中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結構性心臟病專業(yè)委員會

經(jīng)導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）在我國經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前已進入嶄新而關鍵的階段[1]。2018 年，我國首部理論與實踐相結合的全流程TAVR 臨床路徑《中國經(jīng)導管主動脈瓣置換術臨床路徑專家共識》[2]應時而生，對我國近年來TAVR 開展發(fā)揮了重要指導作用。首版臨床路徑問世3 年來，TAVR 領域在循證證據(jù)、應用經(jīng)驗、指南更新、器械研發(fā)、術式改良等方面陸續(xù)取得重要進展。為進一步緊貼最新證據(jù)經(jīng)驗，切實提高我國TAVR 能力，推進TAVR 規(guī)范、安全、健康地發(fā)展，特更新此版臨床路徑專家共識。

1 TAVR 患者的臨床評估

1.1 心臟瓣膜病團隊的建立（圖1）

圖1 心臟瓣膜病團隊的建立

近年來我國TAVR 的實踐經(jīng)驗證實，心臟瓣膜病團隊對于TAVR 的意義重大，是臨床路徑的真正執(zhí)行者與實踐者。心臟瓣膜團隊的作用并不僅限于手術過程，而是涉及評估、治療到遠期康復整個周期的全程指導[3]。完備的心臟瓣膜病團隊是早期構建TAVR 中心的必備條件，同時也是成熟中心進一步追求TAVR手術更為滿意療效的重要因素。心臟瓣膜病團隊需要完成：（1）充分評估患者的臨床和解剖適應證及禁忌證，了解患者意愿及經(jīng)濟能力等社會因素；（2）決定治療方案，制定手術策略并評估其可行性，考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方案；（3）實施TAVR 治療并保障圍術期管理質(zhì)量；（4）遠期隨訪康復指導。

1.2 臨床評估要點

臨床評估是以患者主動脈瓣疾病干預指征為核心的臨床綜合評估，其重點包括TAVR 的適應證、手術方式選擇及禁忌證三大步驟。瓣膜置換的適應證和預期獲益主要通過評估患者超聲心動圖及臨床癥狀，確定主動脈瓣疾病的嚴重程度及風險分期，從而確認干預時機及獲益[4]。而在外科或介入手術方式選擇方面，由于近年來TAVR 外科風險低?；M程的進展[5-6]，目前外科風險評分評估地位較前下降，不再是衡量患者主動脈瓣治療方式的獨立指標。以解剖學風險為基礎結合臨床綜合性評估（日常生活能力評定、心理評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估、認知功能評估、虛弱評估、運動技能評估、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估）可更全面描述患者個體化情況，協(xié)助治療方式的選擇。禁忌證評估方面則需要根據(jù)患者臨床資料的全面采集了解有無急性心肌梗死、流出道梗阻、左心血栓形成或解剖不適合TAVR 的情況，同時還需要進行無效性評估，考量術后預期壽命及生活質(zhì)量改善的可能。

1.3 適應證及禁忌證的指南更新

近年來TAVR 指南更新的重點是適應證的拓展和干預方式的轉變。由于低?；颊逿AVR 循證證據(jù)和經(jīng)驗的積累[5-6]，2020 年美國瓣膜性心臟病患者管理指南[7]不再按外科危險分層作為主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）患者手術方式推薦，而是強調(diào)預期壽命、人工瓣膜耐久性以及解剖特點作為選擇外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）還是TAVR 的主要考量因素：年齡＞80 歲或預期壽命＜10 年的患者首選經(jīng)股動脈路徑（trans-femoral，TF）TAVR；年齡65～80 歲、無TF TAVR 禁忌證的有癥狀患者，建議醫(yī)師和患者共同決策，選擇SAVR 或TF TAVR；如治療后預期生存時間＞12 個月且生活質(zhì)量可接受，TAVR 是任何年齡段有癥狀、手術高?；蛴惺中g禁忌患者的首選。2021 年歐洲心臟瓣膜病管理指南[8]則同樣推薦SAVR 應用于外科低危年輕患者（＜75 歲）或不適合TF TAVR 的患者，而外科高危且＞75 歲的高齡患者或不適合外科手術患者首選TAVR 治療。該指南再次強調(diào)干預方式選擇依賴于臨床評估團隊和根據(jù)患者個體化的臨床和解剖特點共同決策?！督?jīng)導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020 更新版）》[1]指出，外科中高?；颊邽門AVR 的絕對適應證，外科手術低危且年齡≥70 歲、二葉式主動脈瓣為TAVR的相對適應證。

