趙一帆，鄭亞，段睿瀟，劉敏，李強(qiáng)，任茜，陳兆峰，王玉平，周永寧

【提要】 胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是全球尤其東亞重要的公共衛(wèi)生問題。通過篩查實現(xiàn)早診早治是降低死亡率、提高生存率的重要手段。本文通過檢索PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)總結(jié)和分析了胃癌血清學(xué)篩查指標(biāo)及各類指標(biāo)組合方案方面的研究進(jìn)展，并對胃癌篩查研究方向和應(yīng)用提出展望。

在世界范圍內(nèi)，胃癌是第五大最常見的惡性腫瘤和第四大癌癥相關(guān)死亡原因。 2020 年的發(fā)病率和死亡率分別達(dá)到 5.6% 和 7.7%[1]。早篩查、早診治是目前胃癌防治的最佳途徑[2]。近年來，胃癌血清學(xué)篩查標(biāo)志物以及血清學(xué)指標(biāo)的組合方案方面取得重要進(jìn)展。本文通過檢索PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(英文檢索詞：gastric cancer, screening, serological indicators, screening strategies, combination；中文檢索詞：胃癌，篩查，血清學(xué)指標(biāo)，篩查策略，組合)，對胃癌篩查指標(biāo)、組合、方案、模型方面的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和分析。

1 胃癌篩查指標(biāo)

胃癌的篩查指標(biāo)可分為體液指標(biāo)、診斷影像指標(biāo)和呼出氣衍生的生物標(biāo)志物。 體液分析指標(biāo)的來源可以是血液、唾液、尿液、糞便、胃液[3]。得到較為廣泛研究和臨床應(yīng)用的是血清學(xué)分析。目前研究中的血清學(xué)指標(biāo)包括括幽門螺桿菌(Hp)IgG抗體、細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(Cag A)、空泡化細(xì)胞毒素A(Vac A)、胃蛋白酶原(PG)相關(guān)指標(biāo)、胃泌素-17、三葉因子(TFF)和體液活檢參數(shù)：循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)、外泌體和外泌體相關(guān)蛋白、游離核酸 (cfNA)，如循環(huán)游離 DNA (cfDNA)、微小 RNA (miRNA) 和長鏈非編碼 RNA (lncRNA)。

1.1 幽門螺桿菌及其毒力因子

幽門螺桿菌是一種選擇性定植于胃上皮的革蘭氏陰性菌[4]，幽門螺桿菌感染被認(rèn)為是胃癌的主要危險因素。感染過程中起重要作用的幽門螺桿菌毒力因子主要來自細(xì)胞毒素相關(guān)基因(Cag A)和真空細(xì)胞毒素(Vac A)基因型[5]，Cag A是第一個被發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌癌蛋白，參與多種促炎和致癌的機(jī)制，其致癌與致炎作用之間的相互強(qiáng)化進(jìn)一步加速遺傳改變[6]。Vac A毒素能夠增強(qiáng)細(xì)菌在胃中定植的能力，與胃腺癌和消化性潰瘍病的發(fā)病相關(guān)[7]。血清抗幽門螺桿菌(Hp)IgG 抗體可用于估計整個胃黏膜幽門螺桿菌的密度。人群中胃癌發(fā)病率較高的東亞、東歐和中南美洲部分地區(qū)，幽門螺桿菌IgG抗體的血清反應(yīng)性較高。在這些地區(qū)，單獨的幽門螺桿菌抗體滴度不足以檢測胃癌風(fēng)險。s1/m1型Vac A與Cag A同時存在與人群胃癌前病變的發(fā)生及腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且幽門螺桿菌的基因型對于識別高?；颊呔哂幸欢▋r值[8]，但Vac A 和 Cag A 在血清學(xué)中的實際意義一直備受爭議。因此，其篩查潛力目前仍未受到足夠關(guān)注。

