呂彥澤，李方達(dá)，曾 嶸，劉志麗，吳亮霖，鄭月宏

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

大動(dòng)脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種慢性非特異性動(dòng)脈炎性疾病，病因尚未明確[1]。TA多發(fā)生于亞洲地區(qū)年輕女性，主要累及主動(dòng)脈及其主要分支，可引起受累血管狹窄或閉塞，部分患者因疾病炎癥活動(dòng)而導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁中層破壞，使動(dòng)脈擴(kuò)張形成假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。頭臂型大動(dòng)脈炎（brachiocephalic Takayasu arteritis，BCTA）是TA患者最常見(jiàn)的類型之一，病變累及主動(dòng)脈弓的分支血管，部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的腦缺血癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，中國(guó)患病人群中最常見(jiàn)的受累部位是主動(dòng)脈上血管[1]。根據(jù)TA的3期分級(jí)系統(tǒng)，Ⅰ或Ⅱ級(jí)BCTA患者建議行藥物保守治療，Ⅲ級(jí)患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療，可提高Ⅲ級(jí)患者的生存率[2]。關(guān)于不同患者應(yīng)用血管腔內(nèi)及血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)或同時(shí)行血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)及球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)治療BCTA的研究較少。鑒于此，本研究旨在探討頸動(dòng)脈重建對(duì)BCTA的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院2015年10月至2016年5月收治的BCTA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的TA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即至少滿足以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)及以上，發(fā)病年齡＜40歲、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、雙上肢收縮壓差＞10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、血管雜音、動(dòng)脈造影異常；符合1996年改良的TA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)（左、右鎖骨下動(dòng)脈病變、特征性的癥狀、體征持續(xù)至少1個(gè)月）和10項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（血沉增快、頸動(dòng)脈壓痛、高血壓、主動(dòng)脈瓣膜反流、肺動(dòng)脈病變、左頸總動(dòng)脈病變、頭臂干動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變、降主動(dòng)脈病變、腹主動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈受累）；在上述診斷的基礎(chǔ)上，同時(shí)經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）證明累及的血管主要為頭臂干、頸總動(dòng)脈等提供顱內(nèi)血供的血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病嚴(yán)重，不能配合調(diào)查；合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；伴精神性疾病；妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入15例BCTA患者，其中，女性14例，男性1例；年齡14～40歲，平均27.2歲。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)需要搭橋的患者行大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）超聲評(píng)估其直徑，若GSV直徑大于3.8 mm，且靜脈主干足夠長(zhǎng)，首先選擇GSV作為移植血管進(jìn)行搭橋術(shù)。若患者伴靜脈曲張或血管條件差，行人工血管搭橋術(shù)，選擇升主動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈作為入路血管，通過(guò)CTA重建對(duì)擬行搭橋處動(dòng)脈進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，于TA處于靜止期時(shí)進(jìn)行手術(shù)，均由同組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行治療。術(shù)后所有患者返回病房行血壓及神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，由于BCTA患者上肢動(dòng)脈常受累，因此，所有患者均行右下肢血壓監(jiān)測(cè)，記錄術(shù)前及術(shù)后第1、2、3、7天每日7：00的右下肢血壓。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

患者出院后定期進(jìn)行門診復(fù)查，檢查支架及旁路血管通暢情況，術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行CTA或超聲檢查，觀察患者的血管通暢情況、主要并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量。主要并發(fā)癥包括心血管事件、腦血管事件、吻合口動(dòng)脈瘤。術(shù)前和末次隨訪時(shí)采用36條目健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）[3]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會(huì)功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH）8個(gè)維度。其中，PF、RP、BP、GH 4個(gè)維度屬于生理健康領(lǐng)域，VT、SF、RE、MH 4個(gè)維度屬于心理健康領(lǐng)域，8個(gè)維度總和均值為SF-36總分，分值越高，患者健康狀況越好。改善幅度＝SF-36評(píng)分差值/術(shù)前SF-36總分×100%。SF-36評(píng)分差值＝術(shù)后SF-36總分-術(shù)前SF-36總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式及其基本情況

15例患者手術(shù)操作成功率均為100%，僅1例患者（病例8）為男性，其他患者均為女性。TA影響42處主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈，15例行動(dòng)脈重建患者中，2例為大隱靜脈，10例為人工血管，1例為頸動(dòng)脈瘤切除后重建，3例行球囊擴(kuò)張，2例行支架植入術(shù)。術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度較術(shù)前升高，可觸及脈搏，肢體乏力癥狀較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)。隨訪27.4～36.9個(gè)月，平均32.8個(gè)月。1例患者（病例1）住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（腦出血、深靜脈血栓、肺炎），最終死亡；14例患者術(shù)后腦缺血癥狀與體征均有不同程度改善，包括頭暈緩解、視力改善、頭痛減輕或消失等，圍手術(shù)期和隨訪期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（表1）

