關(guān)血栓。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入122例患者，按照是否接受IAP治療將其分為治療組（n＝53，接受IAP治療）和對(duì)照組（n＝69，未接受IAP治療）。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)傷情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療和管理，包括適當(dāng)抬高雙下肢、穿長(zhǎng)筒彈力襪等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行IAP治療，患者呈仰臥位，雙小腿放入治療套，足跟充分接觸套底，充氣壓力統(tǒng)一設(shè)置為60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），每天2次，每次30分鐘，治療至患者轉(zhuǎn)出ICU（或出院）的前1天結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者ICU住院時(shí)間及其下肢DVT發(fā)生率、復(fù)查時(shí)間，觀察兩組患者入院時(shí)和復(fù)查時(shí)的D-二聚體（D-dimer，D-D）水平、凝血功能指標(biāo)[凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）]，統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

所有患者均在轉(zhuǎn)出ICU（或出院）前進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查評(píng)估下肢DVT發(fā)生率。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲探頭壓迫深靜脈時(shí)，管壁不能前后貼合；（2）深靜脈管腔內(nèi)部可探測(cè)到低回聲或無回聲；（3）深靜脈管腔內(nèi)沒有血流信號(hào)或信號(hào)微弱；（4）靜脈壁的搏動(dòng)微弱或消失，血管的內(nèi)徑明顯增寬；（5）擠壓檢查部位遠(yuǎn)側(cè)肢體時(shí)，管腔內(nèi)血流不加速。符合上述任意一條并D-D升高即可診斷IAP。治療相關(guān)并發(fā)癥包括施壓部位壓力性損傷、疼痛以及皮膚接觸部位過敏等，其他并發(fā)癥包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU住院期間DVT發(fā)生率及相關(guān)指標(biāo)的比較

治療組患者ICU住院時(shí)間、復(fù)查時(shí)間分別為（13.8±4.1）、（13.2±3.8）d，與對(duì)照組患者的（14.2±3.9）、（13.7±3.6）d比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ICU住院期間，治療組患者下肢DVT發(fā)生率為5.7%（3/53），低于對(duì)照組患者的18.8%（13/69），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院時(shí)，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)及D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)查時(shí)，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均低于本組入院時(shí)，D-D水平均高于本組入院時(shí)，治療組患者FIB、D-D水平均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)查時(shí)，兩組患者PT、TT、APTT、INR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 不同時(shí)間兩組患者凝血功能指標(biāo)及D-D水平的比較（±s）

表2 不同時(shí)間兩組患者凝血功能指標(biāo)及D-D水平的比較（±s）

注：與本組入院時(shí)比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 治療組（n＝53）對(duì)照組（n＝69） t值 P值PT（s） 入院時(shí) 14.8±1.514.5±1.3 1.1810.240復(fù)查時(shí) 12.5±1.3*12.3±1.2*0.8800.381 TT（s） 入院時(shí) 21.7±3.821.0±3.3 1.0870.279復(fù)查時(shí) 18.7±3.4*18.4±3.2*0.5000.618 APTT（s） 入院時(shí) 35.8±5.136.1±4.9 0.3290.743復(fù)查時(shí) 32.6±4.7*33.1±4.3*0.6110.542 INR 入院時(shí) 1.3±0.4 1.2±0.3 1.5780.117復(fù)查時(shí) 1.1±0.3* 1.0±0.3*1.8250.071 FIB水平（g/L） 入院時(shí) 3.4±0.8 3.3±0.7 0.7350.464復(fù)查時(shí) 2.4±0.4* 2.7±0.5*3.5760.001 D-D水平（mg/L）入院時(shí) 1.3±0.6 1.2±0.5 1.0040.318復(fù)查時(shí) 1.5±0.7* 1.9±0.8*2.8880.005

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療組患者均未發(fā)生IAP治療相關(guān)并發(fā)癥，兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

