徐冬 朱陳 王萍 張麗 陳功

病人，女，29歲，已婚。于2021年7月21日因停經(jīng)48天，右側(cè)腰部不適2天就診。體格檢查：下腹部可及剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕，右側(cè)肝區(qū)叩之不適。陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位、無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未及異常。于2010年行剖宮產(chǎn)手術(shù)。無(wú)功能節(jié)育器置入手術(shù)史及盆腔炎、輸卵管炎癥及異位妊娠等病史。生育史：孕4產(chǎn)1，三次藥物流產(chǎn)史(末次2020年10日)。月經(jīng)史無(wú)明顯異常。血絨毛膜促性腺激素(serum human chorionic gonadotropin,HCG)為14 516 mIU/ ml，中性粒細(xì)胞78%。彩超檢查：肝右前葉下緣可見(jiàn)24 mm×27 mm×19 mm囊性包塊，形態(tài)規(guī)則，囊壁厚度不一，腔內(nèi)可見(jiàn)12 mm×6 mm×2 mm類(lèi)胚胎結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)卵黃囊及胎心搏動(dòng)，僅包塊周邊見(jiàn)稀疏血流信號(hào)(圖1A)，子宮及雙附件內(nèi)均未及孕囊回聲。CT及MRI檢查：肝臟V段囊性病灶，大小約30 mm×25 mm，其內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)(圖1B)。

行腹腔鏡探查術(shù)，在臍下緣置入1 cm Trocar(A點(diǎn))，在左側(cè)髂前上脊內(nèi)側(cè)1 cm置入0.5 cm Trocar(B點(diǎn))，探查可見(jiàn)瘢痕子宮，大小約51 mm×51 mm×43 mm，與腹前壁粘連，無(wú)子宮-腹腔瘺形成，雙側(cè)卵巢、輸卵管無(wú)明顯異常；Douglas窩未見(jiàn)明顯積液；胃、小腸、結(jié)腸、脾臟未及明顯異常；在肝臟第V段可及24 mm×27 mm×19 mm孕囊，無(wú)搏動(dòng)，境界清楚，著床于肝臟第V段(圖1C)。肉眼診斷：原發(fā)性肝臟V段異位妊娠。擬行腹腔鏡下肝臟V段楔形切除術(shù)：在劍突下兩指偏左1 cm置入1.2 cm Trocar(C點(diǎn))，在右側(cè)鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)置入0.5 cm Trocar(D點(diǎn))，阻斷第一肝門(mén)，距離孕囊邊界1 cm利用超聲刀行楔形切除，檢查創(chuàng)面無(wú)出血、膽漏后松開(kāi)阻斷帶(阻斷12分鐘)，電凝處理肝創(chuàng)面滲血。延長(zhǎng)C點(diǎn)切口至3 cm，置入一次性切口保護(hù)套后以標(biāo)本袋完整取出孕囊，剖驗(yàn)可及囊內(nèi)胚胎(圖1D)，快速病理診斷為肝臟妊娠(圖1E)，病人于術(shù)后第3天出院。隨訪HCG于術(shù)后第7天降至正常范圍(參考值：0～5.3 mIU/ml)(圖1F)。

A.彩超見(jiàn)PHP的囊性病灶及周邊稀疏血流信號(hào)。B.腹部MRI冠狀位片可及肝臟右前葉下緣囊性包塊伴腔內(nèi)結(jié)節(jié)(黑箭頭所示)。C.術(shù)中探查可及肝臟第V段的囊性包塊(黑箭頭所示)。D.病灶肉眼觀，剖驗(yàn)可及胚胎組織。E.快速病理示在肝組織內(nèi)查見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織(HE×100)。F.病人術(shù)后的HCG下降曲線的流動(dòng)或腸蠕動(dòng)，順時(shí)針移行至上腹部并著床于血供豐富的諸如肝臟等實(shí)質(zhì)器官表面，在重力作用下，病人仰臥位時(shí)受精卵易著床于上腹部位置最低、表面積最大的肝右葉[2]。PHP發(fā)病率遠(yuǎn)低于輸卵管或盆腔等部位的異位妊娠，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，自1952年至今全球僅有41例PHP的文獻(xiàn)報(bào)道[3]。宮內(nèi)節(jié)育器或長(zhǎng)期口服避孕藥，輸卵管或盆腔慢性炎癥，剖宮產(chǎn)手術(shù)史導(dǎo)致的瘢痕子宮等因素可能與PHP相關(guān)[4]。本例病人因剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕子宮以及三次藥物流產(chǎn)史，可能是導(dǎo)致此次PHP的誘因。PHP的絨毛膜滲入肝組織獲取持續(xù)的血液供應(yīng)，因不會(huì)發(fā)生蛻膜反應(yīng)，故常在12周內(nèi)流產(chǎn)，而孕囊破裂導(dǎo)致的急、慢性出血可誘發(fā)低血容量性休克。PHP的病死率約為輸卵管妊娠等異位妊娠的5～7倍[5]。提高PHP的早期診斷率，對(duì)降低PHP的病死率至關(guān)重要。

討論腹腔異位妊娠罕見(jiàn)異位于肝臟、脾臟、腸系膜、大網(wǎng)膜等上腹部臟器[1]。肝臟異位妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以后者多見(jiàn)，多為早期輸卵管妊娠破裂腹腔種植所致。原發(fā)性肝臟妊娠(primary hepatic pregnancy,PHP)是指受精卵經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)進(jìn)入盆腔后隨腹腔液體

B超已成為篩查PHP的首選影像檢查方法，但由于病人腹壁脂肪厚度差異、腹腔內(nèi)空腔臟器內(nèi)氣體干擾等因素，可能導(dǎo)致假陰性。CT和MRI能從不同方向成像，既能發(fā)現(xiàn)孕囊并定位，又能明確孕囊內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)，行對(duì)比增強(qiáng)后還可明確孕囊的血供情況，為確定治療方法提供準(zhǔn)確的影像信息。本例病人因停經(jīng)48天伴右側(cè)腰部不適、HCG異常升高就診，陰超檢查未及宮腔內(nèi)孕囊及輸卵管、卵巢異常，擴(kuò)大檢查范圍后于肝右前葉探及囊性包塊，并經(jīng)CT和MRI進(jìn)一步證實(shí)診斷PHP。鑒于PHP破裂可能誘發(fā)失血性休克危及病人生命，因此在選擇治療方法時(shí)應(yīng)以出血風(fēng)險(xiǎn)最小、HCG下降最快為基本原則。本例病人孕囊直徑<3.5 cm，我們直接行腹腔鏡下肝臟第V段楔形切除術(shù)，病人術(shù)后第3天體溫正常，無(wú)切口疼痛，正常進(jìn)食和排便，生活自理。術(shù)后第7天HCG降至正常水平，隨訪3個(gè)月無(wú)明顯不適。