基于近年來國內(nèi)外指南和專家共識，TAVR 的適應證和禁忌證更新如下：

絕對適應證：（1）重度AS，超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4 m/s，或跨主動脈瓣平均壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動脈瓣口面積 ≤1.0 cm2，或有效主動脈瓣口面積指數(shù)≤0.6 cm2/m2。對于低壓差-低流速患者，根據(jù)左心室射血分數(shù)是否正常需進行進一步評估（如行多巴酚丁胺試驗）明確狹窄程度。（2）患者有AS 導致的臨床癥狀（分期D期）或心功能減低，包括左心室射血分數(shù)＜50%及NYHA 心功能分級Ⅱ級以上。（3）存在外科手術禁忌或高危或存在其他危險因素，如胸部放射治療后、肝功能衰竭、主動脈彌漫性嚴重鈣化、極度虛弱等。（4）主動脈根部及入路解剖結構符合TAVR（特別是TF TAVR）要求。（5）三葉式主動脈瓣。（6）術后預期壽命＞1 年。（7）外科主動脈生物瓣膜毀損且再次外科手術高危或禁忌的患者。

相對適應證：（1）外科手術中、低危且年齡≥70歲；（2）二葉式AS，因目前國內(nèi)自膨脹瓣膜及球囊擴張瓣膜數(shù)據(jù)均提示經(jīng)過充分的解剖形態(tài)評估和正確的手術策略下可達到不劣于三葉瓣的臨床結果，可在有經(jīng)驗的中心以及術者中開展[9]；（3）60～69歲患者經(jīng)過臨床綜合評估認為更適合行TAVR 手術者；（4）單純嚴重主動脈瓣反流（pure aortic valve regurgitation，AR），外科手術禁忌或高危，預期治療后能夠臨床獲益，解剖特點經(jīng)過充分評估適合TAVR 手術者首選經(jīng)心尖路徑的成熟器械，TF TAVR 尚證據(jù)不足，僅可在有經(jīng)驗的中心以及術者中進行探索性嘗試[10-11]。

禁忌證：（1）左心室內(nèi)新鮮血栓；（2）左心室流出道嚴重梗阻；（3）急性心肌梗死；（4）主動脈根部解剖形態(tài)不適合行TAVR 治療；（5）存在其他嚴重合并癥，即使糾正了瓣膜狹窄仍預期壽命不足1 年。

2 TAVR 圍術期的影像學評估

準確的影像學評估是TAVR 成功的基礎。術前評估的目的是篩選符合TAVR 適應證的患者及恰當?shù)钠餍敌吞柤笆中g入路。術中旨在評估瓣膜的準確定位釋放及功能評估；術后旨在評估是否有并發(fā)癥及治療效果。不同的影像學評估手段各有優(yōu)勢。

2.1 CT 評估

CT 在TAVR 術前評估、術中指導以及術后隨訪中處于核心地位，而且是術前人工瓣膜及入路選擇的“金標準”[12-13]。

術前測量評估：需要有經(jīng)驗的影像核心實驗室對CT 圖像通過專業(yè)軟件進行分析，主要觀察主動脈根部和入路的形態(tài)學特征[14]（圖2）。術者需要熟練掌握影像評估方法并對結果進行充分解讀及個體化分析，可根據(jù)圖像結果識別解剖難度、評估風險并制訂正確手術策略。

圖2 TAVR 術前CT 評估

術中、術后CT 評估：通過CT 可對導絲跨瓣及最佳釋放角度進行預測，以減少術中X 線的輻射劑量及對比劑的使用[15]。術后通過CT 可判斷瓣膜置入位置及深度、瓣架膨脹程度及橢圓率，通過舒張期及四維（4 dimension，4D）CT 動態(tài)觀察瓣葉，可了解有無異常瓣葉增厚或血栓形成來評價器械遠期效果或制訂抗凝抗栓策略[16]，目前高分辨4D CT 是診斷導管置入瓣膜血栓形成的金標準，主要影像學特征是不同程度的低衰減瓣葉增厚（hypo-attenuated leaflet thickening，HALT）征和瓣葉運動減弱（reduced leaflet motion，RELM）[17]（圖3）。

圖3 低衰減瓣葉增厚分級（3A）與瓣葉運動減弱的分級（3B）

2.2 超聲心動圖評估

術前評估：通過經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）可以對整體及主動脈瓣的形態(tài)學與功能學狀態(tài)進行準確判定，重要的參數(shù)包括房室內(nèi)徑、室壁厚度、左心室射血分數(shù)，主動脈瓣形態(tài)學參數(shù)包括瓣環(huán)內(nèi)徑、瓣葉數(shù)目、鈣化病變程度，功能學參數(shù)包括有效瓣口面積、峰值流速、平均/最大跨瓣壓差等。對于低壓差-低流速患者可進行多巴酚丁胺試驗進一步檢查。

