袁寶玉 陸正 王東流 蔡舒 劉中 管義祥

顱腦損傷的發(fā)生率位居全身損傷中第二位[1]。顱腦損傷根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度型、中度性、重度型及特重型，重型及特重型顱腦損傷是最為嚴(yán)重的顱腦損傷，此類病人多呈長時(shí)間昏迷及意識嚴(yán)重障礙等臨床表現(xiàn)，可伴其他部位損傷或休克[2]。目前，針對重型顱腦損傷(STBI)病人，臨床上主要以大骨瓣減壓術(shù)為主要的治療方式，此方式可提高搶救成功率。因減壓迅速也會(huì)造成不良影響，如急性腦膨出、血壓驟降及遲發(fā)性出血等[3]。近年來出現(xiàn)了在顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓治療STBI的方式，此方法不僅療效顯著，同時(shí)可降低急性腦膨出的發(fā)生率[4]。顱骨缺損仍是該治療方式最典型的后遺癥，且極易發(fā)生諸多顱骨缺損癥狀。因此，再次行手術(shù)來修復(fù)顱骨缺損可徹底根除顱骨缺損綜合征，但在修復(fù)時(shí)機(jī)選擇方面目前臨床上仍無一致觀點(diǎn)[5]。本研究分析顱內(nèi)壓監(jiān)測階梯減壓聯(lián)合不同時(shí)機(jī)顱骨缺損修復(fù)對STBI病人的療效及對其血清指標(biāo)的影響。

對象與方法

一、對象

2018年5月～2021年3月我院收治的STBI病人73例，根據(jù)治療方式將其分為兩組：研究組40例，男30例，女10例；年齡25～70歲，平均年齡(42.8±8.5)歲；缺損部位：額顳頂部13例、顳頂部20例、額顳部6例、顳部1例。缺損面積56～139 cm2，平均缺損面積(82.5±16.8)cm2。對照組33例，男25例，女8例；年齡27～71歲，平均年齡(44.0±8.2)歲；缺損部位：額顳頂部10例、顳頂部16例、額顳部6例、顳部1例。缺損面積55～142 cm2，平均缺損面積(84.1±15.7)cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行去骨瓣減壓術(shù)(單側(cè))且顱骨缺損直徑均>3 cm；(2)術(shù)后骨窗塌陷情況(立位時(shí))均佳；(3)生命體征平穩(wěn)；(4)均無頭皮菲薄，術(shù)后切口均愈合良好；(5)無難治性糖尿病、高血壓等慢性疾?。?6)家屬簽署手術(shù)知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組病人均給予去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測儀輔助行階梯式顱內(nèi)減壓治療:(1)對照組：減壓術(shù)后3～6個(gè)月，給予顱骨修補(bǔ)術(shù)，采用三維鈦網(wǎng)作為顱骨修補(bǔ)材料。(2)研究組：減壓術(shù)后4～6周，給予顱骨修補(bǔ)術(shù)，同樣采用三維鈦網(wǎng)作為顱骨修補(bǔ)材料。

2.觀察指標(biāo)：(1)修補(bǔ)術(shù)后1個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評估臨床療效[6]；(2)治療前后降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)；(3)治療后并發(fā)癥發(fā)生率；(4)治療前后患側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)的平均血流速度；(5)根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)和格拉斯哥昏迷分級評分(GCS)比較兩組預(yù)后[7-8]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人治療后臨床療效比較見表1 。研究組恢復(fù)良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組療效比較(例，%)

2.兩組病人治療前后炎性相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)比較見表2。治療后研究組炎性相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)與對照組比較改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人治療前后炎性相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)比較

3.兩組病人治療后并發(fā)癥情況比較見表3。治療后研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較 (例，%)

4.兩組病人治療前后MCA平均血流速度比較見表4。治療后研究組MCA平均血流速度比對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人治療前后MCA平均血流速度比較

5.兩組病人治療后預(yù)后比較見表5。結(jié)果表明，治療后研究組的預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病人治療后預(yù)后比較

討論

STBI是神經(jīng)外科常見的急重癥之一，其具有較高的致殘及致死率[9]，腦部可生成一種如阿片肽的物質(zhì)，使腦部血供發(fā)生障礙，影響神經(jīng)功能，呼吸常會(huì)受到抑制，并可加重腦水腫，進(jìn)一步損傷神經(jīng)功能[10]。因此，臨床上需及時(shí)給予手術(shù)減壓治療。目前，臨床上多采用在顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓的方式治療STBI，此方法療效顯著，降低急性腦膨出的發(fā)生率[11]。減壓術(shù)后常引起不同程度的顱骨缺損，導(dǎo)致美觀性降低，同時(shí)還可增加繼發(fā)性腦損傷、腦脊液循環(huán)及腦灌注紊亂，甚至導(dǎo)致癲癇、認(rèn)知功能障礙等[12]。STBI 病人在減壓術(shù)后應(yīng)給予顱骨修補(bǔ)，但對于顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)的選擇，目前臨床上仍存諸多爭議[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組恢復(fù)良好率高于對照組，表明顱內(nèi)壓監(jiān)測階梯減壓聯(lián)合超早期顱骨缺損修復(fù)治療可加快病人恢復(fù)，其原因可能為：顱骨缺損時(shí)間越長，越不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，而盡早的顱骨修復(fù)可避免腦組織再次膨出，并降低顱內(nèi)出血及積液發(fā)生率，從而有利于加快病人神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組炎性相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)及MCA平均血流速度均比對照組明顯改善。此結(jié)果提示，顱內(nèi)壓監(jiān)測階梯減壓聯(lián)合超早期顱骨缺損修復(fù)可改善病人的炎性狀態(tài)及腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，利于炎性消退及血運(yùn)恢復(fù)[15]。本研究顯示，治療后，研究組病人的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明顱內(nèi)壓監(jiān)測階梯減壓聯(lián)合超早期顱骨缺損修復(fù)治療可顯著降低病人術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測階梯減壓聯(lián)合超早期顱骨缺損修復(fù)治療重型顱腦損傷病人的療效較為顯著，可減輕炎性狀態(tài)并改善其腦血流灌注情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。