重癥患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，近年來，臨床常使用低分子肝素等藥物預(yù)防ICU患者發(fā)生DVT，但即使在規(guī)范的抗凝治療策略之下，仍然有部分患者ICU住院期間發(fā)生下肢DVT。近年來，肺栓塞越來越引起臨床的重視[8-9]。研究顯示，肺栓塞是住院患者和院外有基礎(chǔ)疾病患者猝死的常見原因之一[10-11]，而肺栓塞最常見的血栓來源正是下肢DVT[12]。因此，對(duì)于高?；颊?，臨床上常皮下注射低分子肝素或聯(lián)合其他藥物、非藥物方式來預(yù)防住院患者發(fā)生下肢DVT[13-15]。然而，抗凝治療并不能完全預(yù)防ICU中重癥患者發(fā)生下肢DVT。因此，需要尋找其他方法達(dá)到輔助預(yù)防的目的。根據(jù)下肢DVT形成的機(jī)制[16-17]和重癥患者的特點(diǎn)，下肢DVT形成的主要因素如下：（1）重癥患者常絕對(duì)臥床，肢體肌肉處于放松甚至松弛狀態(tài)，對(duì)下肢深靜脈的擠壓作用大大下降；（2）復(fù)雜的重癥病理生理，可能影響了血液凝固狀態(tài)，導(dǎo)致患者處于血栓形成階段；（3）藥物治療進(jìn)一步降低了患者的肌肉張力；（4）器械輔助治療可能導(dǎo)致胸腹腔壓力增加，阻礙下肢深靜脈血流向右心流動(dòng)。由于低分子肝素只能影響血栓形成的生化環(huán)節(jié)，對(duì)血液流動(dòng)無明顯影響，因此，促進(jìn)下肢深靜脈血液向心流動(dòng)可能有助于降低下肢DVT的發(fā)生率。

ICU是院內(nèi)感染的重點(diǎn)防范區(qū)域[18]，由于其病房管理特點(diǎn)和對(duì)院內(nèi)感染的預(yù)防措施，無法對(duì)每例患者進(jìn)行頻繁、有規(guī)律的人為肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而采用器械輔助治療是個(gè)可行的選擇。IAP治療通過壓迫肢體肌肉達(dá)到擠壓靜脈的作用，從而加速下肢靜脈回流，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于較瘦或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，若采用持續(xù)氣壓治療，可能會(huì)造成骨骼突出部位軟組織過度受壓，增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床上一般采用IAP治療。張金龍等[19]的研究回顧性分析了153例脊髓損傷患者的臨床資料，結(jié)果顯示，接受IAP治療的71例患者中僅10例（14.1%）發(fā)生DVT，未接受IAP治療的82例患者中21例（25.6%）發(fā)生DVT，但治療結(jié)束后半年兩組患者的DVT發(fā)生率相似。本研究結(jié)果顯示，ICU住院期間，治療組患者下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組患者，表明IAP治療可有效降低患者ICU住院期間下肢DVT的發(fā)生率；ICU住院期間，治療組患者均未發(fā)生IAP治療相關(guān)并發(fā)癥，兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、出血發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明IAP治療短期內(nèi)是安全有效的，與上述研究結(jié)果[19]一致。分析原因，IAP治療可即刻對(duì)下肢靜脈血流產(chǎn)生影響，一旦壓迫解除，這種作用立即停止。本研究結(jié)果顯示，復(fù)查時(shí)，兩組患者的PT、TT、APTT、INR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明IAP治療對(duì)患者的凝血功能不會(huì)產(chǎn)生影響，這對(duì)于重癥患者尤為重要，因?yàn)椴糠种匕Y患者可能存在局部出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療組患者FIB、D-D水平均低于對(duì)照組患者，可能是因?yàn)閷?duì)照組患者下肢DVT發(fā)生率較高。因此，IAP治療應(yīng)作為住院期間的輔助治療方式，患者出院后則應(yīng)以口服抗凝藥物、早期肢體活動(dòng)等為主[20-21]。

本研究的不足之處：屬于回顧性研究，同時(shí)僅納入單中心的病例，樣本量較小，與下肢DVT相關(guān)的因素可能較多，特別是重癥患者之間的差異可能較大，未進(jìn)行多因素分析。未來將開展多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察重癥患者治療結(jié)束后的中遠(yuǎn)期預(yù)后情況和DVT的發(fā)生情況，為全面治療防治策略提供進(jìn)一步的參考。

綜上所述，IAP治療可降低重癥患者ICU住院期間下肢DVT發(fā)生率，不影響患者的凝血功能，不增加患者的并發(fā)癥，安全、有效，值得臨床推廣。