術中監(jiān)測及術后隨訪：術中監(jiān)測方案根據(jù)患者采用麻醉方案不同可以選用不同方式[經(jīng)食道超聲心動圖（transoesophageal echocardiography，TEE）或TTE]。術中超聲心動圖對于瓣膜置入后即刻評估瓣膜功能及心臟綜合評價，尤其是主動脈瓣瓣周反流的定位、定量有優(yōu)勢?；颊咝g后TTE 隨訪早期的觀察重點在于有無急性或亞急性并發(fā)癥，如心包積液、主動脈根部血腫、瓣膜位置功能等；遠期隨訪重點在于心臟整體、人工瓣膜形態(tài)及功能狀態(tài)的評估[18]。

3 規(guī)范化TAVR 流程

3.1 場地及器械要求

建議在具備復合手術功能的介入導管室或手術室進行，應同時具備血管造影設備和外科手術條件，空氣層流達到心外科手術要求[19]。設備要求：血管造影機C 型臂、血流動力學監(jiān)護設備、麻醉機及體外循環(huán)機需滿足心外科手術要求。同時需配備除顫儀、高壓注射器、超聲心動設備及臨時起搏器等，各型號鞘管（4～22 F）、導管、導絲、各型號球囊（冠狀動脈、外周及主動脈擴張球囊）、冠狀動脈及外周血管相關支架等[20]。手術室內(nèi)人員應各司其職，合理安排站位。

3.2 麻醉的選擇

麻醉方式包括：局部麻醉（local anesthesia，LA）；鎮(zhèn)靜或監(jiān)護麻醉（monitored anesthesia care，MAC），在保持一定鎮(zhèn)靜深度（意識可消失）的基礎上，輔以局部麻醉藥完成各項有創(chuàng)操作及手術，術畢可直接喚醒；全身麻醉（general anesthesia，GA），維持一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，行氣管插管、機械通氣，完成手術。麻醉方式的選擇主要依據(jù)患者本身狀態(tài)、術者和麻醉醫(yī)師、TAVR 的入路等[21]。建議各中心早期開展可適當選擇全身麻醉為主，經(jīng)驗累積后可根據(jù)情況調(diào)整麻醉的方式[22-23]。

3.3 入路的選擇和建立

根據(jù)術前影像學評估選擇合適的入路，目前以我國的經(jīng)驗 80% 以上可以選擇TF。如存在股動脈血管管腔嚴重狹窄、血管嚴重迂曲以及重度鈣化等，可以選擇其他入路，建議由具備血管外科支持，并且經(jīng)驗豐富的中心來完成。對經(jīng)股動脈入路的患者，可以選擇穿刺或者切開，建議術前細致評估穿刺位置，并在超聲引導下進行穿刺。也可使用微穿刺裝置進行主入路血管穿刺或副入路穿刺后，在造影指導下完成主入路穿刺并預置預縫合裝置進行縫合[24-25]。

3.4 瓣膜的選擇

目前我國大陸共有4 款經(jīng)股動脈入路的TAVR瓣膜、1 款經(jīng)心尖入路的TAVR 瓣膜上市，包括球囊擴張式瓣膜、自膨脹式瓣膜兩大類，其中已有3款升級為可回收系統(tǒng)。進行瓣膜選擇時應基于術前CT 綜合瓣膜的分型、瓣膜鈣化分布、冠狀動脈堵塞風險、永久起搏器植入可能性、瓣環(huán)破裂風險、生物瓣膜不匹配等，結合患者血管入路情況，必要時結合術中球囊擴張的結果，并根據(jù)每一款瓣膜的特性，做到個體化選擇。

3.5 瓣膜植入前的準備

臨時起搏電極植入：快速起搏用于球囊預擴張或瓣膜釋放過程，以減少瓣膜移位。起搏電極推薦使用漂浮電極導線，可降低植入難度及減少心肌穿孔的概率。隨著極簡式TAVR 觀念的推廣，左心室導絲起搏的應用逐漸增加[26]，應用時仍需評估患者的起搏器植入風險，對于高風險患者仍建議常規(guī)植入臨時起搏器，必要時術后留置72 h。