1.2 提示胃黏膜損傷的標(biāo)志物

人胃黏膜產(chǎn)生四種胃蛋白酶原：胃蛋白酶原Ⅰ(PG A 或 PG Ⅰ)、胃蛋白酶原 Ⅱ(PG C 或 PG Ⅱ)、組織蛋白酶 E 和組織蛋白酶 D。其中PG Ⅰ僅由泌酸腺分泌，PG Ⅱ可由所有胃腺和近端腺體產(chǎn)生。 兩者都可以在胃底黏膜和血液中找到。 通常只有PG Ⅰ存在于尿液中。 一般認(rèn)為，血清PG Ⅰ和PG Ⅱ水平可以反映胃黏膜的功能狀態(tài)，也可以間接反映胃黏膜的形態(tài)變化[9]。胃蛋白酶原作為篩查標(biāo)志物具有較高的陰性預(yù)測值，檢測結(jié)果為陰性的個體可以免于其他更具侵入性的檢查，建議將其作為識別需要內(nèi)鏡檢查的高危人群最現(xiàn)實和可靠的血清學(xué)標(biāo)志物。但應(yīng)用具有一定局限性：1)PG適用于腸型胃癌的檢測，因此血清胃蛋白酶原試驗的表現(xiàn)可能與受試人群中腸型癌的比例有關(guān)；2)使用不同的截止值可能會顯著影響結(jié)果的敏感性和特異性。3)根除幽門螺桿菌和使用質(zhì)子泵抑制劑可以極大地改變血清胃蛋白酶原濃度，當(dāng)用作大規(guī)模篩查的指標(biāo)時容易產(chǎn)生更大的偏差。

胃泌素是一種存在于胃竇和十二指腸的G細(xì)胞中的肽類激素。在人體中，大多數(shù)胃泌素是酰胺化的，而胃泌素17(gastrin-17，G-17)是外周血中最豐富的循環(huán)胃泌素，因此胃泌素17的檢測也可以作為胃癌篩查的重要標(biāo)志物。 然而，單獨測定血清 G-17 不能作為胃癌的單一血清標(biāo)志物[10]。多項研究表明，G-17聯(lián)合PG(Ⅰ/Ⅱ)和組織學(xué)證據(jù)(腸化生)有助于識別胃癌高危人群[11-13]。此外，G-17 聯(lián)合 CEA、CA12-5 和 CA19-9 可以顯著提高 GC 的診斷價值[14]。但由于胃癌患者中 G-17 濃度常顯著升高，因此在區(qū)分早期胃癌和晚期胃癌方面不具優(yōu)勢[10]。

1.3 三葉因子家族(TFF)

三葉因子家族肽(TFF1、TFF2、TFF3)，主要由胃腸道粘液分泌細(xì)胞分泌，有助于維持胃腸道黏膜的完整性和抵御各類損傷[15-16]。TFF 在腫瘤診斷和治療領(lǐng)域具有一定潛力，近年來其診斷和篩查價值也逐漸得到重視，研究認(rèn)為血清TFF3可能比PG檢測對胃癌有更高的預(yù)測價值，且血清PG和TFF3聯(lián)合檢測可以進(jìn)一步提高胃癌篩查的功效[17]。TFF水平隨著年齡的增長而略有增加，這使得它更適用于發(fā)病人群年齡層較高的疾病尤其是胃癌的篩檢[18]。此外，TFF3 在H.p.陰性和陽性受試者中都具有較高診斷效率，診斷價值優(yōu)于 H.p. IgG 抗體[18]。但TFF3在胃切除術(shù)后仍處于高水平，因此對癌癥的長期監(jiān)測效果不佳。且TFF3滴度升高可能不是胃癌特有的，它能夠反映癌癥患者的整體狀況，因此比起作為胃癌篩查指標(biāo)，TFF3更傾向于提示機(jī)體的帶瘤狀態(tài)[15]

1.4 液體活檢

液體活檢 (LB) 是指對患者的體液(如血液)進(jìn)行采樣和實時分析，以識別會釋放到血液或其他體液中的腫瘤細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物[19]。當(dāng)發(fā)生原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤病變時，其指標(biāo)能夠響應(yīng)臨床干預(yù)(例如，手術(shù)切除、化療、放療)發(fā)生上調(diào)或下調(diào)[20]。目前已知能夠被新型液體活檢技術(shù)檢測到的參數(shù)包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞 (CTC)、外泌體和外泌體相關(guān)蛋白以及游離核酸 (cfNA)，目前胃癌領(lǐng)域研究較廣泛的cfNA包括循環(huán)游離 DNA (cfDNA)、微小 RNA (miRNA) 和長鏈非編碼 RNA (lncRNA)等[20-21]。許多研究人員利用液體活檢來檢測反映腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官的最小殘留病灶 (MRD)[20]，也對開發(fā)基于液體活檢的癌癥檢測提出了期望，最近的研究提示液體活檢對早期癌癥具有一定的檢測和篩查能力[22]。下面按分類介紹液體活檢各參數(shù)在胃癌篩查中的進(jìn)展：

