黃何塵，柳國斌，施陳燕，黃仁燕，樊煒靜

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)外科，上海 201203

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血管外科，上海 201203

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201203

糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，具有發(fā)病原因復(fù)雜、病程長、治療困難、預(yù)后較差的特點，常遷延不愈，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢、感染和死亡，是糖尿病患者致殘的主要原因之一，給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)臨床薈萃研究統(tǒng)計，在糖尿病患者中，糖尿病足部潰瘍的患病率高達(dá)25%[2]。目前，非缺血性糖尿病足潰瘍的西醫(yī)外科治療方法包括局部清創(chuàng)治療、高壓氧治療、負(fù)壓引流技術(shù)等，對于感染無法控制者，應(yīng)及時對患肢進(jìn)行截肢術(shù)[3]。雖然關(guān)于糖尿病足潰瘍的西醫(yī)治療手段諸多，但也存在禁忌證多、部分外科治療費用高等問題，且臨床效果一般[4]。祖國醫(yī)學(xué)在瘡瘍的治療方面具有悠久的歷史，糖尿病足屬于中醫(yī)“消渴脫疽”的范疇，而糖尿病足筋疽是根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)出的一種新的病理類型，主要表現(xiàn)為肌腱、筋膜的變性及壞死，屬于非缺血性糖尿病足，占臨床糖尿病足的85%以上[5]，同時針對此類型提出清筋術(shù)療法，并主張根據(jù)瘡面及瘡面周圍不同時期的證候辨證施以外用中藥，臨床截肢率低于10%[6]。因此，基于此理論思想，本研究通過觀察清筋術(shù)聯(lián)合中醫(yī)分期外治法治療糖尿病足筋疽的臨床療效，旨在為非缺血性糖尿病足的中醫(yī)外科治療提供有效的治療手段，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6—11月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院住院治療的78例糖尿病足筋疽患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～85歲；（2）符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）符合糖尿病足筋疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（4）糖尿病足潰瘍Wagner分級[9]為2～4級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）近3個月內(nèi)發(fā)生過糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒；（3）并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病或惡性腫瘤；（4）其他原因引起的神經(jīng)、血管病變；（5）對治療方案中相關(guān)藥物過敏，不適合接受本治療方案；（6）下肢血管需要進(jìn)行外科或介入治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將78例糖尿病足筋疽患者分為試驗組（采用清筋術(shù)聯(lián)合中醫(yī)分期外治法治療）和對照組（采用常規(guī)外科治療），每組39例。試驗組中，男性23例，女性16例；年齡45～80歲，平均（64.18±1.44）歲；Wagner分級：2級20例，3級12例，4級7例。對照組中，男性26例，女性13例；年齡46～80歲，平均（66.51±1.45）歲；Wagner分級：2級16例，3級14例，4級9例。兩組患者的基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]給予相應(yīng)治療，包括健康宣教、控制血糖、控制感染、控制基礎(chǔ)疾?。ń档脱獕?、血脂）、糾正低蛋白血癥、糾正電解質(zhì)紊亂。兩組患者的基礎(chǔ)治療時間均為2個月。