跨瓣：術前通過多排CT（multidetector CT，MDCT）選擇最佳的跨瓣角度，通常選取可充分觀察瓣葉、鈣化團塊分布與瓣口開閉情況的角度?？绨陼r的核心步驟是逐步有序調(diào)整導管軸向及高度，同時反復嘗試操作導絲跨瓣，直至導絲頭端進入瓣口?？绨昀щy時應更換不同指引導管進行嘗試?？绨瓿晒笮枰粨Q為超硬導絲進入左心室以支撐球囊和瓣膜的輸送，應特別注意超硬導絲前端的形態(tài)和位置，避免術中造成心室壁損傷甚至穿孔。

瓣膜釋放角度的選擇：術前通過MDCT 對器械釋放角度進行預測，結合術中主動脈根部造影，確定瓣膜最佳釋放角度。目前常用的方法有右竇中心法則、雙S 曲線以及竇部重疊（cusp-overlap）技術。

預擴張：球囊預擴張與否需要綜合考慮下列關鍵因素：（1）瓣膜鈣化增生程度是否影響器械通過性或導致人工瓣膜移位；（2）是否需要球囊擴張觀察球囊腰部及根部造影反流量輔助選擇瓣膜型號[27]。目前我國大多數(shù)患者需要進行球囊預擴張，選擇球囊型號時應參考術前CT 結果。球囊擴張時需要進行快速起搏，同時進行根部造影，觀察球囊膨脹效果、反流情況以及冠狀動脈灌注情況。對于不具備瓣膜置入條件的中心，如果行急診球囊主動脈瓣膜擴張搶救患者，球囊擴張宜在超聲心動圖或者CT 分析支持下，從小型號球囊開始，避免造成根部破裂及瓣膜大量反流。

3.6 瓣膜的輸送、定位及釋放

輸送：瓣膜跨主動脈弓時，同時觀察到弓部情況以及左心室導絲情況，助手協(xié)助調(diào)整導絲，讓瓣膜盡量平順跨越主動脈弓。瓣膜跨瓣時，需要向前推瓣膜的同時保持特硬導絲穩(wěn)定性，如果因瓣膜鈣化或升主動脈擴張導致瓣膜跨瓣困難，應及時使用抓捕器輔助跨瓣，切勿暴力操作導致升主動脈夾層或心臟破裂。

定位及釋放：不同瓣葉結構、瓣膜型號對起始定位的高度要求有所不同，應通過術前CT 分析確定人工瓣膜的錨定區(qū)和封堵區(qū)。根據(jù)不同瓣膜設計規(guī)劃置入深度，在主動脈根部造影下進行釋放。瓣膜釋放過程中可能需要應用快速起搏，根據(jù)瓣膜類型以及釋放策略不同，起搏頻率常規(guī)120～220 次/min。

3.7 釋放后評估及并發(fā)癥的處理

術后應觀察血流動力學情況，通過超聲心動圖和主動脈根部造影來評估瓣膜的位置及反流情況，同時觀察二尖瓣、左心室功能以及心包情況，并結合患者的生命體征、臨床癥狀，快速識別并發(fā)癥。術后常見的并發(fā)癥總結如下[28-29]：（1）腦卒中：目前我國各大中心顯示有癥狀的腦卒中發(fā)生率約為1%，TAVR 后24 h 是高危期。采用術中腦保護裝置可能降低腦卒中發(fā)生率，但目前仍缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持[30]。（2）傳導阻滯：TAVR 后出現(xiàn)新發(fā)傳導阻滯主要與心臟傳導束系統(tǒng)受到人工瓣膜機械壓迫相關[31]，應避免使用過大的人工瓣膜及置入位置過深，對于束支阻滯的高?；颊呖煽紤]采用球囊擴張式瓣膜[32]。（3）血管并發(fā)癥：血管并發(fā)癥是TF TAVR的常見并發(fā)癥，發(fā)生比例較高，但隨著輸送裝置徑線的不斷縮小，血管并發(fā)癥的發(fā)生率有進一步減低趨勢。避免血管并發(fā)癥的主要方法為加強術前評估，選擇合理的切開或預縫合方式，必要時評估其他入路。如出現(xiàn)血管并發(fā)癥可通過球囊封堵、覆膜支架置入及外科手術予以補救[33]。（4）心肌梗死：術中導致心肌梗死的最常見原因為急性冠狀動脈閉塞。在術前評估時應特別注意冠狀動脈開口高度、竇部容積、瓣葉增厚及鈣化情況以及人工瓣膜與冠狀動脈開口的關系。術中冠狀動脈閉塞高?；颊呖赏ㄟ^球囊預擴張同時根部造影觀察冠狀動脈灌注情況，或采用導絲進行冠狀動脈保護[34]。（5）瓣膜反流：人工瓣膜中心性反流多源于瓣膜位置和膨脹不良，必要時可通過球囊后擴張改善[35-36]。TAVR 后的瓣周反流是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率明顯高于SAVR。既往研究證實中量及以上的瓣周反流會影響臨床結果及預后[37]。預防瓣周反流措施包括術前細致的影像評估，選擇適合的瓣膜型號；術中選擇新一代的可回收或具有“外包裙邊”的瓣膜[38-39]；精確定位置入深度。