1.4.1 循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC) CTC 起源于實體瘤，與原發(fā)腫瘤分離并通過脈管系統(tǒng)進(jìn)入體液，既往研究認(rèn)為其在胃癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移監(jiān)測方面的應(yīng)用更具價值[23]。最近的一項研究表明，與以前主要基于RT-PCR的研究相比，基于FAST技術(shù)的CTC檢測可以作為早期診斷胃癌的生物標(biāo)志物，具有高靈敏度和特異性[23]。

1.4.2 游離核酸(cfNA) cfNA是一種可以在血漿/血清中檢測到的細(xì)胞外核酸，可以反映人體發(fā)生的所有生理和病理過程，其分子變化的檢測與臨床數(shù)據(jù)存在相關(guān)性[24-25]。循環(huán)游離DNA(cfDNA)是存在于血液中的基因組DNA的小片段，可在炎癥、感染或致癌過程中從多種細(xì)胞(壞死和凋亡細(xì)胞、活血細(xì)胞和循環(huán)腫瘤細(xì)胞)中釋放出來[26]。研究表明，cfDNA的改變可能比外周血白細(xì)胞DNA更能敏感地反映患癌個體的整體有機(jī)體狀態(tài)，可作為治療反應(yīng)監(jiān)測和預(yù)后評估的指標(biāo)[27-33]。近年，cfDNA作為篩選指標(biāo)的潛力逐漸受到關(guān)注[28-29, 33-34]。其中，胃癌患者血清DNA樣本中檢測到的高甲基化基因可能對早期胃癌具有更高的預(yù)測價值，如p16基因的啟動子甲基化[35]、RASSF1A 甲基化[36-37]、Runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子 3 (RUNX3) 甲基化[38-39]和 Reprimo 甲基化[40-41]等。但cfDNA 的檢測缺乏對實驗程序的標(biāo)準(zhǔn)共識。在比較血漿和血清樣本時，從健康個體和癌癥患者的血漿中獲得的 DNA 量之間存在一些明顯的重疊。該現(xiàn)象在血清樣本中更顯著，使得區(qū)分健康個體和癌癥患者變得相當(dāng)困難[42]。盡管存在一定局限，cfDNA水平與其他標(biāo)志物的聯(lián)合檢測可能會提高篩檢效率[31]。

1.4.3 微小RNA(miRNA) miRNA大約22個核苷酸(nt)，是研究最廣泛的一類非編碼 RNA (ncRNA)，參與調(diào)控增殖、分化、凋亡和發(fā)育在內(nèi)的許多過程，作為癌基因或腫瘤抑制因子在腫瘤發(fā)生中發(fā)揮關(guān)鍵作用[43]。miRNA可以作為預(yù)后指標(biāo)來指導(dǎo)治療，部分miRNA具有風(fēng)險預(yù)測的潛力：如miR-27a 基因組區(qū)域的多態(tài)性與日本男性胃黏膜萎縮的高風(fēng)險相關(guān)[44]，miRNA-196a-2基因多態(tài)性與中國人群患胃癌的風(fēng)險相關(guān)[45]，此外許多研究證實miRNA是胃癌早期診斷有用的生物標(biāo)志物[46-48]。這些成果證實個體對胃癌遺傳易感性的可測性，將其納入篩查計劃中加以應(yīng)用可能是提高胃癌無創(chuàng)診斷測試的敏感性和特異性的有效方法。

