胡志南，張瑞敏，王艷茹，曲迎午，屈 明

1 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，河北 張家口 075000

2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部，河北 張家口 075000

3 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科，河北 張家口 075000

大隱靜脈曲張是常見的外周血管疾病，好發(fā)于中老年男性體力勞動者[1]。大隱靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)是下肢大隱靜脈及其分支迂曲、延長、高度充盈，起病隱匿，初期可表現(xiàn)為下肢活動異樣感、局部色素沉著，進而可發(fā)展至下肢酸痛、麻木、皮膚濕疹樣改變，甚至發(fā)生淤血性皮膚軟組織潰瘍，中后期疼痛加重，腫脹明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-4]。傳統(tǒng)的治療方法以外科手術(shù)為主，主要是高位結(jié)扎聯(lián)合大隱靜脈主干抽剝術(shù)，該術(shù)式術(shù)中切口多，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)時間長，術(shù)后傷口愈合緩慢[5-8]。硬化劑治療大隱靜脈曲張具有較好的治療效果，對于不能耐受麻醉的患者更具優(yōu)勢，但應(yīng)注意于術(shù)前鑒別并排除梗阻型慢性靜脈功能不全、Cockett綜合征和下肢深靜脈血栓后綜合征[9-10]。另外，硬化劑治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，因此，治療時，大隱靜脈根部應(yīng)結(jié)扎阻斷大隱靜脈，確保硬化劑不會隨著血流移行至肺循環(huán)[11]。腔內(nèi)激光治療也是應(yīng)用較為廣泛的方法，在臨床上得到了充分的肯定，但對病情較重患者的治療效果仍有待改善。本研究探討術(shù)中綜合干預(yù)對腔內(nèi)激光治療患者治療效果和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年5月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受腔內(nèi)激光治療的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)查體明確診斷為大隱靜脈曲張；（3）首次進行大隱靜脈腔內(nèi)激光治療；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并自身免疫性疾?。唬?）合并凝血功能障礙；（4）合并心、肺、肝、腎等器官功能衰竭。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例大隱靜脈曲張患者，根據(jù)術(shù)中干預(yù)方式的不同將其分為常規(guī)組（n＝37，進行術(shù)中常規(guī)干預(yù)）和綜合組（n＝43，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上進行術(shù)中綜合干預(yù)）。兩組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 術(shù)中干預(yù)方法

常規(guī)組患者給予術(shù)中常規(guī)干預(yù)，具體內(nèi)容如下：患者取平臥位，硬膜外麻醉確切后于腹股溝韌帶下方約1 cm處做一個長度為2 cm的切口，定位于大隱靜脈與股靜脈交界處，在其遠(yuǎn)端1.5 cm處進行大隱靜脈結(jié)扎。于內(nèi)踝上方2 cm的踝靜脈處穿刺，置入超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入激光光纖導(dǎo)管后拔出導(dǎo)絲，充分肝素化后置入光纖，進行靜脈主干治療，功率為10～15 W，波長為810 nm，脈沖及間隔時間均為1 s，速度為0.5～1.0 cm/s，然后通過多點穿刺法對局部曲張靜脈進行激光治療。治療結(jié)束后，使用彈力繃帶包扎手術(shù)部位，2周后更換為長筒彈力襪并穿戴6個月。

綜合組患者在常規(guī)組的基礎(chǔ)上進行術(shù)中綜合干預(yù)，具體內(nèi)容如下：（1）術(shù)中及時與患者溝通手術(shù)步驟，建立輕松的氛圍，幫助患者樹立治療信心，以提高術(shù)后康復(fù)配合度；（2）根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)計劃，按順序、有層次地進行手術(shù)；（3）術(shù)中密切觀察治療區(qū)域的血管變化情況，在保證療效的前提下盡量縮短激光燒灼時間，即對膝部以上的靜脈適當(dāng)增大功率（12～15 W），膝部遠(yuǎn)端靜脈的功率維持在10～12 W；（4）操作時盡量減少對操作區(qū)域的按壓、揉搓；（5）使用室溫鹽水紗布進行局部降溫。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集兩組患者的一般人口學(xué)特征（年齡、性別、身高、體重）、大隱靜脈曲張的病程、臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級、合并癥、手術(shù)信息（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口數(shù)量等）、術(shù)后住院期間結(jié)局（療效、并發(fā)癥等）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口數(shù)量。（2）根據(jù)《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[12]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定并比較兩組患者的臨床療效：治愈，腫痛癥狀消失；顯效，腫痛癥狀明顯緩解；有效，腫痛癥狀有所緩解；無效，腫痛癥狀無變化或加重?？傆行剩剑ㄖ斡?顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）觀察并比較兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括手術(shù)區(qū)域靜脈血栓形成、手術(shù)部位疼痛、局部或全身發(fā)熱、患肢皮膚感覺障礙、局部皮下血腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對計量資料進行正態(tài)齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 綜合組（n＝43）常規(guī)組（n＝37） t值 P值手術(shù)時間（min） 55.7±6.8 52.6±8.3 1.836 0.070術(shù)中出血量（ml） 30.6±5.3 29.5±6.2 0.856 0.395切口數(shù)量（個） 6.3±1.3 6.0±1.4 0.993 0.324