其他常見并發(fā)癥包括：（1）急診外科開胸；（2）計劃外的體外循環(huán)支持；（3）室間隔穿孔；（4）心臟壓塞；（5）二尖瓣功能損傷；（6）感染性心內(nèi)膜炎；（7）瓣膜移位；（8）瓣膜血栓；（9）瓣中瓣置入；（10）出血；（11）急性腎損傷。

3.8 急診TAVR 流程

隨著我國TAVR 近年的發(fā)展，由于部分患者術前呈現(xiàn)危重狀態(tài)，急診TAVR 的探索隨之逐漸進入臨床實踐。開展急診TAVR 的心臟團隊需兼?zhèn)涑墒斓氖中g技術與急危重癥搶救經(jīng)驗[40]。TAVR 患者需要進行急診干預的主要適應證包括：合并心原性休克，合并有持續(xù)性室性心動過速或發(fā)生心室顫動等惡性心律失常，藥物難以改善需要器械循環(huán)輔助裝置的嚴重心肌缺血或慢性心力衰竭癥狀，在TAVR評估及手術前階段出現(xiàn)血流動力學崩潰接受心肺復蘇的患者。急診TAVR 患者可能因病情嚴重無法完善術前CT 評估且病情危重，根據(jù)目前國內(nèi)外經(jīng)驗對流程做以下建議：對血流動力學不穩(wěn)定者或病情危重者，建議術前植入機械循環(huán)輔助裝置，優(yōu)選體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），次選主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）進行輔助[41-42]；術中首選全身麻醉方式，TEE 評估主動脈根部結構；根據(jù)血管超聲及術中造影結果，優(yōu)選TF；根據(jù)超聲心動圖選擇預擴張球囊型號，術中預擴張時應特別關注冠狀動脈灌注以及反流量情況，必要時可選擇小球囊續(xù)貫擴張，避免大量反流所致循環(huán)不穩(wěn)定；根據(jù)術中根部造影和球囊擴張造影（balloon sizing）選擇人工瓣膜型號；術后患者建議在監(jiān)護病房進行過渡治療（圖4）。

圖4 急診 TAVR 流程

3.9 極簡式TAVR 流程

極簡式TAVR 是目前國內(nèi)外探索TAVR 流程中非常重要的方向，在適合的患者中實施，其有效性和安全性不劣于常規(guī)TAVR 手術方式，且創(chuàng)傷更小、操作更簡單、住院時間更短，也更易推廣[43-44]。極簡式的簡化部分應該著重于手術流程，而術前適合極簡式患者的評估則應該比常規(guī)TAVR更為細致準確[45]。參照標準化方案TAVR 前評估流程且需要完備以下條件：（1）具備合適的血管入路；（2）根部解剖條件佳，無特殊解剖因素相關并發(fā)癥風險（如冠狀動脈風險過高、瓣環(huán)破裂風險高等）；（3）無慢性疼痛，配合度佳；（4）TTE 聲窗條件好；（5）一般情況好，可以平臥。圍術期管理及手術操作中主要作如下簡化：（1）手術地點可選擇介入導管室；（2）使用TTE 進行術中輔助；（3）采用局部麻醉+鎮(zhèn)靜或單純局部麻醉方式；（4）避免有創(chuàng)動脈通路和右心導管置入；（5）條件適合者可不予導尿；（6）在外周血管超聲引導或對側造影指導下穿刺主入路股動脈，避免外科切開；（7）條件適宜患者采用經(jīng)橈動脈副入路；（8）條件適宜患者可采用左心室支撐導絲起搏（需評估患者永久起搏器植入風險）；（9）主入路預埋兩把血管縫合器方式閉合；（10）瓣膜置入后給予魚精蛋白中和部分肝素，以促進術后4 h 患者能夠早期活動；（11）早期撤除有創(chuàng)管路，鼓勵患者早期活動，促進患者更快地恢復到基線的功能狀態(tài)。根據(jù)臨床、超聲心動圖、心電檢查、實驗室檢查評估術后情況，可較常規(guī)TAVR 更早出院[46]。

