陳雪 鄭雷 周秉博 馬盼盼 張釧 張慶華 郝勝菊

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，每年中國乳腺癌新發(fā)病例和死亡病例分別占全世界的12.2%和9.6%[1]。乳腺癌的化療與體內(nèi)激素水平密切相關(guān)，其中輔助內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療中的重要方式。他莫昔芬(Tamoxifen，TAM)作為雌激素受體陽性乳腺癌患者內(nèi)分泌治療標(biāo)準(zhǔn)用藥已有30多年的歷史，目前仍是早期乳腺癌患者術(shù)后重要的輔助內(nèi)分泌治療藥物。盡管TAM 被廣泛地用于乳腺癌患者的治療，但存在個(gè)體化差異。同一藥物劑量給不同病人服用，藥效和毒性都表現(xiàn)出差異，少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，此時(shí)遺傳因素起著重要決定因素。個(gè)體化用藥，需要考慮每個(gè)病人的年齡、性別、體重、生理病理、遺傳因素等特征以及正在服用的其他藥物等綜合情況的基礎(chǔ)上制定安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。

CYP2D6是TAM代謝過程中的一種具有基因多態(tài)性的藥物代謝酶，參與近百種重要藥物的代謝[2]。CYP2D6位于22號(hào)常染色體上，由497個(gè)氨基酸組成，目前已發(fā)現(xiàn)有七十多個(gè)變異位點(diǎn)[3]，而且對(duì)藥物的代謝呈現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異和種族差異，是造成臨床用藥個(gè)體差異的重要原因。CYP2D6能夠催化TAM生成Endoxifen，患者中普遍存在CYP2D6* 4和CYP2D6* 10，導(dǎo)致Endoxifen代謝轉(zhuǎn)化率活性較低，從而造成人類對(duì)藥物反應(yīng)的顯著個(gè)體差異[4]。本研究旨在探討甘肅人群CYP2D6*10的基因多態(tài)性，了解C188T位點(diǎn)上的基因型頻率和受體陽性女性乳腺癌患者預(yù)后情況，以指導(dǎo)臨床用藥。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：收集甘肅省婦幼保健院自2015年8月—2016年2月收治的154名雌激素受體陽性乳腺癌患者并手術(shù)后接受TAM 治療。收集符合要求的患者臨床資料:姓名、年齡、月經(jīng)情況、手術(shù)情況、腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、雌激素受體(estrogenreceptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)等。

腫瘤患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性乳腺癌患者；(2)術(shù)后病理切片確診為原發(fā)性乳腺惡性腫瘤；(3)符合由國際抗癌協(xié)會(huì)提出的乳腺癌TNM 分期；(4) 雌激素受體陽性；(5)均接受TAM綜合治療，未服用其他抑制劑。

2. 方法：

(1)樣本采集及基因組DNA提取。所有檢測(cè)者采集2 mL靜脈血，EDTA 抗凝，用核酸提取儀從全血中提取基因組DNA，紫外分光光度計(jì)定量后凍存于-20℃?zhèn)溆谩?/p>

(2) CYP2D6*10基因多態(tài)性檢測(cè)。根據(jù)NCBI GenBank 數(shù)據(jù)庫中CYP2D6的DNA序列，設(shè)計(jì)擴(kuò)增引物。CYP2D6上游引物5′-GTTATCCCAGAAGGCTTTGCA-3′，下游引物5′-TCAGGACTAACTCATCTTCCATTC-3′，由上海生工生物工程股份有限公司進(jìn)行合成。PCR反應(yīng)體系：2*Taq PCR MasterMix 10ul,ddH2O 12.5ul,上下游引物(10pmol/ul) 各0.5ul，DNA1.5ul。體系總共25ul。 CYP2D6*10擴(kuò)增條件：95 ℃ 預(yù)變性5 min，95 ℃ 45 s、60 ℃30 s、72 ℃ 15 s，循環(huán)35 次，最后72 ℃ 延伸10 min，4 ℃ 保溫。取2ul PCR產(chǎn)物，用2%瓊脂糖凝膠電泳，其產(chǎn)物在紫外燈下觀察。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)分別驗(yàn)證入選人群是否符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡定律，并比較各組基因型頻率和等位基因頻率。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，P<0. 05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基因型多態(tài)性：154名受檢者中，CYP2D6基因Wt /Wt型占33.76%，Wt / * 10型占31.82%，* 10 / * 10 型占34.42%。經(jīng)Hardy-Weinberg 遺傳平衡定律檢驗(yàn)，其等位基因在兩組分布符合遺傳平衡，樣本具有群體代表性。