1.4.4 長鏈非編碼RNA(lncRNA) lncRNA是一類長度超過200個核苷酸的功能性RNA，占ncRNA的80%以上[49]?？芍苯佑坞x存在于體液中，也可在癌細(xì)胞分泌的外泌體中富集并穩(wěn)定[50]。近年研究關(guān)注其在胃癌發(fā)生發(fā)展中的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)許多l(xiāng)ncRNA在胃癌中失調(diào)并且與腫瘤發(fā)生[51-54]、轉(zhuǎn)移[55-57]等過程密切相關(guān)。lncRNA的臨床應(yīng)用也隨之發(fā)展，作為癌癥診斷[58-63]、預(yù)后[61, 64]、療效檢測[50, 56, 65]標(biāo)志物越來越受到重視。其中部分分子已被證明具有作為篩選指標(biāo)的潛力[60, 62, 66-68]。然而研究提示單個lncRNA作為生物標(biāo)志物的敏感性不足[65]，多個lncRNA的組合[59, 69-70]或 lncRNA 與其他胃癌標(biāo)志物的組合[71-72]作為診斷方案通常會顯著提高診斷效率。本文“胃癌篩查策略”部分對此給出了更詳細(xì)的說明。

2 胃癌篩查方案

單個標(biāo)記物或單個檢測項目一般僅能反映單個危險因素或單個病理階段，對胃癌應(yīng)用多組數(shù)據(jù)測量才能提高證據(jù)水平[73]。為避免實際操作中的混亂、遺漏、復(fù)雜，可將一些診斷價值較高的指標(biāo)進(jìn)行組合后形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的篩查方案，便于實際篩查工作中的使用。組合方案設(shè)計要求每個指標(biāo)的檢測可量化、測定結(jié)果穩(wěn)定、病理提示作用明確，以高效的實現(xiàn)人群分層且具有篩查準(zhǔn)確性(靈敏、特異)以及遠(yuǎn)期有效性(降低死亡率)和經(jīng)濟(jì)效益。

2.1 以Hp IgG、PG及G-17為基礎(chǔ)的篩查組合或方案

2.1.1 血清PG、Hp抗體聯(lián)合(ABC法 及改良ABC法) 2004年首先由日本Ohata, H.提出利用血清Hp IgG滴度聯(lián)合PG比值將胃癌患者危險程度分為ABCD四個危險層[74]，該分層法后被命名為ABC法。Miki, K.等[75]對ABC法進(jìn)行完善，除Hp IgG滴度外，將單純的PG比值修改為血清PG Ⅰ水平和PG Ⅰ/Ⅱ比值作為指標(biāo)并分層設(shè)計了內(nèi)鏡檢查周期，2007-2009年間投入篩查應(yīng)用，證實ABC方法是對胃癌風(fēng)險分層的有效方法。ABC法的設(shè)計為篩查提供了可重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化的分層標(biāo)準(zhǔn)。Yamaguchi, Y.等[76]對2011-2013年間東京的36 627人同時采用ABC法和X線法進(jìn)行危險分層后制定內(nèi)鏡檢查計劃，發(fā)現(xiàn)在篩查ABC法較之X線法在檢測的便捷度、廣泛應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)性及檢測敏感性方面均有明顯的優(yōu)勢。但ABC法具有其局限性：1)由于ABC法的篩查對象理論上排除具有Hp清除史、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療史的人群[75]，而臨床上難以對此進(jìn)行鑒定和排除，因此本身具有嚴(yán)重萎縮和過去感染的患者很可能被鑒定為A組導(dǎo)致假陰性結(jié)果[77-78]；2)較高比例的受試者被分為B-D組[77]，要求進(jìn)行定期內(nèi)窺鏡檢查，導(dǎo)致二次鏡檢負(fù)荷較重，依從性較差[76]。(3)由于PGⅠ/Ⅱ比率已經(jīng)考慮了胃底、體的萎縮(通過PGI成分)，故PGI并不是獨立于PGⅠ/Ⅱ比率的重要預(yù)測因子[79]。據(jù)此，Kishikawa, H.等[77]提出將ABC法中的Hp滴度重新分組。改進(jìn)后的ABC 法較大程度上拓寬了篩查的目標(biāo)人群的范圍，也因此避免了原策略中在嚴(yán)重萎縮和過去感染的情況下可能會出現(xiàn)的假陰性情況，更加細(xì)致的分層也更加有利于后期的內(nèi)鏡檢查管理，并且提出了分層與組織學(xué)改變的關(guān)系，為ABC法的實施原理和細(xì)節(jié)做出了詳盡的補(bǔ)充，但由于仍然局限于原策略的篩查項目，因此未能避免原策略固有的局限性。