3.10 單純AR 的TAVR 治療

單純AR 特指不伴有狹窄和鈣化增厚的患者，由于瓣環(huán)及瓣葉沒有鈣化缺乏錨定、瓣環(huán)較大且解剖變異性大、通常合并有升主動脈擴張等，使用自膨脹瓣膜系統(tǒng)行TAVR 治療單純AR 難度很高，并不作為常規(guī)推薦。目前我國僅有經(jīng)心尖入路的J-Valve 人工主動脈瓣膜被批準用于AR 的TAVR治療[39]。經(jīng)心尖入路主要應避免損傷冠狀動脈，縫制荷包；順行跨瓣后置入加硬導絲；將J-Valve輸送裝置放至升主動脈后回撤竇底落位釋放。部分有經(jīng)驗的中心嘗試在嚴格篩選后的患者中開展TF自膨脹瓣膜的置入，其核心篩選條件包括患者外科手術禁忌或極高危且解剖條件具備多徑線錨定可能，主要手術步驟中通?？绨贻^為簡單且無需預擴張，對于瓣膜型號選擇尚無統(tǒng)一標準，推薦按照瓣環(huán)尺寸增加10%～20%作為參考；推薦左右竇重疊角度以充分展開流出道，瓣膜釋放起始位置一般稍微低位（2～4 mm），需參考瓣環(huán)和流出道長度決定，不推薦0 位或者高位釋放，可回收瓣膜優(yōu)選；瓣膜釋放先慢后快，控制節(jié)奏尋求錨定。目前單純AR 的TF TAVR 尚處于探索早期，需特別慎重選擇[10-11]。

3.11 TAVR+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）流程

AS 合并冠心?。╟oronary artery disease，CAD）患者在臨床常見。隨著TAVR 技術的成熟，TAVR+PCI 的介入治療組合方式已成為該人群的治療方式之一[47]。2021 歐洲心臟瓣膜病管理指南[8]建議TAVR 患者合并冠狀動脈近端狹窄＞70%時可采用PCI 方式進行干預。目前TAVR 后進行PCI 因冠狀動脈入路難度增加不作為常規(guī)推薦[48]，而TAVR術前行PCI 或術中進行一站式PCI 兩種組合哪個更為優(yōu)越尚待證實。一站式TAVR+PCI 應在有經(jīng)驗的中心開展，早期應選擇簡單組合進行處理，建議進行預先跨瓣置入豬尾導管；對于合并左主干病變、多個靶病變、需要旋磨以及二葉式主動脈瓣的復雜PCI+TAVR 一站式治療的患者，應特別注意基礎心功能及腎功能，避免多個難點進行組合導致手術難度過大、時間過長從而增加風險；手術過程中對于冠狀動脈病變復雜及基礎心功能狀態(tài)不佳患者，應充分評估其麻醉方式及是否需要左心輔助裝置[49]。TAVR 后球囊擴張式瓣膜再次進入冠狀動脈相對簡單，而自膨脹式瓣膜操作較為困難[48]。TAVR 中冠狀動脈閉塞風險高的患者需進行細致的預判，推薦采用導絲保護及選擇“開口”或“煙囪”支架保護技術以減少風險[50-51]。

3.12 TAVR+左心耳封堵術（left atrial appendage closure，LAAC）流程

TAVR 合并心房顫動患者中，可根據(jù)血栓及出血評分評估LAAC 指征適合患者。根據(jù)TAVR 患者術前常規(guī)根部CT 評估左心耳血栓形成情況[52]，對于無血栓形成患者可考慮TAVR+LAAC 一站式手術流程[53]：在全身麻醉并TEE 指導下完成TAVR 后同臺行LAAC 治療。對于存在左心耳血栓患者可先行TAVR 后抗凝3 個月再評估LAAC 治療方案。一站式術后常規(guī)監(jiān)護，術后次日及第3 天分別復查TTE。術后根據(jù)患者個體化情況制訂抗凝抗栓方案，術后第45 天及之后按時常規(guī)隨訪，觀察癥狀+頭顱CT隨訪腦卒中再發(fā)情況，術后第45 天、12 個月時通過TEE 觀察封堵器是否完全封閉左心耳，有無器械表面血栓形成。術后建議雙聯(lián)抗血小板6 個月后終身單抗血小板治療。

