薛 芃，汪 巖，嚴(yán) 璞，周永建，宗煥濤，王曉雁，張 勇

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院泌尿外科 國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心神經(jīng)泌尿研究分中心，北京 100071

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100071

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢靜脈的異常擴(kuò)張、迂曲，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹感、鈍痛、隱痛，并可對(duì)睪丸生精功能產(chǎn)生不利的影響[1-3]，是男性生殖器官常見的一種疾病，多發(fā)生于中青年男性，在健康男性中的發(fā)生率約為15%，在不育男性中的發(fā)生率約為35%，是導(dǎo)致男性不育的常見原因[4]。在男性不育原因中，精索靜脈曲張可通過手術(shù)獲得滿意的治療效果[5]。外科手術(shù)主要通過阻止靜脈反流，達(dá)到緩解疼痛、改善睪丸生精功能的目的[6]，但傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療后，患者的陰囊水腫、睪丸疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。近年來(lái)，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張取得了較好的效果，其保留了精索動(dòng)脈、淋巴，顯著降低了患者術(shù)后疼痛和水腫的發(fā)生率，已經(jīng)成為目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[8]。既往手術(shù)治療均需要住院進(jìn)行，過程繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，近年來(lái)，日間手術(shù)在中國(guó)不斷普及，大量的局部手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)得以在門診開展，極大地縮短了患者的就診時(shí)間，簡(jiǎn)化了治療流程，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)減輕了住院部手術(shù)室的負(fù)擔(dān)，受到患者和醫(yī)院的歡迎[9-10]。但門診日間手術(shù)是否能取得住院手術(shù)治療的相同效果、安全性，需要進(jìn)行更多的研究予以觀察。鑒于此，本研究旨在進(jìn)一步觀察、總結(jié)門診日間手術(shù)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎治療精索靜脈曲張的臨床效果以及安全性，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2022年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～45歲；（2）明確診斷為精索靜脈曲張[11]；（3）首次因精索靜脈曲張接受手術(shù)治療；（4）有明確的精索靜脈結(jié)扎手術(shù)適應(yīng)證；（5）精液檢測(cè)異常，并排除其他原因；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性精索靜脈曲張；（2）外傷、炎癥等導(dǎo)致的睪丸墜脹和疼痛；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并腹盆腔感染；（5）合并自身免疫性疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入177例精索靜脈曲張患者，將2018年1月至2019年12月于住院部行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎治療的85例患者作為住院組，將2020年1月至2022年5月于門診行日間手術(shù)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎治療的92例患者作為日間組。兩組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

日間組圍手術(shù)期具體步驟：（1）患者于門診確診后完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和輔助檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、病毒四項(xiàng)、肝腎功能、尿常規(guī)以及精液檢測(cè)等；（2）完善術(shù)前麻醉評(píng)估、疾病及手術(shù)相關(guān)宣教，預(yù)約手術(shù)日期及時(shí)間；（3）辦理日間手術(shù)就診手續(xù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備；（4）實(shí)施手術(shù)、術(shù)后管理及觀察；（5）評(píng)估出院標(biāo)準(zhǔn)，安排并辦理出院；（6）術(shù)后1周復(fù)查。

兩組患者均于顯微鏡下進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎術(shù)，患者均呈平臥位，全身麻醉，以左側(cè)腹股溝管外環(huán)口處為術(shù)野中心，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉確切后做1個(gè)長(zhǎng)約2.5 cm的斜切口，逐層切開軟組織，游離精索，切開提睪肌和精索內(nèi)外筋膜，分離輸精管及輸精管動(dòng)脈并紗布保護(hù)，顯微鏡下游離精索內(nèi)血管，辨認(rèn)并保護(hù)搏動(dòng)的動(dòng)脈和伴行淋巴管，游離并結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，仔細(xì)觀察曲張靜脈變化，避免遺漏，確定無(wú)出血后，逐層縫合包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后的精液檢測(cè)指標(biāo)、癥狀改善情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。精液檢測(cè)指標(biāo)包括精子濃度、精子總活力，癥狀改善指標(biāo)包括睪丸疼痛與陰囊水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、臨床癥狀的比較