2.1.2 血清PG、G-17聯(lián)合(新ABC法) 參照“中國早期胃癌篩查方案”國際研討會上提出的早期胃癌篩查方案及國家消化病臨床研究中心推薦的新ABC法，根據(jù)PG、G-17檢測結(jié)果將患者分成A、B、C、D 4組：A組G-17(-) PG(-)；B組 G-17(+) PG(-)； C組G-17(-) PG(+)；D組G-17(+) PG(+)。D組為最高危組，A組被認(rèn)為發(fā)病風(fēng)險相對較低。2016年9月—2017年9月，Li, M. Y.等[80]針對中國人群研究對比發(fā)現(xiàn)，新ABC法較舊ABC法具有更高的特異度和診斷符合率，更適于中國人群應(yīng)用。Ni, D. Q.[81]、Wang, X. T.[82]等分別在2016年7月至2017年8月、2017年12月至2019年12月使用新ABC法展開篩查試驗，證實了該篩查方案在中國胃癌篩查及高危人群分層管理中的優(yōu)勢。

2.1.3 血清PG、Hp抗體、G-17聯(lián)合(五項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測模型) 近年多項研究證實了血清PG、Hp抗體、G-17聯(lián)合監(jiān)測在胃癌篩查中具有顯著效果[83-84]。其中比較完善的是Tu等[79]聯(lián)合指標(biāo)PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ值、抗Hp抗體IgG和G-17設(shè)計出一個風(fēng)險預(yù)測的評分模型作為胃癌篩查、危險分層的工具。該工具能夠高效發(fā)現(xiàn)胃癌高危人群。該評分模型的優(yōu)勢在于：1)由于目標(biāo)人群位于中國農(nóng)村地區(qū)，PPI的使用率低，對結(jié)果的干預(yù)可能較小；2)使用連續(xù)變量設(shè)定區(qū)間的方法，比起使用具體的截點對疾病狀態(tài)進(jìn)行界定更加符合血清學(xué)指標(biāo)在體內(nèi)的變化特征；3)發(fā)現(xiàn)循環(huán)中G-17水平與GC發(fā)生風(fēng)險之間的“J形關(guān)系”，據(jù)此猜想低水平G-17可能是由于胃竇萎縮(G細(xì)胞減少)；高G-17可能與胃底/體萎縮(泌酸腺減少)有關(guān)，此猜想有待進(jìn)一步研究證明。但本研究的局限性在于：1)研究人群來自胃癌高發(fā)地區(qū)，推廣到其他地區(qū)人群應(yīng)用時需要謹(jǐn)慎；2)在該評分系統(tǒng)中涉及的PGⅠ、Ⅱ并不是獨立于PGⅠ/Ⅱ比率的預(yù)測因子,但作者同時納入PGⅠ、Ⅱ、Ⅰ/Ⅱ，可能重復(fù)引入了黏膜萎縮的危險因素；3)研究僅納入有上消化道癥狀或GC家族史的人群，對于無癥狀人群的發(fā)現(xiàn)能力仍存疑。此外，

2.1.4 血清PG、Hp抗體、G-17聯(lián)合人群特征因素(《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(草案，2017)》提出的評分系統(tǒng)) 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)[85]篩選出“年齡、性別、Hp抗體滴度、PGR、G-17”5個與胃癌發(fā)生最相關(guān)的因素，依照中國人群數(shù)據(jù)對PGR及G-17的界值進(jìn)行修訂，對五種指標(biāo)進(jìn)行賦分并建立評分系統(tǒng)反映胃癌的發(fā)生風(fēng)險。后續(xù)隊列研究證實該篩查策略相較于原ABC法，篩查效能顯著提升，且更適于中國人群的胃癌篩查，其詳細(xì)明確的評分模式也便于廣泛推行和應(yīng)用。但在評分系統(tǒng)的設(shè)定過程中，屬于癌前疾病人群危險因素的的環(huán)境(飲食、煙酒)、遺傳(家族史)等因素經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后未納入評分系統(tǒng)，對癌前狀態(tài)的識別具有一定的局限性。