3.13 外科生物瓣膜毀損的瓣中瓣技術

由于二次開胸外科手術風險較高，TAVR 的瓣中瓣技術具備獨特優(yōu)勢。TAVR 治療主動脈瓣外科生物瓣膜毀損重要步驟包括：（1）術前明確外科生物瓣膜的類型與型號，與CT 結果互相印證，并需要特別了解冠狀動脈開口阻塞風險，選擇合適TAVR瓣膜類型及型號；（2）除非毀損形式為重度狹窄，多數(shù)采用不預擴張直接釋放介入瓣膜，而對于采用自膨式瓣膜行TAVR 時，若術后認為形態(tài)差、跨瓣壓差高等情形存在時，可選擇球囊進行適當?shù)暮髷U張；（3）應注意主動脈瓣生物瓣膜毀損時，如果首次外科開胸手術的瓣膜尺寸較小，特別外科生物瓣膜內(nèi)徑小于17 mm 時，建議考慮非順應強力球囊打斷原有外科生物瓣環(huán)，否則置入TAVR 瓣膜型號過小或膨脹不良容易影響壓差及瓣膜使用壽命。

4 圍術期綜合管理及術后康復隨訪

4.1 TAVR 患者圍術期管理及隨訪康復策略

TAVR 患者術后管理主要包括圍術期管理、術后中長期隨訪及遠期康復[20]。在術后應根據(jù)麻醉方式及入路情況，酌情于重癥監(jiān)護室進行過渡或于普通病房進行治療，進行精細的循環(huán)容量管理，疼痛管理，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的綜合管理。在容量管理方面，建議根據(jù)患者基礎心肺能力及儲備功能等特點采取個體化補液方案，需根據(jù)患者臨床癥狀、體征、X 線胸片、B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）等指標調(diào)整。其他監(jiān)測重點包括心律的變化（起搏器評估）、呼吸道感染、穿刺點出血、急性腎損傷、腦血管事件等（具體見3.7節(jié)“釋放后評估及并發(fā)癥的處理”）。結合Popular-TAVI 研究結果，對于有抗凝適應證者（如心房顫動、血栓栓塞等），建議長期應用維生素 K 拮抗劑抗凝，非維生素拮抗劑類抗凝藥因證據(jù)有限目前不予推薦；對于無抗凝適應證者，建議直接單種抗血小板藥物長期治療[8]。TAVR后康復包括圍術期康復、門診康復和居家康復。圍術期康復包括術前預康復、術后監(jiān)護病房康復、術后普通病房康復。術后康復主要根據(jù)患者整體情況和穿刺置管條件，個體化評估運動康復方案。完善患者在院相關檢查、體能及運動耐力測試等相關評估后，結果良好、狀態(tài)平穩(wěn)者可于術后2～5 d 內(nèi)出院，并于術后1 個月、6 個月及12 個月完成常規(guī)門診隨訪，包括常規(guī)實驗室檢查、超聲心動圖及其他常規(guī)功能檢查，其中6 個月及12 個月可根據(jù)患者經(jīng)濟能力建議復查主動脈根部CT，評估人工瓣膜形態(tài)位置及亞臨床血栓形成情況，調(diào)整抗栓方案，如發(fā)現(xiàn)亞臨床血栓形成建議改為維生素K 拮抗劑抗凝后再行影像學檢查評估[16，54]。術后管理團隊、評估團隊、康復團隊聯(lián)合心內(nèi)科醫(yī)師可通過門診隨訪為主，微信、電話為輔，及時獲悉患者不良事件，共同完成術后中長期隨訪及評估，及時處理并發(fā)癥，合理調(diào)整藥物，術后康復指導等。建議術后3 個月于康復門診繼續(xù)進行康復訓練，根據(jù)情況制訂長期家庭康復計劃，定期復診，修正心臟康復處方。

4.2 特殊類型患者隨訪要點

對于術前伴有升主動脈擴張的患者，需密切監(jiān)測升主動脈內(nèi)徑擴張程度及速度，適當增加影像學評估頻率（每3～6 個月評估一次超聲心動圖或CT），綜合包括心外科醫(yī)師的意見，考慮干預與否及方式。對于瓷化主動脈或主動脈嚴重動脈粥樣硬化患者，出院時加強宣教，及時糾正高血糖、高血壓、血脂異常等心血管不良事件危險因素。必要時增加外周血管和腦血管評估內(nèi)容。對于TAVR 同期行冠狀動脈支架置入患者應密切關注冠狀動脈病變的進展情況，規(guī)范口服抗血小板藥物的使用情況，綜合評估瓣膜和冠狀動脈的治療策略。