1.2.2 試驗組

采用清筋術(shù)聯(lián)合中醫(yī)分期外治法治療：每天換藥1次，總療程為2個月。具體方法：操作過程中，根據(jù)糖尿病足筋疽瘡面情況進(jìn)行局部清筋術(shù)，清筋術(shù)后于創(chuàng)面愈合的不同階段進(jìn)行局部辨證，根據(jù)瘡面情況動態(tài)運用中藥填充術(shù)，根據(jù)瘡周情況動態(tài)運用中藥敷貼術(shù)。（1）清筋術(shù)的具體操作：患者取合適體位后充分暴露局部病灶，消毒、鋪巾，一般不需要進(jìn)行麻醉，疼痛敏感者可進(jìn)行局部麻醉。術(shù)中沿著患足腫脹有搏動感、波動感最明顯處或潰破處切開，以便引流，逐層分離，切除壞死組織和碎骨。對于Wagner分級為2級的患者，沿著深筋膜鈍性分離，探查壞死組織的邊緣；對于Wagner分級為3級及以上的患者，沿著失活肌腱、變性周圍神經(jīng)纖維鈍性分離，探查壞死組織的邊緣。操作過程中應(yīng)注意觀察肌腱、周圍神經(jīng)纖維，若肌腱彈性差，顏色灰白或灰暗，無光澤度，則表示其已失活，可去除；若周圍神經(jīng)纖維喪失各種感覺和運動功能，則表示其已變性。術(shù)中注意充分引流，盡可能清除失活的肌腱和筋膜、變性的周圍神經(jīng)纖維及壞死組織。若有必要，術(shù)后可根據(jù)創(chuàng)面情況再次操作，間隔時間需大于1周。（2）中藥填充術(shù)的具體操作：使用雙氧水、生理鹽水棉球清洗瘡面。瘡面愈合早期，局部痛勢未緩，腐肉未脫，新肉未長，瘡面晦暗或肉芽組織生長緩慢，瘡面的面積未見縮小，使用紅油膏紗布緊貼瘡面換藥，外層敷料加壓包扎；瘡面愈合后期，腐肉已脫，肉芽新鮮或蒼白，肉芽生長迅速，瘡面的面積縮小，使用生肌散油膏紗布輕攤瘡面換藥，外層敷料加壓包扎。（3）中藥敷貼術(shù)的具體操作：使用酒精棉球擦拭瘡周。對瘡面愈合早期瘡周紅腫熱痛明顯處外敷金黃散箍圍（皮膚過敏者可用青黛散替代）；對瘡面愈合后期瘡周腫脹未消，疼痛稍有，微紅、微熱處外敷沖和散箍圍。（4）外用藥物組成及使用要點：①紅油膏治療。瘡面外用紅油膏薄貼，將紅油膏攤于紗布，敷藥厚度為2 mm（紅油膏由凡士林、九一丹、東丹組成）。②生肌散油膏治療。瘡面外用生肌散油膏薄貼，將生肌散油膏攤于紗布，敷藥厚度為2 mm（生肌散油膏由爐凡士林、甘石、血竭、冰片等組成）。③金黃散治療。瘡周外用金黃散，將散劑加入生理鹽水調(diào)制成糊狀，壓舌板平攤于紗布，外敷瘡周，外用范圍大于病變范圍，敷藥厚度為5 mm（金黃散由大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、蒼術(shù)等組成）。若皮膚過敏，則改用青黛散外敷（青黛散由青黛、滑石等組成），方法同金黃散，并對癥處理。④沖和散治療。瘡周外用沖和散，將散劑加入生理鹽水調(diào)制成糊狀，壓舌板平攤于紗布，外敷瘡周，外用范圍大于病變范圍，敷藥厚度為5 mm（沖和散由紫荊皮、獨活、赤芍等組成）。

1.2 .3 對照組

采用常規(guī)外科治療：每天換藥1次，總療程為2個月。具體方法：使用酒精棉球擦拭瘡周，雙氧水、生理鹽水棉球清洗瘡面，生理鹽水紗布濕敷瘡周，瘡面外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子并使用滅菌凡士林紗布進(jìn)行外敷，必要時行開放性傷口清創(chuàng)術(shù)，膿腫部位行切開引流術(shù)，失活壞死組織予以切除[10]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]自擬創(chuàng)面癥狀評分表（表1），Cronbach'α系數(shù)為0.844，可信度好，評價并比較兩組患者治療2個月后的各項創(chuàng)面評分、治療有效率。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈為臨床癥狀消失，創(chuàng)面完全愈合；顯效為臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2/3及以上的創(chuàng)面愈合；有效為臨床癥狀好轉(zhuǎn)，1/2及以上的創(chuàng)面愈合；無效為達(dá)不到有效的標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率＝（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。評估Wagner分級情況并比較兩組患者的截肢（趾）率。截肢（趾）率＝截肢（趾）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 創(chuàng)面癥狀評分表*

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，雙向無序計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，有序分類變量的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面癥狀的比較

治療前，兩組患者的各項創(chuàng)面癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療2個月后，兩組患者的各項創(chuàng)面癥狀評分均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗組患者的各項創(chuàng)面癥狀評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者創(chuàng)面癥狀評分的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者創(chuàng)面癥狀評分的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療2個月后比較，bP＜0.05