表1 15例患者的手術(shù)方式及其基本情況

2.2 平均動(dòng)脈壓

術(shù)后，患者于每日7：00對(duì)右下肢血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，15例患者術(shù)前及術(shù)后第1、2、3、7天的平均動(dòng)脈壓分別為91.86、81.67、84.82、87.00、84.24 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），術(shù)后平均動(dòng)脈壓均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 生活質(zhì)量的比較

15例患者術(shù)前SF-36總分為（72.44±9.85）分，明顯低于術(shù)后的（111.65±5.68）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在總分基礎(chǔ)上進(jìn)一步比較15例患者手術(shù)前后的SF-36各維度評(píng)分，術(shù)前患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評(píng)分均明顯低于術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。單側(cè)手術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量改善程度為（61.31±15.60）%，明顯高于雙側(cè)手術(shù)患者的（35.27±11.95）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.182，P＜0.01）。單側(cè)手術(shù)患者的SF-36評(píng)分差值為（42.73±8.63）分，高于雙側(cè)手術(shù)患者的（27.66±7.92）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.151，P＜0.05）。

表2 手術(shù)前后SF-36各維度評(píng)分的比較（±s）

表2 手術(shù)前后SF-36各維度評(píng)分的比較（±s）

注：*術(shù)后1例患者死亡

時(shí)間 PF RP BP GH VT SF RE MH術(shù)前（n＝15） 20.07±4.03 4.53±0.83 5.97±1.41 8.6±0.99 10.96±1.77 5.33±1.05 3.37±0.46 13.70±2.21術(shù)后（n＝14）* 25.46±2.50 7.31±0.75 9.18±1.08 14.38±0.96 18.67±1.69 8.23±0.83 5.15±0.69 23.33±2.12 t值 4.252 9.286 6.762 15.683 11.773 8.107 8.034 11.776 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

中國(guó)TA患者以頭臂型多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為腦供血?jiǎng)用}發(fā)生炎癥而出現(xiàn)狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致腦低灌注供血不足或嚴(yán)重缺血等一系列臨床癥狀和體征[1,4]。視力障礙也較常見(jiàn)，如反復(fù)發(fā)作性黑朦、視物模糊、視力下降等[5]，嚴(yán)重情況下甚至可能出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)失明[6]。本研究結(jié)果顯示，頭暈[73.3%（11/15）]是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其次為視力障礙[60.0%（9/15）]、運(yùn)動(dòng)功能障礙（包括肢體無(wú)力、偏癱和活動(dòng)障礙）[33.3%（5/15）]，與既往研究結(jié)果類似[5-6]。

通常需要通過(guò)CTA及B超進(jìn)行評(píng)估AT患者的血管狹窄程度和閉塞部位，其直接影響手術(shù)方式的選擇及預(yù)后[5,7]。患者主訴的臨床表現(xiàn)常與AT的進(jìn)展、疾病持續(xù)時(shí)間、藥物劑量和側(cè)支循環(huán)的建立直接相關(guān)[8]。藥物治療在穩(wěn)定疾病活躍期和指導(dǎo)手術(shù)血運(yùn)重建中起著重要作用，同時(shí)也需要多學(xué)科的緊密結(jié)合[9]。然而在血運(yùn)重建方面，目前對(duì)AT干預(yù)的時(shí)機(jī)和方式尚無(wú)指南或共識(shí)。BCTA患者血管重建方案需根據(jù)所累及的血管進(jìn)行設(shè)計(jì)，應(yīng)避開(kāi)受炎癥影響的血管段，目前推薦使用正常血管段進(jìn)行旁路移植[10]，如使用升主動(dòng)脈，其通常受TA影響較小。無(wú)名動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈則可用于搭橋術(shù)，從而避免開(kāi)胸手術(shù)，降低手術(shù)的侵襲性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量。本研究中共8例患者行多處主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈（simultaneous multi-supra-aortic artery，SMSAA）搭橋術(shù)，其中僅1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，并發(fā)癥發(fā)生率稍高，考慮與行SMSAA手術(shù)患者數(shù)量較少有關(guān)。隨著影像學(xué)和介入技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療不斷進(jìn)步，逐漸應(yīng)用于BCTA的早期干預(yù)治療中，避免了多處頭頸部血管嚴(yán)重狹窄引起的腦缺血癥狀[11]。