5 結語

TAVR 作為目前炙手可熱的瓣膜性心臟病介入領域最為成熟的技術，正展現(xiàn)出優(yōu)越的先進性和強大的生命力。更加廣泛的適應證、更加可靠的手術器械、更加優(yōu)化的操作流程、更加過硬的循證證據(jù)均有力推動了TAVR 的廣泛應用。我國TAVR 事業(yè)蓬勃發(fā)展，中國數(shù)據(jù)和經(jīng)驗正逐步走向國際舞臺。希望本臨床路徑的更新可以更好地助力我國TAVR技術健康、規(guī)范開展，開拓中國TAVR 特色創(chuàng)新之路，保障我國廣大瓣膜性心臟病患者生命健康。（本臨床路徑手冊完全版可查看網(wǎng)址：https://strucheart.com/#/dataBank）

寫作組成員：王墨揚（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），牛冠男（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），潘文志（復旦大學附屬中山醫(yī)院），劉先寶（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），宋光遠（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），李飛（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），朱政斌（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），姜正明（鄭州大學第一附屬醫(yī)院），房芳（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），科雨彤（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），徐磊（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），彌守玲（復旦大學附屬中山醫(yī)院），許海燕（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），盧志南（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），袁素（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），葉蘊青（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），于子凱（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院），馮天捷（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），姚晶（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），王宇彬（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院），張倩（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），周政（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），陳陽（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），張純（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），武德?。ㄊ锥坚t(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），李喆（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），孟欣（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），王彬成（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王建德（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），張海彤（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），張洪亮（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），趙慶豪（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），趙晟（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），趙振燕（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

院士專家顧問組：高潤霖（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），葛均波（復旦大學附屬中山醫(yī)院），韓雅玲（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

核心專家組（按姓氏拼音排序）：白明（蘭州大學第一附屬醫(yī)院），白元（上海長海醫(yī)院），曾慶春（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），卜軍（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），陳暉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院），陳良龍（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院），陳茂（四川大學華西醫(yī)院），陳生龍（北京大學人民醫(yī)院），陳韻岱（中國人民解放軍總醫(yī)院），董建增（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），董念國（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），范瑞新（廣東省人民醫(yī)院），方軍（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院），方唯一（上海市胸科醫(yī)院），方臻飛（中南大學湘雅二醫(yī)院），馮沅（四川大學華西醫(yī)院），傅國勝（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院），龔韌（南昌大學第二附屬醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），郭應強（四川大學華西醫(yī)院），韓克（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），何怡華（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），洪浪（江西省心血管病醫(yī)院），黃暉（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院），賈紹斌（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院），江磊（青島大學附屬醫(yī)院），姜楠（天津市胸科醫(yī)院），姜小飛（珠海市人民醫(yī)院），姜正明（鄭州大學附屬第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院），金澤寧（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院），晉軍（陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院），孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院），李飛（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），李怡（中山大學附屬第一醫(yī)院），李永在（中國臺北振興醫(yī)院），劉剛（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院），劉?。ū本┐髮W人民醫(yī)院），劉杰（南京市第一醫(yī)院），劉巍（北京積水潭醫(yī)院），劉先寶（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），劉洋（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），劉長福（中國人民解放軍總醫(yī)院），陸方林（上海長海醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），呂濱（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），馬駿（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），馬為（北京大學第一醫(yī)院），馬翔（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），馬玉良（北京大學人民醫(yī)院），孟旭（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），聶如瓊（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院），潘文志（復旦大學附屬中山醫(yī)院），潘欣（上海市胸科醫(yī)院），裴漢軍（包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院），彭小平（南昌大學第一附屬醫(yī)院），錢菊英（復旦大學附屬中山醫(yī)院），曲鵬（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），宋光遠（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），宋思賢（中國臺北榮民總醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），孫英賢（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），譚冠昶（中國澳門鏡湖醫(yī)院），唐熠達（北京大學第三醫(yī)院），陶凌（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），王斌（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院），王浩（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王建安（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），王墨揚（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王焱（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院），王宇彬（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院），吳延慶（南昌大學第二附屬醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學科學院阜外醫(yī)院），修建成（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），徐凱（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），薛亞軍（北京清華長庚醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），楊杰孚（北京醫(yī)院），楊躍進（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），袁義強（河南省胸科醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），張成謙（中國香港仁安醫(yī)院），張純（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），張慧平（北京醫(yī)院），張俊杰（南京市第一醫(yī)院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），張萍（北京清華長庚醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），張申偉（鄭州市第七人民醫(yī)院），張曉春（復旦大學附屬中山醫(yī)院），鄭澤琪（南昌大學第一附屬醫(yī)院），周達新（復旦大學附屬中山醫(yī)院），周勝華（中南大學湘雅二醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），朱政斌（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

本文同時發(fā)表在《中國介入心臟病學雜志》2022 年第30 卷第1 期7～16 頁