創(chuàng)面癥狀 時間 試驗組（n＝39）對照組（n＝39）創(chuàng)面面積 治療前 3.35±0.15 3.28±0.12治療2個月后 0.79±0.11a b 1.26±0.13a肉芽組織填充率 治療前 2.93±0.10 3.05±0.09治療2個月后 0.72±0.13a b 1.14±0.12a創(chuàng)面滲出量 治療前 3.14±0.11 3.27±0.12治療2個月后 0.52±0.13a b 0.98±0.14a創(chuàng)面周圍腫脹 治療前 2.95±0.09 2.82±0.10治療2個月后 0.43±0.11a b 0.97±0.12a疼痛 治療前 2.65±0.13 2.58±0.12治療2個月后 0.44±0.09a b 0.79±0.10a皮膚溫度 治療前 0.81±0.11 0.76±0.12治療2個月后 0.29±0.08a b 0.52±0.13a

2.2 臨床療效的比較

試驗組患者的治療總有效率為89.74%（35/39），對照組患者的治療總有效率為79.49%（31/39）。試驗組患者的臨床療效優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-2.116，P＝0.034）。（表3）

表3 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 截肢（趾）情況的比較

試驗組患者的總截肢（趾）率為2.56%（1/39），低于對照組患者的20.51%（8/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.522，P＝0.033）。（表4）

表4 兩組截肢（趾）患者的Wagner分級情況

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者因下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染等多種因素共同作用、相互影響而出現(xiàn)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，皮膚、骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累[7]。有足部潰瘍史是糖尿病足發(fā)生的高危因素，糖尿病足潰瘍治愈后容易復(fù)發(fā)。一項針對中國糖尿病足潰瘍患者和糖尿病患者的大型隊列研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，31.6%的患者于1年內(nèi)新發(fā)足部潰瘍[12]。目前，糖尿病足潰瘍因具有容易反復(fù)的特點而成為糖尿病相關(guān)疾病患者住院和下肢截肢的常見原因[13]，25%～90%的非創(chuàng)傷性截肢與糖尿病有關(guān)，患者截肢后的5年病死率是39%～68%[14]。除了全身控糖、抗感染和改善血供等基礎(chǔ)治療方法之外，患足的局部外治至關(guān)重要，可以減緩甚至避免病情的進(jìn)一步發(fā)展。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的臨床優(yōu)勢明顯，優(yōu)于單純西醫(yī)治療[15]，而中醫(yī)外治手段尤為豐富[16]，用之得宜，常有良效。常用的中醫(yī)外治法主要包括藥物、手術(shù)和其他療法等，多種藥物和劑型的運用以及辨證施以外治法能夠使藥物直達(dá)病所，配合內(nèi)治法可發(fā)揮有效的治療作用。一項大樣本、多中心的研究表明，多手段、以中醫(yī)外治法為主的中西醫(yī)綜合治療能夠明顯縮短糖尿病足潰瘍的愈合時間[17]。

糖尿病足屬于中醫(yī)“脫疽”“筋疽”的范疇，其中，古代筋疽的病名最早見于《劉涓子鬼遺方》，之后見于《外科啟玄》等著作，分別指發(fā)于椎旁或踝關(guān)節(jié)等處的癰疽[18]?，F(xiàn)代筋疽的病名是由奚九一[20]教授首次提出的一種中醫(yī)概念，指糖尿病足肌腱變性壞死癥，也可稱為糖尿病足筋疽，臨床表現(xiàn)為非缺血性糖尿病足患者的趾、跖、踝、小腿等部位的肌腱和筋膜發(fā)生的一系列病理改變，包括變性、失活、壞死、分解和腐敗，進(jìn)而繼發(fā)炎性感染[19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于糖尿病足的分型方法較多，按照病因可分為缺血性糖尿病足、神經(jīng)性糖尿病足、混合性糖尿病足；按照足壞疽的性質(zhì)可分為干性壞疽、濕性壞疽、混合性壞疽；臨床及科研中應(yīng)用廣泛的分級法是Wagner分級法、Texas分級法[7]。糖尿病足筋疽是糖尿病足的一種特發(fā)性類型和發(fā)病機(jī)制之一，由于其獨特的臨床特點，奚教授主張?zhí)悄虿∽憬罹业闹委煼椒ㄐ枧c其他分型不同，認(rèn)為糖尿病足筋疽的治療首選清法，清筋術(shù)也是其針對糖尿病足筋疽創(chuàng)立的外治方法[20-21]。清筋術(shù)的操作方法要點為沿肌腱走向縱向切除，清除變性、壞死的肌腱和筋膜等組織，為了保證引流通暢，需打開潛在的空腔和竇道。清筋術(shù)的關(guān)鍵在于盡早進(jìn)行全面清除手術(shù)，從而增加保肢的可能性[19]。趙誠和曹燁民[22]的研究發(fā)現(xiàn)，清筋術(shù)治療糖尿病足筋疽急性期患者的療效優(yōu)于常規(guī)清創(chuàng)術(shù)。目前，關(guān)于清筋術(shù)聯(lián)合外治法治療糖尿病足筋疽的臨床研究較少，因此，對于糖尿病足筋疽患者，本研究主要針對患足瘡面和瘡面周圍對清筋術(shù)聯(lián)合中醫(yī)分期外治法的臨床療效進(jìn)行觀察。