2.2 臨床療效的比較

住院期間，綜合組患者的治療總有效率為93.0%（40/43），高于常規(guī)組患者的75.7%（28/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.694，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者治療后住院期間均發(fā)生了并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥均是手術(shù)部位疼痛，均自行好轉(zhuǎn)，無需特殊處理。復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域均未形成靜脈血栓。治療后住院期間，綜合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為14.0%（6/43），低于常規(guī)組患者的40.5%（15/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.261，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者治療后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

大隱靜脈曲張主要發(fā)生于體力勞動者，特別是重體力勞動者、長久站立的工人和農(nóng)民，導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛等不適，甚至可能形成血栓，血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命[13]。既往主要采用外科手術(shù)治療，雖然治療效果確切，但對患者的損傷較大，住院時間較長，容易復(fù)發(fā)，極大地影響患者的工作和生活。腔內(nèi)激光治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的優(yōu)勢，近二十年來逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用[14-15]。然而，有研究認(rèn)為腔內(nèi)激光治療的療效和安全性仍然有待進一步提高[14-16]。本研究結(jié)果顯示，綜合組患者的治療總有效率高于常規(guī)組患者，治療后住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示在腔內(nèi)激光治療過程中給予更細(xì)致的綜合干預(yù)可以進一步提高腔內(nèi)激光治療的效果，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生率。

金一琦等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)激光治療的有效率為100%。張榮[18]的研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的一次治愈率為96.2%（179/186）。陳澄[19]的研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)激光手術(shù)治療大隱靜脈曲張的總有效率為94.3%。于碩鵬[20]的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈腔內(nèi)激光術(shù)治療大隱靜脈曲張的總有效率為96.4%。本研究中，治療后，患者的總有效率為85.0%，略低于上述研究結(jié)果，可能與所納入的病例不同有關(guān)，本研究中的C4、C5級患者數(shù)量較多，共56例，而上述研究中的C2、C3級患者比例可能更高。

本研究中，綜合組患者接受的綜合干預(yù)措施優(yōu)化了治療過程，使整個治療更加細(xì)致、合理，操作更加確切，不但沒有顯著延長手術(shù)時間及增加切口數(shù)量、術(shù)中出血量，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低。本研究認(rèn)為，由于大隱靜脈及其分支的自然回流走行，根據(jù)其解剖和血流分布情況按順序、有層次地治療大隱靜脈曲張，效率與安全性更高，同時在保證治療效果的前提下不能一味地按照設(shè)定的燒灼時間操作，在燒灼過程中應(yīng)注意觀察血管的變化，根據(jù)觸診的感覺，盡量縮短燒灼時間，減少對血管和組織的損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。另外，術(shù)中及時溝通可以使患者實時了解手術(shù)進程，精神逐漸放松，術(shù)后能夠更加容易地面對術(shù)后并發(fā)癥。本研究存在一定的不足，如納入的樣本量較小，病情較重的患者較多，可能造成病例選擇的偏倚等。未來仍需要通過開展前瞻性、多中心、隨機對照研究進一步探討術(shù)中干預(yù)方式對腔內(nèi)激光治療效果和安全性的影響。

綜上所述，在腔內(nèi)激光治療的過程中進行更加細(xì)致、更有計劃的綜合干預(yù)，有利于提高治療效果和安全性。