2.1.5 血清PG、Hp抗體、G-17聯(lián)合人群特征及生活危險因素(七項指標(biāo)為基礎(chǔ)的風(fēng)險預(yù)測模型) 為了實現(xiàn)無癥狀人群的篩查，Cai等[86]篩選出“年齡、性別、抗Hp抗體(IgG)、PGⅠ/Ⅱ、G-17、進(jìn)食腌制食品、進(jìn)食油炸食品”7個危險因素，并據(jù)此設(shè)計風(fēng)險預(yù)測模型。該研究的優(yōu)勢在于：1)僅納入PGⅠ/Ⅱ的影響，避免了重復(fù)納入黏膜萎縮因素造成的偏誤；2)幾乎所有已知的GC關(guān)鍵風(fēng)險因素都被納入分析，能夠更加系統(tǒng)、全面地對高危人群進(jìn)行篩檢。其局限性在于：1)參與者只被分為GC組和非GC組,因而對炎癥、腸化、上皮內(nèi)瘤變等病變的診斷意義較弱；2)該預(yù)測規(guī)則在非交界性和腸型胃癌中表現(xiàn)良好，但在交界型和彌漫型胃癌中表現(xiàn)不佳；3)模型中未納入中央型肥胖相關(guān)指標(biāo)，而中央型肥胖可能與GC風(fēng)險有關(guān)。4)納入的樣本中部分胃癌病例并發(fā)有其他胃病，可能對標(biāo)志物的真實預(yù)測結(jié)果產(chǎn)生干擾；5)數(shù)據(jù)庫中有任何信息缺失的樣本會被自動排除，可能會導(dǎo)致一些偏差。

表1 以Hp IgG、PG、G-17為基礎(chǔ)的篩查組合或方案(Screening combination or protocol based on Hp IgG, PG, G-17)

2.2 基于LncRNA的組合方案

血清lncRNA作為組合應(yīng)用具有更好的生物標(biāo)志物價值。Dong, L.等(2015)[87]發(fā)現(xiàn)CUDR，LSINCT-5和PTENP1的組合能夠敏感、特異地區(qū)分健康人群與GC患者、消化性潰瘍患者，是比CA 19-9和CEA更準(zhǔn)確的診斷生物標(biāo)志物，能夠用于胃癌篩查及早期診斷。Ke, D.等[88]發(fā)現(xiàn)AK001058、INHBA-AS1，MIR4435-2HG和CEBPA-AS1構(gòu)成的4-lncRNA面板對胃癌早期診斷具有較高的診斷效率(AUC=0.902)。另一項研究介紹了一種5- lncRNA面板(TINCR，CCAT2，AOC4P，BANCR和LINC00857)，診斷性能明顯優(yōu)于CEA(AUC=0.93)，且這5種lncRNA屬腫瘤來源，在胃切除術(shù)后測值顯著下降，推測該面板可能具有一定的預(yù)后監(jiān)測價值。另外，CTC-501O10.1，AC100830.4和RP11-210K20.5聯(lián)合能夠?qū)⒃\斷敏感性提高至99%[69]。研究發(fā)現(xiàn)。對胃癌及相鄰非癌組織的研究發(fā)現(xiàn)GHET1較之其他lncRNA具有顯著的診斷優(yōu)效性，且GHET1，TUG1，UCA1和PANDA的組合增加了診斷能力和意義(AUC=0.8 ；敏感度66.7；特異度 86.7)。Yang, Z.等[59]在人群研究中發(fā)現(xiàn)PANDAR與FOXD2-AS1、SMARCC2的組合診斷值的AUC為0.839，但他們未展開隊列研究對診斷簡直價值進(jìn)行驗證，也沒有持續(xù)隨訪該組合的預(yù)后價值。

lncRNA與miRNA、mRNA或傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合診斷同樣具有重要價值。如lncRNA(H19、MEG3)和miR-675-5p聯(lián)合能夠顯著提高診斷效率(AUC=0.927；靈敏度 88.87%；特異度85%)[70]，四個lncRNA(CEBPA-AS1，INHBA-AS1，AK001058和UCA1)與兩個mRNA(PPBP和RGS18)組成的6-RNA組合能夠高效發(fā)現(xiàn)早期GC患者(AUC= 0.845)，由于該6-RNA組合的表達(dá)水平與EGC患者的年齡，性別和腫瘤大小之間沒有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，能夠有效區(qū)分早癌患者與健康人群[89]。2019年，Zong, W.等[71]發(fā)現(xiàn)lncRNA(CTC-497E21.4)與CEA和CA199聯(lián)合使用，可使AUC值提高到0.9，敏感性可達(dá)96.36%，但該組合特異度較低。Zheng, R.等[72]證明整合lncRNA(FAM49B-AS、GUSBP11、CTDHUT)、CA242和CA724時顯示出最佳診斷性能，AUC為0.952(95%CI0.931～0.974)，靈敏度和特異度分別可達(dá)93.2%和86.6%。