在中醫(yī)學(xué)中，糖尿病足潰瘍的治療歸屬于中醫(yī)外科的瘡瘍治療，除了從整體觀念進(jìn)行辨證內(nèi)治，選擇不同的外治療法，根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段，把握恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行分期論治，也可以達(dá)到事半功倍的療效?！独頊S駢文》有云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！卑凑寨彲兗隘徶艿膭討B(tài)發(fā)展階段，可以辨證分期選擇箍集圍聚、透膿祛腐及生肌收口的外治原則。針對不同階段的糖尿病足筋疽瘡瘍及瘡周，當(dāng)審證求因，辨證分期施治，同一階段的瘡瘍及瘡周又可綜合運用多種外治法及外用藥物，這對于糖尿病足筋疽的痊愈、轉(zhuǎn)歸具有重要意義[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的各項創(chuàng)面癥狀均有所改善，且試驗組患者的各項創(chuàng)面癥狀評分低于對照組患者，表明清筋術(shù)通過清除變性、壞死、失活的組織，阻斷病變擴(kuò)散，引邪外出，有助于新生肉芽組織形成和上皮再生，配合分期動態(tài)運用相應(yīng)外用藥物對瘡面及瘡周進(jìn)行治療，緩解了患者的局部疼痛感，改善了瘡周的腫脹和灼熱感。因此，清筋術(shù)聯(lián)合中醫(yī)分期外治法有利于糖尿病足筋疽潰瘍瘡面的愈合，相較于常規(guī)西醫(yī)外科治療，提高了總有效率，明顯降低了截肢率。

目前，中醫(yī)常用的各類外用制劑是在傳統(tǒng)古方基礎(chǔ)上配制而成，臨床適用于各種腫瘍、潰瘍、皮膚病、肛門疾病等。臨床上，對于糖尿病足潰瘍周圍紅腫疼痛處，運用箍圍藥物類外用藥物金黃散，長于清熱解毒、止痛消腫，可以促使毒邪消散，瘡面的腫勢縮??；對于糖尿病足潰瘍周圍皮紅顯退，腫痛稍有處，運用箍圍藥類外用藥物沖和散，可以消其余腫，截其余毒。當(dāng)瘡面晦暗、滲液黏滯、散在腐肉時，運用祛腐類外用藥物紅油膏，長于提膿祛腐，在各種潰瘍創(chuàng)面的外治中應(yīng)用廣泛，療效較好。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，紅油膏中含有可溶性汞化合物，對組織有緩和的腐蝕作用，并能夠促進(jìn)局部供血[24]，可使病變組織與藥物接觸面的蛋白質(zhì)凝固壞死，逐漸與健康組織分離后脫落。當(dāng)瘡面膿腐已盡、肉芽色澤蒼白時，運用生肌類外用藥物生肌散，長于收斂生肌，臨床上尤其適用于難愈性糖尿病足潰瘍創(chuàng)面，可加速創(chuàng)面修復(fù)。

綜上所述，清筋術(shù)聯(lián)合中醫(yī)分期外治法治療糖尿病足筋疽的療效確切，可改善各種創(chuàng)面癥狀，明顯降低截肢（趾）率，這對于糖尿病足筋疽的中醫(yī)治療，尤其是外治法和外用藥物的選擇和推廣具有重要意義，值得臨床進(jìn)一步深入研究。