一般不建議在TA活動(dòng)期進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)[12]。目前，也有學(xué)者指出，免疫抑制藥物不會(huì)增加TA活動(dòng)期患者的再狹窄率[13]。本研究中15例活動(dòng)性TA患者均進(jìn)行了手術(shù)，所有患者的免疫抑制藥物治療方案均根據(jù)免疫內(nèi)科的建議進(jìn)行了調(diào)整，建議大部分患者圍手術(shù)期靜脈滴注200～300 mg氫化可的松后繼續(xù)口服激素，監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive-C reactive protein，hs-CRP），及時(shí)調(diào)整用藥方案。

目前，對(duì)于BCTA術(shù)后血壓控制標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論，因此，借鑒頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的血壓控制范圍，開(kāi)放手術(shù)術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈時(shí)收縮壓常維持在術(shù)前平均水平的20%以上，術(shù)中行搭橋術(shù)時(shí)收縮壓常維持在術(shù)前水平。根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議[14]，應(yīng)控制術(shù)后收縮壓比術(shù)前水平低10%～20%，但不超過(guò)160 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[15]。

BCTA血運(yùn)重建后存在腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究中出現(xiàn)1例患者死亡，提示術(shù)后需嚴(yán)密預(yù)防腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）。CHS是一種再灌注損傷的臨床綜合征，是快速血運(yùn)重建術(shù)后的并發(fā)癥[18]，典型臨床表現(xiàn)包括同側(cè)搏動(dòng)性頭痛、眼球和面部疼痛、癲癇發(fā)作、與腦水腫或腦出血相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損[19]。盡管CHS導(dǎo)致的顱內(nèi)出血發(fā)生率較低，但病死率和致殘率較高，應(yīng)引起足夠重視。有關(guān)CHS的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為與腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙、激活內(nèi)皮細(xì)胞、高血壓所致微血管病變、一氧化氮和自由基的作用及頸動(dòng)脈竇壓力感受器功能障礙等多種因素有關(guān)。由于CHS的定義不夠嚴(yán)格，故臨床上診斷常憑借患者的臨床癥狀，易誤診漏診。因此，臨床上需要盡早識(shí)別患者的臨床癥狀，如偏頭痛則被認(rèn)為是CHS的警示征，提醒臨床上需要及時(shí)調(diào)整并使用利尿劑有效降低顱內(nèi)高壓，降低CHS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。目前認(rèn)為甘露醇是治療腦水腫的相對(duì)安全性藥物，但建議采用個(gè)體化方案，本研究中，73.3%（11/15）的患者接受降低顱內(nèi)壓治療。

隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，人們對(duì)疾病的理解和治療不再局限于疾病本身，開(kāi)始關(guān)注心理問(wèn)題。BCTA患者常伴血管受累，是一個(gè)慢性復(fù)發(fā)和緩解交替的過(guò)程。不僅使患者身體健康受損，大部分患者還存在一定的心理問(wèn)題，文獻(xiàn)[20]從客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持3個(gè)維度進(jìn)行研究。本研究分析了BCTA患者的生活質(zhì)量，從慢性病管理的角度提出了社會(huì)支持的意義，TA患者常出現(xiàn)抑郁和焦慮是兩種常見(jiàn)的負(fù)面情緒，影響了患者的生活質(zhì)量[20-21]。因此，有必要通過(guò)各種治療手段提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于多發(fā)血管閉塞的患者，若不及時(shí)行手術(shù)處理，常預(yù)后不佳，術(shù)后常無(wú)法生活自理，需要他人的幫助，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[22]。本研究結(jié)果顯示，BCTA患者經(jīng)手術(shù)治療后各維度生活質(zhì)量評(píng)分均顯著提高，提示對(duì)BCTA患者，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，不僅可顯著改善患者的臨床癥狀，還可提高患者的生活質(zhì)量[22-25]。

綜上所述，頸動(dòng)脈重建可緩解BCTA腦缺血癥狀，單側(cè)病變患者生活質(zhì)量改善程度高于雙側(cè)病變患者，CHS發(fā)生率低于雙側(cè)病變患者。在嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理下，通過(guò)頸部動(dòng)脈重建是改善BCTA導(dǎo)致腦缺血的有效方法。維持旁路移植的通暢性可顯著改善患者的再次腦缺血癥狀，有助于明顯提高患者的生活質(zhì)量。