日間組患者平均手術(shù)時(shí)間（51.8±12.3）min，均于24 h內(nèi)完成手術(shù)及術(shù)后觀察并出院；住院組患者平均手術(shù)時(shí)間（55.4±13.9）min，最短住院時(shí)間為72 h。日間組患者在院時(shí)間短于住院組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周，日間組患者睪丸疼痛顯著緩解率、陰囊水腫率分別為91.3%（84/92）、7.6%（7/92），與住院組患者的89.4%（76/85）、9.4%（8/85）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 精液檢測(cè)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者精子濃度、精子總活力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周，兩組患者精子濃度、精子總活力均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者精子濃度、精子總活力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者精液檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者精液檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 日間組（n＝92）住院組（n＝85）精子濃度（×106/ml） 術(shù)前 18.4±3.7 18.0±3.9術(shù)后1周 25.7±4.5* 26.2±4.7*精子總活力（%） 術(shù)前 20.1±5.4 20.3±5.8術(shù)后1周 25.2±6.2* 26.1±6.5*

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

日間組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%（5/92），其中，尿潴留3例，發(fā)熱2例。住院組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%（3/85），其中，尿潴留2例，發(fā)熱1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張可造成患者局部墜脹、疼痛，使患者的精液質(zhì)量下降，也是導(dǎo)致男性患者不育的常見原因[12-13]。因此，對(duì)于精索靜脈曲張癥狀明顯或有生育需求的患者，應(yīng)給予及時(shí)的手術(shù)治療。手術(shù)治療是治療精索靜脈曲張主要的治療方式[14]，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)已日趨成熟，可明顯降低精索靜脈曲張患者的術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，成為目前治療精索靜脈曲張的首選方案[15-17]。由于顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有較高的有效性和安全性，對(duì)手術(shù)室和住院條件的要求較低，使其在日間實(shí)施操作并短期內(nèi)出院成為可能，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[18-20]。

日間手術(shù)的概念是由英國(guó)的兒科醫(yī)師James H Nicoll于1909年提出[21]，主要針對(duì)創(chuàng)傷較小、在1 d內(nèi)可以完成的手術(shù)及其術(shù)后觀察，從而縮短患者的診療時(shí)間，使患者可以及時(shí)獲得治療，提高患者的治療效果[22-23]，但限于實(shí)際條件的限制，直到20世紀(jì)80年代，才真正被歐美國(guó)家推廣實(shí)施[22]。近年來(lái)，日間手術(shù)逐漸在中國(guó)的大型醫(yī)院中普及[24]。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張用時(shí)較短，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，在門診實(shí)施手術(shù)后可以有足夠的時(shí)間觀察，24 h內(nèi)即可出院，很大程度上解決了患者住院難、住院不方便的問題，同時(shí)還降低了醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源[25]。但關(guān)于日間手術(shù)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效和安全性的評(píng)估研究相對(duì)較少。本研究結(jié)果顯示，日間組患者在院時(shí)間明顯短于住院組患者，兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后，兩組患者睪丸疼痛顯著緩解率、陰囊水腫率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后1周，兩組患者精子濃度、精子總活力均高于本組術(shù)前，但兩組患者精子濃度、精子總活力均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明日間手術(shù)患者在門診即可完成術(shù)前檢查，無(wú)需等待床位，常在確診次日就可以完成手術(shù)，與住院手術(shù)相比，日間手術(shù)具有相似的療效和安全性，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)效率。同時(shí)，并沒有因?yàn)樵\治周期的延長(zhǎng)而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生率也沒有增加。術(shù)后1周，兩組均有90%左右的患者睪丸疼痛顯著緩解，少數(shù)患者發(fā)生輕度陰囊水腫，出院后均自行緩解。因此，對(duì)于未合并其他疾病或病情過于嚴(yán)重需要住院的精索靜脈曲張患者而言，日間手術(shù)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎治療可以作為其首選。

本研究的不足之處：屬于回顧性研究，兩組患者就診時(shí)間不同，手術(shù)醫(yī)師的技能可能存在差異；由于治療效果較好，大部分患者未能完成1～6個(gè)月的隨訪，因此，本研究?jī)H評(píng)估了術(shù)后1周的療效，遠(yuǎn)期效果和安全性仍然需要更嚴(yán)格的研究進(jìn)行觀察和評(píng)估。

綜上所述，門診日間手術(shù)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎治療精索靜脈曲張具有與住院手術(shù)治療相似的療效和安全性，同時(shí)，縮短了患者的在院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源，值得在臨床上推廣應(yīng)用。