張婷 陶鳳琴 沈端端 陳珺

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) (total knee arthroplasty,TKA) 是減輕膝關(guān)節(jié)終末期關(guān)節(jié)炎病人的疼痛并改善功能最有效治療方法之一，也是膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷后的良好治療方式之一[1-3]。由于手術(shù)創(chuàng)傷，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)明顯腫脹。術(shù)后正確的處理方式可減輕膝關(guān)節(jié)水腫，促進(jìn)愈合，如抬高、冷敷、加壓、淋巴理療和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法等[4]。生物冰袋冷敷是TKA術(shù)后最常用的消腫方式，可在短時(shí)間內(nèi)減輕疼痛，安全，易于使用。多層加壓繃帶療法可改善靜脈和淋巴回流，減輕水腫和改善術(shù)后活動(dòng)能力[5]。本研究比較多層加壓與生物冰袋冷敷減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后水腫的有效性。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2020年1月～2022年1月入院行TKA病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～85歲；單側(cè)初次行人工TKA；理解及表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾?。惶悄虿?、高血壓病控制不佳；凝血功能障礙；下肢感覺(jué)減退。將100例病人隨機(jī)分為兩組，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.冰袋冰敷：在病人手術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)均放置冰袋，并使用綁帶固定，每2～3小時(shí)更換1次冰袋，持續(xù)冰敷24小時(shí)。冰敷或測(cè)量時(shí)注意病人皮溫和顏色，防止凍傷。

2.多層繃帶加壓：術(shù)后第1～5天用彈力繃帶自小腿中部到腹股溝部加壓包扎，每天佩戴22小時(shí)，僅在測(cè)量、查房和傷口控制時(shí)取下。壓力30 kPa左右[5]。松緊度以病人自覺(jué)有壓力，但無(wú)明顯不適，不影響患肢靜脈回流為宜。

3.觀測(cè)指標(biāo)：(1)術(shù)后下肢腫脹處周徑：測(cè)量術(shù)后伸直位時(shí)髕骨下10 cm處(下肢腫脹處)周徑；(2)腫脹程度評(píng)分：1分：較正常皮膚腫脹但皮紋存在；2分：皮膚腫脹伴皮紋消失，皮溫較高，但無(wú)水皰形成；3分：皮膚明顯腫脹、發(fā)亮、出現(xiàn)水皰，皮溫明顯增高。(3)疼痛評(píng)分。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS評(píng)分)表評(píng)估并記錄病人術(shù)后1天和3天的疼痛評(píng)分；(4)舒適度評(píng)分。根據(jù)數(shù)字評(píng)分量表(NRS)評(píng)估術(shù)后1天及3天病人的舒適度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，兩組性別、年齡、BMI和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組病人術(shù)后下肢水腫情況比較見(jiàn)表2、表3。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第1、3、5、7天下肢腫脹處周徑均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第1、2、3天腫脹程度評(píng)分低于對(duì)照組，且腫脹消退時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后下肢腫脹處周徑比較(cm)

表3 兩組病人術(shù)后腫脹程度評(píng)分及水腫消退時(shí)間比較

3.兩組病人術(shù)后疼痛及舒適度評(píng)分見(jiàn)表4。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第1、3天疼痛評(píng)分和舒適度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后疼痛及舒適度評(píng)分比較

討論

在TKA術(shù)后早期階段病人會(huì)受到腫脹、疼痛和運(yùn)動(dòng)能力喪失的影響。術(shù)后腫脹是TKA后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，患病率為90.7%[6]。膝關(guān)節(jié)的術(shù)后腫脹會(huì)引起疼痛和不適，并延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小[7]。腫脹由關(guān)節(jié)內(nèi)出血和關(guān)節(jié)周?chē)M織炎癥引起。如果毛細(xì)血管中的過(guò)濾壓力過(guò)度增加，淋巴系統(tǒng)可能會(huì)不堪重負(fù)并出現(xiàn)細(xì)胞外水腫，這種腫脹會(huì)對(duì)股四頭肌的疼痛產(chǎn)生負(fù)面影響，并使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)更加困難[8]。

TKA術(shù)后減輕水腫的方法包括冰袋冷敷、加壓包扎和抬高術(shù)肢等。有效的治療方法對(duì)促進(jìn)傷口愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生以及功能恢復(fù)具有至關(guān)重要的作用[9]。冷敷是骨科術(shù)后最常用的方法之一，能收縮毛細(xì)血管，降低微血管通透性，減輕局部充血腫脹，同時(shí)可避免炎性因子集聚，造成血液黏稠，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)24小時(shí)冰袋冷敷可降低患肢水腫和疼痛，顯著減少術(shù)后出血量[11]，但是也存在冰袋與病人接觸面積有限、冰袋融化及凍傷風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)[12-13]。加壓繃帶為術(shù)后減輕淋巴水腫的首選療法，繃帶加壓導(dǎo)致組織壓力升高，有效超濾壓降低，超濾液量減少，改善靜脈和淋巴回流，并支持肌肉泵。同時(shí)，加壓可促進(jìn)局部組織滲出液和致炎產(chǎn)物吸收，減輕炎性產(chǎn)物對(duì)外周感受器的刺激，并促使局部溫度降低至疼痛閾值以下，從而緩解疼痛感。多項(xiàng)研究證實(shí)，加壓繃帶在減輕水腫和緩解術(shù)后疼痛上具有良好的效果[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，多層繃帶加壓在TKA術(shù)后減輕水腫作用上顯著優(yōu)于冷敷法，且在緩解疼痛和舒適度上也具有一定的效果。

綜上所述，多層加壓療法和生物冷敷法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人水腫的療效有明顯差異。兩種方法下，病人的疼痛和舒適度無(wú)明顯差異，但多層加壓法在減輕水腫方面更具有優(yōu)勢(shì)。本研究納入的研究對(duì)象數(shù)量有限，還需要大樣本、多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。