2.基因多態(tài)性與ER陽性乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系：分析CYP2D6*10對(duì)接受TAM治療的乳腺癌患者總生存率(OS)的影響，154例ER陽性乳腺癌患者中，2年無病生存者占85.7% (132/154)，3年無病生存者占70.8% (109/154)。Logistic回歸模型分析，CYP2D6 基因* 10 / * 10型較Wt /Wt 型和Wt / * 10型對(duì)接受TAM治療的ER陽性患者2年、3年無病生存有較高地風(fēng)險(xiǎn)。而Wt /Wt 型和Wt / * 10型對(duì)患者無病生存的影響類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 CYP2D6基因多態(tài)性與ER陽性乳腺癌患者無病生存期的關(guān)系

討論

中國女性雌激素受體(ER)陽性的乳腺癌患者占所有乳腺癌的60%～70%[5]，雌激素可以通過與體內(nèi)ER結(jié)合促進(jìn)乳腺癌的發(fā)展[6]。TAM 被認(rèn)為是治療ER陽性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，長期以來被證實(shí)可以降低ER陽性乳腺癌的復(fù)發(fā)率，延長患者的無病生存期[7-8]。在中國人群研究發(fā)現(xiàn)[9]，與攜帶 Wt/ Wt型或 Wt/*10型乳腺癌患者相比,CYP2D6*10/*10型的患者臨床預(yù)后較差。

本次研究發(fā)現(xiàn)，甘肅地區(qū)乳腺癌患者中CYP2D6 基因* 10 / * 10型較Wt /Wt 型和Wt / * 10型對(duì)接受TAM治療的ER陽性患者2年、3年無病生存有較高地風(fēng)險(xiǎn)。而Wt /Wt 型和Wt / * 10型對(duì)患者無病生存的影響類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出，與中國人群研究數(shù)據(jù)結(jié)論基本一致。CYP2D6基因* 10 / * 10型ER陽性乳腺癌患者接受TAM治療的預(yù)后較差，臨床可在采用TAM治療前進(jìn)行CYP2D6基因多態(tài)性檢測(cè)，以便合理用藥。

現(xiàn)有關(guān)于CYP2D6多態(tài)性與TAM療效的研究結(jié)果不一致[10-11]，可能與腫瘤的非均質(zhì)性、數(shù)據(jù)的收集、分析和解釋等存在差異和樣本量過少等原因有關(guān)。在臨床用藥前，先確定病人的基因組信息，再根據(jù)病人的基因型來設(shè)定用藥劑量，來使病人獲得有效治療藥物濃度的，盡可能達(dá)到最大療效，減少藥物過量所致的不良反應(yīng)。充分評(píng)價(jià)患者的CYP2D6的基因型，對(duì)于CYP2D6快代謝者，較小劑量可能療效顯著，防止不良反應(yīng)的發(fā)生；對(duì)于CYP2D6慢代謝的患者沒有必要增加TAM的劑量，因?yàn)樵黾觿┝坎粫?huì)增加主要作用酶的濃度，無法達(dá)到增加療效的作用。

隨著個(gè)體化治療研究的進(jìn)展，乳腺癌的個(gè)體化用藥成為當(dāng)前的一個(gè)研究熱點(diǎn)。目前乳腺癌的內(nèi)分泌治療比較成熟，但因?yàn)閭€(gè)體化差異的存在，單就用藥而言不是每一個(gè)陽性乳腺癌患者都能從內(nèi)分泌治療中獲益。雖然現(xiàn)在結(jié)論還存在爭(zhēng)議，但是CYP2D6基因的多態(tài)性為TAM個(gè)體化治療提供了研究新思路。

本研究也存在一定的不足，比如納入研究的病例相對(duì)較少，復(fù)發(fā)或死亡病例數(shù)據(jù)的收集有限，這些原因可能會(huì)造成本研究存在一些偏差，希望在今后進(jìn)一步的研究中能夠收集更多的樣本或者進(jìn)行多中心的研究。