表2 基于LncRNA的組合方案(LncRNA-based combinatorial scheme)

2.3 基于miRNA的組合方案

為了提高microRNA作為標(biāo)記物的敏感性和特異性，許多研究者提出了多種miRNA聯(lián)合診斷的方案。2011年，Liu, R.等[91]提出五種血清miRNA(miR-1，miR-20a，miR-27a，miR-34和miR-423-5p)聯(lián)合診斷的AUC值(0.879)明顯高于CEA和CA19-9，且基于5-miRNA的風(fēng)險評分從早期(Ⅰ和Ⅱ)到晚期(Ⅲ和Ⅳ)GC病例逐漸升高，證明其在診斷中的巨大潛力。但該研究中的GC病例大多數(shù)為腺癌，對不同類型的GC的區(qū)分能力不詳。Song, M. Y.等[92]發(fā)現(xiàn)miR-221、miR-376c和miR-744作為聯(lián)合診斷方案時能夠在GC確診前5年預(yù)測胃癌的發(fā)生，很有希望成為非侵入性早癌篩查的標(biāo)志物。Shiotani, A.等[93]認(rèn)為，miR-106b與miR-21組合診斷時能夠有效區(qū)分高危人群與健康人群，且其診斷效率不劣于血清胃蛋白酶原，尤其適于有幽門螺桿菌根除史的人群。但該研究未進(jìn)行前瞻性研究，不能完全確定miRNA水平與胃癌發(fā)展風(fēng)險之間的關(guān)系。miR-106b與miR-17組合診斷也顯示了其獨特優(yōu)勢，AUC可達(dá)0.913，同時具有較高的診斷敏感性(83.3%)和特異性(87.5%)[94]。2014年，Zhu, C.等[95]通過一項4期研究證實5種miRNA(miR-16，miR-25，miR-92a，miR-451和miR-486-5p)是胃非賁門腺癌(GNCA)的潛在標(biāo)志物，能夠高效篩出早期GNCA患者(AUC=0.989；靈敏度：72.9%；特異度：89.2%)。Abe, S.等(2021)[96]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)4種miRNA(miR-4257，miR-6785-5p，miR-187-5p和miR-5739)聯(lián)合檢測能夠有效區(qū)分早期胃癌患者與健康人群(AUC=0.996；靈敏度：0.983；特異度：0.977)。與lncRNA相同，miRNA與其他RNA或經(jīng)典腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷時也具有顯著優(yōu)勢。如Chen, S.等[97]在研究中發(fā)現(xiàn)miRNA(mir-181a-1)與mRNA(KAT2B)聯(lián)合診斷可使診斷AUC達(dá)0.960，同時具較高的靈敏性和特異性。miR-106b、miR-17與其他生物標(biāo)志物(如CEA)聯(lián)合診斷能夠進(jìn)一步提高敏感性和特異性[94]。

表3 基于miRNA的組合方案(miRNA-based combinatorial approach) (%)

So JBY等[98]基于miRNA的研究開展了一項三期多中心臨床試驗，新發(fā)現(xiàn)68種在胃癌中差異表達(dá)的miRNA，并據(jù)此設(shè)計開發(fā)了一個包含12種miRNA的血清面板，通過前瞻性隊列證實該12-miRNA面板能夠高效區(qū)分GC患者與健康人群，且其檢測效率顯著優(yōu)于HP抗體、PG、CEA、CA19-9等指標(biāo)。研究者發(fā)現(xiàn)該面板聯(lián)合年齡、HP血清學(xué)和PG比值時能夠進(jìn)一步提高AUC至0.884，有希望根據(jù)該結(jié)論開發(fā)設(shè)計全新的篩查方案。作者認(rèn)為，該面板在大規(guī)模篩查中的應(yīng)用能夠提高人群依從性，長期應(yīng)用中能夠提高健康效益因此具有成本效益。且該面板檢測準(zhǔn)確性高，結(jié)合年齡和Hp血清學(xué)等能夠進(jìn)一步提升檢測效率，因此有希望降低發(fā)現(xiàn)GC患者所需的內(nèi)鏡檢查成本，但該研究的目標(biāo)人群為具有胃腸道癥狀的就診患者，且樣本局限于亞洲人群，應(yīng)用于一般人群時需要謹(jǐn)慎。

