戴亞偉，胡 帥，李明科

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029

近年來，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步和臨床對(duì)主動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)的提高，主動(dòng)脈夾層患者的診出率不斷升高。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]，中國(guó)急性主動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率約為2.8/10萬，與美國(guó)、意大利等國(guó)家報(bào)道的年發(fā)病率[（2.6～3.6）/10萬]接近[2-3]，但中國(guó)患者的平均發(fā)病年齡為58.9歲，明顯低于西方國(guó)家患者的平均發(fā)病年齡（63.1歲）[1]。主動(dòng)脈夾層的病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，若發(fā)病24 h內(nèi)未接受合理治療，病死率可達(dá)50%，而且48 h內(nèi)每延誤1個(gè)小時(shí)，病死率則升高1%，其中，大部分患者死于主動(dòng)脈破裂，還有部分患者死于冠狀動(dòng)脈閉塞、心力衰竭等[4]。及時(shí)進(jìn)行有效的外科手術(shù)或介入治療是主動(dòng)脈夾層的首選治療方法[5-7]。累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層為Stanford A型主動(dòng)脈夾層[8]。由于升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部由上肢及腦部大血管分出，一旦夾層向上及主動(dòng)脈弓部延伸，極易使供應(yīng)腦部的動(dòng)脈受到影響，從而容易導(dǎo)致手術(shù)過程中的相關(guān)區(qū)域缺血[9]。因此，在臨床實(shí)踐中，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者常于術(shù)后發(fā)生譫妄。譫妄作為主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為意識(shí)、定向、記憶、感知及行為變化障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果及預(yù)后[10-12]。多項(xiàng)研究對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，但所得出的危險(xiǎn)因素并不一致[13-15]。本研究回顧性分析了Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，特別是臨床常用或易獲得指標(biāo)，探討Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2022年6月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)核磁共振或主動(dòng)脈造影檢查明確診斷為Stanford A型主動(dòng)脈夾層[16]；（3）首次因Stanford A型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行手術(shù)治療；（4）入院及術(shù)前神志正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并精神性疾?。唬?）合并甲狀腺功能低下；（4）術(shù)后昏迷時(shí)間≥3 d；（5）圍手術(shù)期死亡；（6）合并嚴(yán)重低鈉血癥；（7）在重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間短于24 h；（8）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入127例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生譫妄將患者分為譫妄組（n＝45）和對(duì)照組（n＝82）。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后管理

所有患者均采用靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉，全身深低溫停循環(huán)（鼻咽溫度降至20 ℃），選擇性腦灌注，根據(jù)主動(dòng)脈實(shí)際情況選擇合適的處理方式，包括主動(dòng)脈根部置換術(shù)、主動(dòng)脈竇部成形術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)等，同期實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、機(jī)械輔助通氣。拔管標(biāo)準(zhǔn)：神志恢復(fù)清醒；自主呼吸基本正常，脈搏血氧飽和度正常；循環(huán)穩(wěn)定；無明顯感染征象；不使用或僅使用低劑量血管活性藥物。

1.3 譫妄評(píng)估方法

采用重癥監(jiān)護(hù)室譫妄評(píng)估法（confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU）量表[17]對(duì)患者的譫妄情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后譫妄特征具體如下：（1）注意力不集中；（2）急性起病且病程波動(dòng)；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)水平紊亂。具備（1）、（2）、（3）或者（1）、（2）、（4）的特征組合即可診斷為譫妄。一般于術(shù)后24 h開始對(duì)譫妄情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估頻次為每8小時(shí)1次?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)及時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估，直至術(shù)后第10天或轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者術(shù)前臨床特征，包括年齡、性別、身高、體重、不良嗜好、基礎(chǔ)疾病、心臟功能、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)信息等。比較兩組患者的手術(shù)及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)情況。分析Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。D-二聚體水平＞0.5 mg/L提示D-二聚體水平升高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析與下肢DVT發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)情況的比較

譫妄組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及深低溫停循環(huán)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用情況及術(shù)中輸血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)情況的比較

2.2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，譫妄組患者的年齡、高血壓患者比例、腦卒中史患者比例、術(shù)前D-二聚體水平均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、糖尿病情況、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇水平、甘油三酯水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、D-二聚體水平、左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄影響因素的單因素分析

2.3 Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄影響因素的多因素分析

以術(shù)后是否發(fā)生譫妄為因變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、高血壓患者比例、腦卒中史、術(shù)前D-二聚體水平、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及深低溫停循環(huán)時(shí)間）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、高血壓、有腦卒中史、手術(shù)時(shí)間＞6 h、體外循環(huán)時(shí)間＞3 h及深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min均是Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄影響因素的多因素分析

3 討論

術(shù)后譫妄是重大手術(shù)尤其是心血管手術(shù)以及重癥患者術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，且隨著成年患者年齡的增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)，特別是在老年患者中，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為20%～50%[18-19]，同時(shí)有相關(guān)研究表明，心血管手術(shù)患者尤其是主動(dòng)脈手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率可能更高[11-15,20-21]。本研究中，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為35.4%。本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、高血壓、有腦卒中史、手術(shù)時(shí)間＞6 h、體外循環(huán)時(shí)間＞3 h及深低溫停循環(huán)時(shí)間＞40 min均是Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近年來，關(guān)于探討Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究較多，但研究結(jié)論差異較大。宋先榮等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為31.1%（46/148），有高血壓病史、有術(shù)前認(rèn)知障礙史、術(shù)中血壓波動(dòng)大、深低溫停循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后睡眠質(zhì)量差及電解質(zhì)紊亂均是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，臨床中的Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)多為緊急手術(shù)，且高齡患者較少，術(shù)前有認(rèn)知障礙的患者可能極少。血壓波動(dòng)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響[22]，但目前關(guān)于術(shù)中血壓波動(dòng)大的判斷方法尚缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。方妙弦等[23]的研究中，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達(dá)50.4%（169/335）；多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前D-二聚體水平升高、術(shù)中平均動(dòng)脈壓過低、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、合并急性腎功能衰竭患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯升高。本研究中，雖然單因素分析結(jié)果顯示譫妄組患者的術(shù)前D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組患者，但多因素分析中未顯示出其對(duì)術(shù)后發(fā)生譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能與譫妄組中老年、高血壓、有腦卒中史的患者比例較高有關(guān)。

Fu等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)較高的收縮壓可以預(yù)測(cè)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄。另有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室住院期間使用右美托咪啶可降低譫妄的發(fā)生率[25]。Lin等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)與術(shù)后發(fā)生譫妄有關(guān)。Lv等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，血漿白細(xì)胞介素-6水平對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后是否發(fā)生譫妄具有預(yù)測(cè)價(jià)值。上述研究豐富了臨床對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄的認(rèn)識(shí)與理解。

綜上所述，較高的譫妄發(fā)生率嚴(yán)重影響著Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的預(yù)后情況，年齡、高血壓情況、腦卒中史、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及深低溫停循環(huán)時(shí)間與Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生譫妄均密切相關(guān)，術(shù)前可根據(jù)這些因素及時(shí)識(shí)別高?；颊?，并盡量?jī)?yōu)化手術(shù)流程，縮短手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和深低溫停循環(huán)時(shí)間。