3 總結(jié)和展望

早期胃癌的篩查是在高危地區(qū)發(fā)現(xiàn)高危人群的重要措施，是抗癌防癌工作重點。目前針對胃癌篩查的研究側(cè)重于血清學(xué)檢驗，也有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)其他體液檢測的巨大潛能，已有綜述將不同體液檢驗的篩查指標(biāo)進(jìn)行整理[3]。本綜述側(cè)重于總覽篩查的血清學(xué)指標(biāo)，探究血清學(xué)組合方案的研究現(xiàn)狀。目前，系統(tǒng)化、流程化的胃癌風(fēng)險預(yù)測方案是胃癌篩查目前的主要趨勢和具有效益的發(fā)展方向。從前，研究者們常常推薦使用復(fù)雜的調(diào)查問卷進(jìn)行初步篩選后進(jìn)一步明確胃鏡檢查的必要性和頻率，問卷調(diào)查面臨著各種類型的偏誤，同時內(nèi)鏡檢查的依從性和實際應(yīng)用往往十分困難。因此，結(jié)合人群特征、危險因素與血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行評分和人群分層后制定更加科學(xué)的內(nèi)鏡檢查頻率更有利于提高依從性，能夠充分的減小內(nèi)鏡檢查本身的潛在危害所帶來的影響，便于實際執(zhí)行也顯然更具經(jīng)濟(jì)效益和健康效益。但危險因素的調(diào)查收到主觀因素的強(qiáng)烈影響，這可能在實際篩查工作中造成偏倚，因此納入風(fēng)險評價的危險因素時應(yīng)更加謹(jǐn)慎。期望未來篩查策略具有更強(qiáng)的區(qū)分力度，且能夠設(shè)計出更科學(xué)的后期內(nèi)鏡檢查方案。除此之外，對于現(xiàn)有的一些篩查方案，仍需要設(shè)計前瞻性試驗評估其效果、適用范圍、真實性、穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期效益等。

未來的風(fēng)險預(yù)測方案可能會納入更多元化的指標(biāo)，比如其他體液(唾液、胃液、尿液、糞便等)中的檢驗項目、呼出氣檢測指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)等，旨在進(jìn)一步提高風(fēng)險分層的準(zhǔn)確性和達(dá)到“一站式”檢測的目標(biāo)。但需要關(guān)注篩查方案的人群特征，對于不同人群的應(yīng)用需要更加謹(jǐn)慎。其次，對各項指標(biāo)的機(jī)制研究、不同指標(biāo)與胃癌的病因?qū)W關(guān)聯(lián)仍需進(jìn)一步的研究和思考。

作者貢獻(xiàn)：

作者姓名性別學(xué)歷職稱在本研究中的貢獻(xiàn)趙一帆女本科提出概念,課題設(shè)計,資料收集,原稿寫作,審查和編輯寫作鄭亞男碩士研究實習(xí)員提出概念,項目管理,課題設(shè)計,審核內(nèi)容,資料收集,審查和編輯寫作段睿瀟女本科資料收集,審查和編輯寫作劉敏女博士副主任醫(yī)師審核內(nèi)容,審查和編輯寫作李強(qiáng)男博士副主任醫(yī)師監(jiān)督、審查和編輯寫作任茜女博士碩士生導(dǎo)師、副主任醫(yī)師監(jiān)督、審查和編輯寫作陳兆鋒男博士碩士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)課題設(shè)計,審查和編輯寫作王玉平男博士碩士生導(dǎo)師項目管理,監(jiān)督、指導(dǎo)課題設(shè)計,審查和編輯寫作周永寧男博士博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師項目管理,監(jiān)督、指導(dǎo)課題設(shè)計,審核內(nèi)容,論文撰寫與修改